阿兹海默氏病.doc

台灣老年醫學雜誌民國95年第1卷第3期林怡君185阿茲海默氏病林怡君摘要出處：N Engl J Med 2004;351:56-67.阿茲海默氏病是一種漸進且致命的神經退化疾病，它的表現是認知及記憶的惡化，漸漸地有日常生活的缺損和多變的神經精神症狀及不適當行為。盛行率的研究提出：在美國每450萬人中就有2,000人得到了阿茲海默氏病；將近每增加五歲，得阿茲海默氏病的機會就高兩倍。也就是說，大於60歲是1個百分比，而超過85歲就增加到30個百分比的的機會得到阿茲海默氏病。若沒有積極治療，將可預測在美國有症狀的阿茲海默氏病病患到了2050年，會增加到1,320萬。為了照顧這些阿茲海默氏病病患所付出的代價是相當驚人的，1996年在美國的年消費總額就高達8,390萬美元。這些統計強調了尋求對阿茲海默氏病病患更有效治療的迫切性。耕莘醫院家庭醫學科通訊作者：林怡君通訊處：台北縣新店市中正路362號治療阿茲海默氏病包括五個主要部分一、神經保護的策略：類澱粉蛋白似乎透過各種不同次發性機轉，來產生神經毒性，包括氧化傷害、細胞膜脂肪氧化、發炎等等.所以神經保護策略就以這些機轉為目標，以期降低細胞傷害。(一)抗類澱粉療法：目前沒有抗體的療法；曾有用片段類澱粉來發展人類疫苗的實驗，但因為有腦炎的發生而中斷。但降低類澱粉的堆積，仍不失為治療阿茲海默氏病的另一種途徑。(二)抗氧化劑：一項為期2年針對341位中度及重度阿茲海默氏病患者的臨床試驗，以兩種抗氧化物，-tocopherol（維他命E）及selegiline，單獨或合併服用，發現兩者均可延緩患者的功能減退，延遲患者住到照護機構的時間以及活得較久。但是兩者對知能改善並無助益。(三)抗發炎藥物：顯微鏡下，阿茲海默氏病患者大腦中顯示有活性的發炎細胞，但有關NSAID用在治療阿茲海默氏病並沒有明顯的效果，即使當第一線預防也沒有顯示可能的價值。(四)賀爾蒙補充療法：根據流行病學的觀察，服用雌激素的停經女性可能降低罹患阿茲海默氏病的機會。但是WHI(Womens Health Initiative)的研究卻指出：併用雌激素與黃體素的女性反而有較高機會得到失智症。因此不建議賀爾蒙補充療法當作阿茲海默氏病的治療或預防。二、乙醯膽鹼酶抑制劑：這是目前改善阿茲海默氏病患者知能藥物的主流。此類藥物目前美國食品藥物管理局（FDA）及台灣衛生署所通過的有Donepezil (Aricept，愛憶欣)及Exelon(憶思能)與Riminyl三種。其他類似藥物也正在作臨床試驗中，詳如表一所示。表一：用來降低失智症患者徵兆製劑的臨床藥物學藥理特性Donepezil RivastigmineGalantamineMemantine達到最高血清濃度的時間(小時)350.520.5137食物影響吸收否是是否血中半衰期(小時)70-8025-760-80蛋白質結合率(%)96400-2045藥物代謝CYP2D6, CYP3A4NonhepaticCYP2D6, CYP3A4Nonhepati起始劑量最大劑量5 mg/一天一次10 mg/一天一次1.5mg /一天兩次6 mg/一天兩次4 mg /一天兩次12 mg/一天兩次5 mg/一天一次10 mg/一天兩次作用機轉CholinesteraseinhibitorCholinesteraseinhibitorCholinesteraseinhibitorNMDA-receptorantagonist(一)非藥物治療和用藥物減低行為的異常：阿茲海默氏病患者常有憂鬱、焦慮、激動、幻覺、妄想、睡覺週期障礙等問題，可由非藥物治療及藥物治療兩方面著手。而非藥物治療應優先於藥物治療。1.非藥物治療：在護理之家和長照機構最常採用的有音樂治療、家庭錄影帶、散步、照光運動、感覺刺激、放鬆術。對社區阿茲海默氏病患者，較少考慮非藥物治療，但非藥物治療對這類病人的照顧者仍有幫助。2.藥物治療：依症狀可給予抗鬱劑（antidepressants）、抗焦慮-助眠劑（anxiolytic-hypnotics）或抗精神病藥物（neuroleptics）。針對衝動、暴力行為，有學者建議使用抗癲癇藥物或-blocker。一般優先選擇副作用少的藥物，從低劑量給予。需注意某些藥物的副作用（如抗膽鹼作用、嗜睡作用）可能會加重認知障礙，症狀改善時可依情況減藥或停藥(表二)。表二：用來治療阿茲海默氏病患者神經精神症狀及干擾行為的抗精神病藥物藥物種類起使劑量最終劑量(範圍)治療的症狀非典型抗精神病藥RisperidoneOlanzapineQuetiapineZiprasidoneAripiprazole0.5 mg daily2.5 mg daily25 mg daily20 mg daily10 mg daily1.0 mg (0.751.5 mg daily)5.0 mg (510 mg daily)200 mg (50150 mg twice day)40 mg (2080 mg twice a day)10 mg (1030 mg daily)精神病表現和激動抗精神病藥Haloperidol0.25 mg daily 2 mg (13 mg daily)精神病表現和激動情緒穩定劑Divalproex sodiumCarbamazepine125 mg twice a day200 mg twice a day500 mg (250500 mg twice a day)400 mg (200500 mg twice a day)激動不安選擇性血清素回收抑制劑CitalopramEscitalopramParoxetineSertralineFluoxetine10 mg daily5 mg daily10 mg daily25 mg daily5 mg daily20 mg (2040 mg daily)10 mg (1020 mg daily)20 mg (1040 mg daily)75 mg (75100 mg daily)10 mg (1040 mg daily)憂鬱、焦慮、精神病表現和激動三環抗憂鬱劑 NortriptylineDesipramine10 mg daily10 mg daily50 mg (25100 mg daily)100 mg (50200 mg daily)憂鬱血清素及正腎上腺素回收抑制劑Venlafaxine25 mg twice a day 200 mg (100150 mg twice a day)憂鬱、焦慮正腎上腺素及特殊血清素抗憂鬱劑Mirtazapine7.5 mg daily15 mg (1530 mg daily)(二)維持健康的日常活動：在阿茲海默氏病的進展中，有各種不同的情況，例如肺炎、菌血症、營養問題、壓瘡等等發生就會讓患者致命。所以在阿茲海默氏病早期，就該提倡健康維持活動，如運動、控制高血壓、注射流感疫苗、配戴眼鏡、助聽器等等。在疾病後期，則要重視營養、水分、皮膚照顧的需求。尊重病人預立委任代理人，表達意志的決定。(三)在醫師和家人或照顧者之間成立聯盟：照顧者的角色對阿茲海默氏病患者而言十分重要，有研究顯示照顧阿茲海默氏病的人，健康也不理想。這些照顧者有較多身體