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文档简介

舒城县人民医院耳鼻咽喉科新生儿听力障碍筛查知情同意书尊敬的家长：新生儿听力障碍筛查是依据中华人民共和国母婴保健法第二十四条和卫生部新生儿疾病筛查技术规范规定开展的。新生儿听力障碍是常见的出生缺陷，新生儿中双侧听力障碍的发生率约0.1%0.3%，具有高危因素的新生儿中,听力障碍发生率高达22.6%。这些患儿若没有能被及时发现，往往到了4、5岁还不会说话时，才被发现有听力问题，但已过了学语言的最佳时间了，从而导致他们的言语和语言功能障碍，社会适应能力低下，行为问题和学习困难。 因此，早期发现有听力障碍的儿童，并能给予及时诊断、治疗和康复，促使他们的听力、言语和语言功能健康发展，减少对语言发育和其他神经精神发育的影响，做到聋而不哑。新生儿听力障碍筛查采用耳声发射测试和/或自动听性脑干诱发电位测试方法，在新生儿出生后37天进行初筛，无任何创伤和疼痛。您是否同意为您的孩子做新生儿听力障碍筛查，请签署意见。同意 不同意签名： 签名： 日期： 年 月 日 日期： 年 月 日4舒城县人民医院耳鼻咽喉科新生儿（儿童）听力筛查（复查）报告单 家长姓名： 新生儿姓名： 性别： 出生： 年 月 日 时初查日期： 年 月 日 时复查日期： 年 月 日 时检查方法：1.耳声发射（TEOAE、DPOAE）2.快速脑干诱发电位（AABR）检查结果：右耳（1）通过（2）未通过 左耳（1）通过（2）未通过意见：通过未通过，请于婴儿出生后42天到本院（所）或当地妇幼保健机构复查。复查未通过，请于婴儿出生后个月到 诊断机构检查。 检查者签名： 报告时间： 年 月 日 联系电话：注：1.“通过”说明您的孩子目前外周听觉器官功能正常，但在儿童发育过程中，听力会受多种因素影响，如疾病、噪音等，请您继续关注孩子的听力与语言发育，发现异常及时就诊。2.“未通过”表示在您孩子外耳道未记录到耳声发射反应，可能是孩子的听力有问题，也可
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