双胎输血综合征的超声诊断价值.doc

双胎输血综合征的超声诊断价值中国医学影像技术2000年第16卷第2期谢玉娴关键词：双胎输血综合征、（twin-twin transfusion syndrome;TTS）超声诊断双台输血综合征（twin-twin transfusion syndrome;TTS）又称双胎间输血综合征。是指单卵单绒毛膜性双胎在宫腔内一个胎儿的血液通过胎盘吻合血管输送给另一个胎儿。由于双胎间存在明显的血流动力学差别，从而引起一系列病理，生理变化及临床症状。本文回顾性总结26例经产后证实为TTS的病例，对超声检查结果进行分析。并结合文献对相关问题做探讨。旨在提高对该病的认识及诊断的准确性。1资料来源 本文26例是从1991年1月至1999年6月间在我院分娩，剖宫产，中期引产的单卵双胎368例中挑选出来的。临床诊断至少符合以下标准两项以上：两胎儿出生体重相差20%；两婴儿血红蛋白相差50毫克；单卵单绒毛膜双胎共用一个胎盘；胎盘病理检查有吻合枝存在。超声检查包括测量双顶径（BPD），头围（HC），腹围（AC），股骨长径（FL），胎盘及羊水情况。部分病例还记录双胎儿脐动脉血流情况。使用仪器为ACUSON-128电脑超声仪，ACUSON-128XP/10彩色多普勒超声诊断仪，日产ALOKA-620超声仪及西门子SSD-250超声诊断仪。2结果26例做了61人次的超声检查。结果如下：（1）26例超声检查均可见一个胎盘。（2）26例中有7例双胎之一为水肿儿，其中5例伴胸腹水。双胎之一为死胎的有3例。双死胎2例。双胎之一为贴附儿2例。（3）36人次有脐动脉血流S/D比值记录。两胎儿脐动脉血流S/D差异1有10人次；S/D差异1有16人次；S/D差异0.5有8人次；无舒张期血流（D=0）有2例。（4）41人次有超声估计体重记录，其中两胎儿体重相差25%有21例人次；相差20%25%的有2人次；相差10%15%有10人次；相差10%有8人次。（5）双胎儿双顶径相差为：61例中，5mm 29例；615mm 21例；16mm至20mm11例。（6）双胎儿头围相差为：48例中，10mm 12例；1119mm 20例;2029mm6例；3050mm 5例；50mm 5例。（7）双胎儿腹围相差为：48例中，10mm 13例；1119mm 7例；2029mm8例；3050mm 6例；50mm 14例。（8）双胎儿股骨长相差为：58例中，5mm 35例；69mm 15例；1014mm5例；1520mm 3例。3讨论3.1早在1900年，Schatz观察到单卵单绒毛膜性双胎胎盘间有血循环存在，并称为第三循环（意思是除了双胎各自的循环外）。1941年，Herlitz首次报道“第三循环”可以引起TTS1。胎盘间血液循环相通。包括动-动脉，静-静脉，动-静脉吻合。也可以是多种形式同时并存。有人统计85%100%的单绒毛膜性胎盘均有吻合血管存在，但发生TTS的只有5%30%。胎盘吻合血管是TTS发生的病理基础。TTS是发生单绒毛膜性双胎的一种严重的并发征。双胎间血循环由于分流发生的时间，范围，及方式不同，也决定了临床表现的严重程度不同。TTS如发生在孕早期，可因双胎间血液分流不平衡而出现双胎消失征（vanishing twin syndrome）。如发生在孕中、晚期，随着双胎间逐渐输血，供血儿可出现贫血，由于循环血量不足，胎儿生长发育迟缓。严重者还可发生死亡。而受血儿则因循环血量负荷过重，血液浓缩，胎儿出现高输出量性心衰。可出现周身水肿及胸腹水，最终导致胎死宫内。本文26例中有7例双胎之一胎儿发生轻重不一的头皮、躯干水肿，5例伴胸腹水。其中1例孕22周超声检查时胎儿皮下水肿厚度达到27 mm,胸腹腔内积水达33 mm。与另一胎儿BPD相差20 mm。HC/AC相差51%以上。1周后复查时，水肿的胎儿已胎死宫内。本文7例水肿儿，最终均为死胎或死产。故认为双胎之一如出现水肿则被视为是TTS严重表现和不良预兆。3.2TTS的另一种严重表现为双死胎或其中一胎儿被羊膜囊包裹。固定悬挂在宫腔一侧，称为贴附儿（stuck twin）2。贴附儿常是供血儿。其胎儿小，体重低，由于贫血，脱水，使得入量不足。排出量也不足而使羊水过少。本文2例贴附儿。例1，孕26周，检查时BPD6.0 cm，HC21.7 cm，AC16.3 cm，HC/AC1.23，FL3.7 cm。超声估计体重47964 g。而宫内另一胎儿BPD6.7 cm,HC24.2 cm，AC22.5 cm。HC/AC1.07。FL5.5 cm。估计体重1101104 g。两胎儿体重相差67%。例2，孕28周，第一次的超声检查没有记录有关贴附儿的情况。超声估计两胎儿体重相差35%。孕35周再次超声检查发现胎儿被挤压于宫底左侧。胎儿周围几乎探不到有羊水。该胎儿BPD7.3 cm，HC/AC1.1，FL5.7 cm。而另一个胎儿羊膜腔内羊水指数达36。本文两例贴附儿均因羊水少，内脏结构显示欠清晰。并且在超声检查过程中，均未见胎儿活动。1例于孕28周双胎均胎死宫内，最后引产。另1例35周早产一对女婴。小女（贴附儿）出生体重800 g，羊水200 ml。血色素11 g。大女出生体重2650 g，外观水肿。羊水3000 ml。生后血色素78.9 g。3.3双胎之一如有水肿，或合并胸，腹水或为死胎，常会引起医生的注意，并考虑有TTS的可能。但如果双胎均存活，仅为某些数值有差异，则很少意识到有TTS的存在。原因主要是以往超声检查双胎时，两胎儿生长差异多大才有临床意义没有统一的标准。尽管有些教科书上曾把两胎儿出生体重差异做为急、慢性TTS的鉴别条件之一。但国内未见超声测量的有关资料。1989年Pattern及Bebbington分别叙述了由于TTS的病理，生理变化所致的胎儿生长差异和羊水量的差异可以做为超声诊断TTS的两个基本特征2，3。Brown4提出，双胎间BPD差异5 mm，AC差异20 mm或胎儿体重相差25%。可以提示双胎生长差异明显。本文统计的结果，两胎儿BPD相差5 mm占54%，AC相差20 mm占57%。FL相差5 mm占40%，两胎儿体重相差25%占50%。本文得出的统计结果与国外结果略有不同，分析原因可能：本文得出的数据结果相对集中在几个病例。比如同一个病例首次检查和在以后的复查时各项数据比值没有大的变化。如1例孕22周的双胎，超声估计两胎儿体重相差在49%。以后该孕妇每次的复查，经超声测量两胎儿各项数值都有增长，但两胎儿生长差异仍保持在48%50%之间。而另1例孕33周双胎，首次检查时两胎儿各项数值相差很大，但以后其中一胎儿出现水肿。使得两胎儿腹围差异缩小。如类似情况发生在同一病例的例数多，势必出现上述结果。双胎之一如遇先露受挤压，羊水少，胎头变形等情况可能造成测量不准确。加之本资料来自不同医生测量结果。在一定程度上影响测量方面的误差。3.4两羊膜腔内羊水量的差异可以作为另一项判断TTS的参数。通常较大的胎儿羊水过多而较小的胎儿羊水较少。主要是由于较大的胎儿常是受血儿，受血使得本身血量增多，心脏增大，血压增高，体重较重。又由于肺动脉壁肌层肥厚，使得胶体渗透压增高。从而从母体体液中吸收的也相对较多。造成多尿。羊水过多。这种体液超负荷和持续利尿可造成恶性循环。由于应用超声仪可以很容易地分辨出羊膜隔，厚度及走行，故在做双胎超声检查时，通过辨别两个羊膜腔，并分别测量各自的羊水量。对确定TTS非常重要。3.5由于TTS主要以双胎儿胎盘间血管吻合造成两胎儿间血液分配不平衡导致发育不平衡，目前又有报道应用彩色超声多普勒技术观察双胎儿脐动脉血流S/D比值来评估及预测TTS的情况。Pretorious4等在文章中指出，有TTS时，其双胎脐动脉血流速度S/D比值差异0.4，他认为一个胎儿死亡前后，可能会使另一个胎儿的外周阻力发生改变。从本文提供的一组数据显示：有水肿或胸腹水的胎儿，脐动脉S/D明显高于没有水肿的胎儿。比值差异多1。贴附儿的脐动脉血流S/D也比宫内另一胎儿脐动脉血流S/D偏高，比值差异在0.40.9。其他各例双胎间脐动脉血流S/D比值差异因检查者不同，其每次检查结果也不同，即使同一个病例，每一次检查的结果也不同。分析原因可能与：测量脐动脉血流时取样点选在距胎儿端与胎盘端测量的结果不同有关；是否与胎儿当时在宫内的情况有关有待研究。从国外文献报道的TTS脐动脉波型及本组所显示出的不同的检查结果，说明TTS是一种双胎间血流动态变化非常复杂的病理状态，而超声多普勒检查在TTS诊查中的意义还有待于开发研究。3.6总结本文26例TTS的超声检查结果，结合国外文献，超声诊断TTS有以下几点：双胎共用一个胎盘。两胎儿性别相同。可见两个羊膜囊腔。并且大小有差异。胎儿生长有明显的差异。双胎之一如为水肿，合并胸腹水。表明出现心衰。或其中1胎为贴附儿。彩色超声多普勒血流图有助于该病的诊断。为了提高TTS的超声诊断率。作者认为首先要对此病有很清楚的认识，除了上述几点外，还可以通过羊膜隔厚度，性别差异，有无羊膜早破等其他相关征象，做鉴别诊断。全面综合分析所观察到的现象，及测量结果。作者简介：谢玉娴（1953），女，北京市人，副主任医师。谢玉娴（北京妇产医院超声科，北京100006）参考文献1唐敏一编著.胎盘病理学.人民卫生出版社，1987.2Pattern RM,et al.Disparity of amniotic fluid volume and fetal size:problem of the stuck twin-us studies.Radiology,1989,172（1）:153-157.3Bebbington MW,et al.Fetal transfusion syndrome:antenatal factors predicting outcome.Am J Obstet Gyne