医学ppt-妊娠期糖尿病讲课.ppt

妊娠合并糖尿病的规范化诊断与治疗 糖尿病的White分级 妊娠期糖尿病GDMA级妊娠期糖尿病A1级饮食控制即可有效控制血糖的GDMA2级需胰岛素或口服药控制血糖的GDM TheJohnsHopkinsManualofObstetricsandGynecology 糖尿病的White分级 孕前糖尿病B级20岁后发病或病程小于10年C级10 19岁发病或病程10 19年D级10岁前发病或病程大于20年F级糖尿病合并肾脏病变R级糖尿病合并增殖期眼底病变H级糖尿病合并心脏疾病者T级糖尿病需要肾移植者 TheJohnsHopkinsManualofObstetricsandGynecology 诊断相关问题 妊娠期糖尿病的诊断 IADPSG 首次产前检查的孕妇 早孕期行空腹血糖 糖化血红蛋白或随意血糖检查 已确诊为糖尿病者除外 如FPG 7 0mmol L 或HbAlc 6 5 或随机血糖 11 1mmol L且有糖尿病症状 则诊断显性糖尿病合并妊娠 若空腹血糖 5 1mmol L 但是 7 0mmol L 诊断为GDM 若空腹血糖 5 1mmol L 24 28周做75g葡萄糖耐量试验 IADPSG建议 24 28周孕妇 75g葡萄糖耐量试验 已确诊为糖尿病者除外 如FPG 7 0mmol L 则诊断显性糖尿病合并妊娠 GDM 1项以上超过阈值 正常糖耐量组 所有指标均低于阈值 IADPSG建议 75g葡萄糖耐量试验 空腹8 14小时 75g葡萄糖 300ml水 5min喝完 服糖水后1h 2h肘静脉采血 标准 5 1mmol l 10 0mmol l 8 5mmol l 与旧诊断标准区别 取消了50g糖筛查步骤取消了妊娠期糖耐量受损诊断名称24 28周直接75g筛查只要1项超过阈值就诊断GDM 不同类型糖代谢异常对母 儿影响如何评价 妊娠合并糖尿病对孕妇影响 1981年 2003年糖代谢异常组先兆子痫 12 6 同期先兆子痫发生率 8 09 DM 34 9 GDM 11 9 GIGT 6 9 P 0 01 杨慧霞等中华妇产科杂志2005 9期 妊娠合并糖尿病对孕妇影响 感染 阴道炎 VVC 泌尿系感染 宫内感染等酮症 严重者酮症酸中毒 DKA 早产羊水过多胎儿发育受限 FGR 主要见于孕前DM 尤其DN 少数饮食限制过度 DKA是可危及孕妇 胎儿的产科严重合并症 DKA发病主要原因为糖尿病患者胰岛素绝对或相对不足 糖代谢紊乱加重 出现脂肪分解加速 经过肝脏氧化形成酮体 在血中积聚而发生代谢性酸中毒 孕期1型糖尿病比2糖尿病及GDM者更易发生DKA GDM与产后2型糖尿病 50 以上GDM2型DM2002年美国学者Catherine等28篇文献 1965 2001年 进行Meta分析GDM患者将来2型糖尿病的累积发病率为2 6 70 Diabetescare 2002 近十年发表GDM随访的文章进行分析 GDM远期发生糖尿病总的相对危险度增加6 0 95 CI4 1 8 8 致畸 流产 胎儿高胰岛素血症 产妇 子代代谢异常 不同时期血糖升高对胎儿影响 孕前 早孕 中 晚孕 远期 胎儿畸形 胎儿畸形与早孕期血糖升高有关孕前 早期控制正常 胎儿畸形明显减少 DM孕妇胎儿畸形高达4 12 9 GDM孕妇伴空腹血糖增高者 为4 8 空腹血糖正常 仅为1 2 胎儿高胰岛素血症 抑制肺II型细胞发育 表面活性物质释放减少NRDS增加 尤其未足月分娩 孕期血糖控制好 孕38周后终止妊娠者1990年美国Kjos 新生儿RDS极少不明原因的胎死宫内 极少发生 新生儿RDS 胎儿发育受限 DM并肾病 视网膜病变孕妇易导致胎儿宫内发育受限 FGR 糖尿病肾病孕妇 FGR发生率达21 围产儿死亡18例 PNM 11 9 其中胎死宫内8例 新生儿死亡10例 胎死宫内者6例血糖未控制 1例血糖控制不满意 GIGT组7 8 5 645 GDM组11 4 9 787 DM组49 3 4 81 近十年糖代谢异常孕妇围产儿死亡率 糖尿病孕妇子代远期并发症 糖尿病母亲子代肥胖症机会增加巨大儿1岁时 体重正常 14 17岁出现肥胖 加强糖尿病孕妇管理改善母儿结局 糖尿病合并妊娠 孕前监测 控制血糖GDM 早诊断 早治疗维持孕期血糖正常 加强孕期监测 孕前糖尿病妊娠前咨询糖尿病患者准备怀孕前应进行全面检查 进行糖尿病的分级 近年研究 糖尿病合并微血管病变者其围产儿预后主要与孕期血糖水平相关 孕期血糖控制正常者孕妇 围产儿预后均较好 在极好的监测条件下 可以妊娠 糖尿病F级患者是否能妊娠应根据肾功能判定 R级 增殖期视网膜病变者 孕前或孕早期已接受激光治疗者可以妊娠 妊娠早期不宜使用口服降糖药 应在怀孕前停药 改用胰岛素控制血糖妊娠前将血糖调整到接近正常水平 服用二甲双胍怀孕者 确定妊娠后停药 孕前开始服用小剂量叶酸400 800ug d 饮食调理 MNT MNT Medicalnutritiontherapy计算总热量营养均衡多种维生素 矿物质以及高纤维素注意高脂血症防止酮症出现 孕妇每日热量摄入不宜过度限制 理想的饮食 供应母儿足够营养 不引起饥饿性酮体 限制碳水化合物摄入 控制餐后高血糖发生中晚孕期 每日增多300千卡 一般2000 2200千卡 日 实行少量多餐 每日分5 6餐 适当限制早餐CHO的摄入 饮食控制3 5天后测定24小时血糖 包括0点 三餐前半小时及三餐后2小时 和相应尿酮体 及时加用胰岛素饮食控制空腹 餐前血糖 5 6 5 8mmol L 零点或餐后2hr血糖 6 7mmol L严格饮食控制后出现酮体阳性 应适当增加饮食 加用胰岛素 运动疗法 选择合适病人 运动时间30分钟 运动后不引起宫缩等CochraneDatabase评价 口服降糖药的评价 2000年 美国O Lange2代磺脲类降糖药 优降糖胎盘通透性极低 NEnglJMed 2000 2001年 ADAguideline 国外学者目前对一些新型口服降糖药孕期应用提出评价 OB GYNSurvey 2004 二甲双呱 早孕期可以应用 FDA B类 孕期安全性 尤其远期 中华围产杂志 2005 妊娠期口服降糖药临床应用 胰岛素增敏剂 二甲双胍FDAB类药物孕前和妊娠早期应用二代磺脲类降糖药 Glubride 格列苯脲 几乎不透过胎盘孕13周以后应用 孕期血糖控制标准 时间血糖 mmol L 血糖 mg dl 空腹3 3 5 0 5 660 100三餐前3 3 5 860 105餐后2hr4 4 6 780 120夜间4 4 6 780 120 2004年ADA提出新的建议 Insulin怎样应用 剂型 病人的血糖特点 Insulin笔or泵不同妊娠阶段 Insulin应用酮症时胰岛素的应用 胰岛素的应用 妊娠糖尿病的处理 根据美国妇产科学会标准 2001 如果标准饮食后仍不能使空腹血糖低于105mg dl 5 8mmol l 或餐后2小时血糖低于120mg dl 6 7mmol l 建议使用胰岛素 WilliamsManualofObstetricsPregnancyComplications 胰岛素的应用 一般胰岛素用量 6 18周0 7U kg18 26周0 8U kg26 40周1 1U kg起始剂量不超过60U每天总剂量可分2 3次 TheJohnsHopkinsManualofObstetricsandGynecology 胰岛素的应用 早晨剂量 早餐前 2 3剂量为中性鱼精蛋白 NPH 作用峰在用药后5 12小时 1 3剂量为短效胰岛素 作用峰用药后2 5小时 5 15分钟起效 晚上剂量 晚餐前 剂量为NPH 1 2剂量为短效胰岛素为有效控制清晨FPG 晚餐前得NPH可能需要改为睡前使用有时患者只需要一次睡前NPH就能控制血糖 TheJohnsHopkinsManualofObstetricsandGynecology 每周至少查一次血糖轮廓 及时调整胰岛素用量 妊娠期胰岛素调整请内科医师协助 酮症 严重者酮症酸中毒 DKA DKA治疗 进行及时有效的治疗 去除DKA的诱因 针对性纠正低血容量 高血糖和电解质紊乱 纠酸不要太积极 妊娠晚期发生DKA同时进行胎儿监护 了解胎儿宫内状况 糖尿病合并酮症时处理 补液 常用生理盐水及5 葡萄糖纠正低血容量 小剂量胰岛素持续静点 血糖 13 9mmol L 应将RI加入生理盐水 4 6U hr 每小时测血糖 血糖 13 9mmol L 开始用5 GS NS 胰岛素 酮体转阴后 可改为皮下注射胰岛素调整血糖 根据孕妇的情况 在治疗开始的两小时应快速补充生理盐水1000ml 然后减慢补液速度 一般250ml h 血糖下降达11 2mmol L以下 再减慢输液速度 补液期间可进食者 应鼓励自己饮水 适当减少输液量 产时胰岛素应用产时高血糖胎儿宫内耗氧增加Taylor等 2002年 的研究表明 产程中孕妇血糖水平与新生儿低血糖发生密切相关我院 2003 研究 糖尿病孕妇产程中血糖波动大产程中血糖 5 6mmol L 3 9 6 1mmol L 停用所有皮下注射Insulin 根据产程中血糖值 1 2h 调整静脉胰岛素 采用输液泵更能准确调整胰岛素用量 产褥期 体内拮抗胰岛素的激素分泌量急骤减少 DM者对胰岛素敏感增加 胰岛素量一般应减少至孕期用量的1 3 1 2 产后1 2周胰岛素用量恢复至孕前水平 根据产后空腹血糖 餐后血糖调整胰岛素用量 若患者不能进食 静脉补液时按血糖水平决定液体中胰岛素加入比例 妊娠期不用胰岛素者 产褥期不必用胰岛素 提倡母乳喂养 减少INS用量 孕期监护 除一般的产前检查内容外 需进行下列监测 血糖的测定 血糖动态监测 肾功能监护 DM或合并PE 眼底检查 DM D或R 监测血压 孕期血糖动态监测 DM GDMA2 每周至少测定夜间 三餐前和三餐后2hr末梢BGGDMA1或GIGT 每周测定空腹及三餐后2hr末梢BG孕期肾糖阈下降不能借助尿糖判定血糖控制妊娠期易出现酮症 血糖异常者测定尿酮体 糖化蛋白测定糖化血红蛋白 HbA1c 糖化血清蛋白测定 胎儿方面监测 20 22周 B超除外胎儿的严重畸形严密观察胎儿生长发育28周后 每4 6周B超检查一次计数胎动胎心监护 32 34周开始 妊娠终止时机 GDMA1和GIGT控制好 终止在孕40周以内 GDMA2和孕前糖尿病 孕38 39周终止ADA 2004 为避免巨大儿发生38周终止 新生儿的处理 保暖 监测新生儿血糖 预防低血糖 检查Hb Hct 血Ca Mg 胆红素等 检查除外胎儿先天畸形尤其心脏畸形 妊娠糖尿病的处理 运动治疗 每周中等强度活动150min以上强度分级 基础代谢 维持基本活动 睡觉 静态状态 没有躯体活动 阅读 书写 驾驶 0 01kcal kg min 妊娠糖尿病的处理 轻度活动 坐着或站着伴随上肢活动 洗碗 沐浴 3km h速度的行走 0 02kcal kg min中度活动 站着伴随大量运动 铺床 擦地 打保龄 6km h速度的行走 0 03kcal kg min较高强度 快速运动身体 慢跑 打网球 足球 0 06kcal kg min高强活动 最大运动量 游泳比赛 跳绳 大于0 1kcal kg min 糖尿病孕妇自我监测标准 空腹60 90mg dl 3 3 5 0mmol l 餐前60 105mg dl 3 3 5 8mmol l 餐后1小时100 120mg dl 5 5 6 7mmol l 上午2 6时60 120mg dl 3 3 6 7mmol l 食物构成比 55 碳水化合物 20 蛋白质 25 脂肪 其中饱和脂肪小于10 WilliamsManualofObstetricsPregnancyComplications 糖尿病孕妇自我监测标准 空腹60 90mg dl 3 3 5 0mmol l 餐前小于100 dl 小于5 6mmol l 餐后1小时小于140mg dl 小于7 8mmol l 餐后2小时小于120mg dl 小于6 7mmol l 睡前小于120mg dl 小于6 7mmol l 上午2 6时60 90mg dl 3 3 5 0mmol l TheJohnsHopkinsManualofObstetricsandGynecology 血浆血糖与全血血糖 全血血糖较血浆血糖低10 左右 诊断标准为血浆血糖 分娩方式 采用何种分娩方式仍存在争议怀疑巨大儿可试产 但肩难产和产伤风险增加估计体重大于4500g 建议剖宫产选择性剖宫产术前停胰岛素 术后4 6小时监测一次血糖 产后初期当血糖大于150mg dl 8 3mmol l 才可加短效胰岛素一旦开始糖尿病饮食 则可加胰岛素 剂量为产前1 3 1 2 或改为孕前剂量 TheJohnsHopkinsManualofObstetricsandGynecology 糖尿病产妇产后评估 产后6 12周建议行OGTT检查 正常产妇应3年进行一次OGT