不良事件相关知识培训.doc

护理不良事件上报相关知识培训一、护理不良事件的定义是指患者在医院就诊、治疗期间，发生的不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，主要包括给药错误、跌倒、压疮、管道滑脱、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关、非正常的意外事件等。二、护理不良事件界定在护理工作过程中因工作流程不合理、管理不到位、护理人员未遵守护理规范、常规或设备异常而导致的护理人员在工作过程中的某些偶然性失误，不论是否导致整个系统运作的中断或对患者是否有伤害，都属于护理不良事件。三、护理不良事件的分类护理不良事件包括患者在医院就诊期间发生的跌倒、走失、用药错误、误吸、窒息、烫伤、意外拔管、管饲、饮食、标本错误、仪器设备问题、以及其他与患者安全有关的非正常的护理工作，其范围涉及到护理工作的方方面面，各种护理不良事件的频繁发生或重复发生会导致护理质量和护理安全的下降。分类：1. 潜在不良事件：有意及时发现错误，未形成事实；2. 无伤害不良事件：虽发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何伤害；3. 轻度伤害不良事件：有轻微后果而不需任何处理可完全康复或需处理方可康复；4. 中度伤害事件；5. 重度伤害事件；6. 极重度伤害事件。4、 护理不良事件50项1. 错漏重要治疗1次或一般性治疗超过3天者。2. 错做或漏做滴眼药、滴鼻药、冷热敷等临床处置。3. 错用、漏用毒、麻、限、剧毒药及特殊治疗用药。4. 将激素、抗生素、特效药、时间药提前或推后2小时以上者。5. 易过敏药物，错注入或未按规定做过敏试验即给药。6. 输液输错病人、药物、剂量或输入发霉、变质、过期液体。7. 外用药物使用不当或配错浓度，引起的灼伤等。8. 药物错发、误服、误注。9. 超常规药物剂量应用致不良反应事件。10. 错（漏）发治疗饮食或禁食病人误给饮食致病人检查、诊断、手术延期。11. 执行查对制度不认真、打错、发错药。12. 监护失误，特殊药物静脉输液外渗、外漏。13. 、血型不合的输血、溶血反应、输入污染、过期血液。14. 留置输液导管致局部严重感染或败血症。15. 输血、输液引起血液倒流失血或装置脱落、丢失液体或更换不及时导致空气栓塞。16. 、标本留置不及时。17. 采取血液标本室，由于采错标本、错加抗凝剂或采血量不够而重新采取者。18. 重要检查标本丢失或混淆。19. 错、漏、损失、遗失、为及时送检重要标本。20. 术前备皮刮破皮肤。21. 未停饮食延误检查治疗及手术者。22. 术前准备不充分，致使手术停顿，延误手术时间或为寻找敷料、器械，延误关腹、关胸、关颅时间。23. 手术体位不当，造成轻度压伤或功能障碍。24. 接错手术病人或摆错体位，在消毒皮肤时发现者。25. 术中物品清点错误致异物滞留体内。26. 特殊病人体位不当，但未加重病情者。27. 各种护理记录不准确，影响诊断治疗者。28. 测量生命体征记错病人，绘画错误者。29. 因管理不善，致使在急诊抢救工作中，发生器材失灵。30. 抢救时执行医嘱不及时，以致影响治疗效果。31. 护理不周发生婴儿臀部糜烂者。32. 因责任心不强或护理不周发生压疮、烫伤。33. 危重病人、全麻术后病人或无陪伴患儿，因护理不当发生坠床、跌倒。34. 错抱婴儿，经发现及时换回者。35. 病人意外脱管或管道打折、扭曲。36. 不遵守值班、交接班制度或擅离职守，病人病情发生变化未及时发现或处理。37. 病人身份识别错误。38. 一般情况下不消毒分娩。39. 产妇产后撕裂、缝合不当致使伤口出血者。40. 产妇产后纱布遗留阴道内。41. 因无菌操作不严，造成不良后果等。42. 无用未灭菌物品给病人检查或治疗。43. 消毒不合格或过期物品下发或用于病人。44. 供应室误将未灭菌处理或灭菌处理不合格的器械发出。45. 供应室发出器械包或包内少放、错放主要用物影响抢救者。46. 在院病人摔倒47. 病人走失或私自离院。48. 病人有自杀倾向未及时发现，导致自杀行为。49. 病历丢失。50. 氧气、氮气、二氧化碳、笑气混淆使用。五、护理不良事件报告制度1、 各科室应有护理不良事件的登记与记录。2、 当不良事件发生后，当事人应立即向护士长报告，科室应积极采取补救措施，以减少或消除对患者造成的不良后果。3、 一般不良事件护士长应按规定时间（24-48小时）向护理部上报并由当事人填写书面护理不良事件报告表，记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施、结果以及患者有无受到损害等内容。事件重大、情况紧急者应在处理的同时按事件属性口头上报护理部。4、 发生严重不良事件的各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定。5、 护理不良事件发生后，按其性质与情节，分别组织本科护理人员进行讨论，分析原因，吸取教训，提出改进意见及措施。6、 发生护理不良事件的单位或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节轻重给予处理。7、 针对各科室报告的不良事件，护理部每月汇总，每季通报，对典型案例组织相关人员进行分析，分析事件发生的原因以及管理和流程等各个环节的影响因素并制定相应的改进措施，督导落实并有记录。8、 逐步建立和完善不以惩罚为手段的护理“不良事件”自愿报告机制，以促进护理质量的持续改进和不断提高。9、 事件重大、情况紧急或属于“重大医疗过失行为和医疗事故报告”规范内的时间，应按照医院规定及时上报并有医院相关部门进行协同处理。六、护理不良事件主动报告激励机制1、 自愿报告制度依据保密性、自愿性和非处罚性为处理原则，鼓励从业人员主动报告。2、 报告者可以报告自己发生的问题，也可以报告所见他人发生的问题。3、 自愿报告者应遵循真实、本人亲身经历的原则陈述事件，不得故意编造虚假情况，不得诽谤他人，否则将根据其造成的后果和影响，承担相关的行政和法律责任。4、 报告中违反相关规定和制度的行为，属于非主观故意，未造成严重后果的免于处罚。5、 自愿报告人员为消除护理安全隐患提出合理化建议的，对保障护理安全有贡献的，经护理部讨论决定将给予适当奖励。6、 如不按规定报告、有意隐瞒、事后经领导或他人发现者，须按情节轻重给予处分。7、 发生严重的不良事件的各种有关记录、检验报告及造成事故的药具、器具均要妥善保管，医患双方封存签字保存。不得擅自涂改、销毁、藏匿、转移、转换等方式来改变其原貌。有意违反规定要追究行政责任。8、 各科室建立护理不良事件登记本，发生不良事件的科室及时组织分析讨论会，各科室对当月发生的护理不良事件进行统计，组织全科护理人员讨论、分析、制定整改措施。9、 护理部对全院护理不良事件进行鉴定，并每半年组织护士长分析讨论，提出防范措施。10、 护理人员可以通过口头、电话、书面报告、邮件等形式报告不良事件。七、护理不良事件上报流程1、 发生不良事件后，要本着病人第一、安全第一的原则，先救治病人，在规定时限内逐级上报。2、 发生不良事件后，当班护士在本班内填写相应的护理不良事件报告单（双份），由护士长审核、签字，在规定时间内将其中一份上报护理部。3、 各种不良事件上报表科室留存一份，上报表应在护士站固定位置集中存放，防止遗失。4、 不良事件上报时限：一般事件24-48小时内上报，严重事件或事故立即口头上报，24-4848小时内将护理不良事件报告表上交护理部。5、 发生不良事件后，科室内应及时查实事件真相，分析事件原因，组织讨论，制定整改措施，并记录于护士长手册的相应栏中。严重事件，引发纠纷或投诉至媒体、上级部门，科室内必须写出书面的整改措施及处理意见并上报护理部。不良事件上报流程图 不良事件 护士本人 其他医护人员紧急处理 当班护士立即通报医生及时处理 采取补救措施，及时中止，防止或降低不良影响发生 发生不良影响时，做好相关善后处理报告 当事人：立即报告科护士长，科主任 科护士长：根据事情性质立即或 24-48小时内报告护理部资料收集 责任人：书面资料包括：发生经过及原因，对不良事件认识，整改措施 科护士长：组织病区护士进行讨论1、 核实责任人的书面资料2、 调查发生原因，定性，处置意见，整改措施等书面资料3、讨论资料和不良事件报告表一同上交护理部讨论定性、处置 护理部组织病人安全管理小组，对不良事件发生原因进行调查 根据事件性质与严重程度提出初步整改及处置意见 提交护理部的护士长例会讨论通过定性与处置意见整改措施处置方法 护士长向护士反馈护理部相关意见 护理部记录备案 资料备案 护士长：将责任人、科室内所以相关资料备案存档 护理部：将护士长交来的资料与病人安全管理小组、护理部所以讨论及处理的相关资料合并备案存档1、 在护理工作中发生跌倒、烫伤、坠床、自杀、走失、脱管应及时上报备注2、 病人安全管理小组进行调查讨论，该病区护士长参与 3、夜间发生严重事件时，向科室领导报告同时向行政值班报告 4、构成严重事件或事故及时上报医务科，夜间报行政值班 5、发生不良事件的相关举证记录，标本，物品，药品应妥善保管，不得擅自销毁。8、 护理不良事件主动报告的作用1. 实施主动报告护理不良事件，可以减少护理不良事件的发生，提高病人满意度。2. 不良事件管理增强了护士风险防范意识，通过对相关法律规定制定的学习与培训以及相关管理机制的建立，增强了护理人员遵章守纪的自觉性和风险防范能力。护理人员对患者安全的意义有了深刻的理解，依照标准护理患者逐渐变为自觉行为，风险防范能力