入院记录(XX医院).doc

XX医学专科医院入院记录姓名： 科别： 床号： 病案号： 姓名性别年龄民族科室床号婚姻职业出生地住址入院日期病史陈述者发病季节可靠程度主诉：现病史：（1、发病情况）患者五年前无明显诱因下出现发热，（2、主要症状）多为白天低热，最高体温不超过38，（3、伴随症状）伴尿呈泡沫状，无腰痛腰酸、无尿色变红，（4主要阴性症状）无盗汗咳嗽或咯血，（5、诊疗情况）到当地医院就诊，尿检发现有明显的蛋白尿，无明显浮肿、高血压，当时考虑为“慢性肾炎”，予住院治疗1月后，症状明显好转。出院后间断性中西药保守治疗，未监测肾功能。（2、主要症状）三月前又出现乏力、尿呈泡沫状，（3、伴随症状）伴下肢浮肿、食欲减退、频繁呕吐，（4、主要阴性症状）无发热畏寒，无血尿腰痛酸等症状，来我院查血肌酐为696umol/L。为行血液透析治疗，门诊以“慢性肾炎，慢性肾功能衰竭，尿毒症”收住入院。（6、一般情况）入院以来，患者精神尚可，胃纳差，体重减轻，大便正常，睡眠差。既往史：（1、疾病史）既往体健，无类似疾病史，（2、传染病史）否认结核、伤寒、血吸虫病等传染病史，（3、过敏史）否认药物、食物过敏史，（4、手术外伤史）否认重大手术外伤史，（5、输血史）否认输血史，（6、接种史）预防接种史不详。 个人史：（1、出生/居住地）出生并居住于原籍，（2、接触史）否认疫水、疫区接触史，（3、嗜好和爱好）喜好体育运动，否认烟酒嗜好，（4、职业/工作条件/毒物史）长期从事教师工作，无毒物接触史，（5、冶游史）否认冶游史。 月经史：121999-5，绝经后无异常阴道出血史。 婚姻史：（1、结婚年龄）25岁结婚，（2、生育史）生育一子一女，健康，（3、爱人情况）爱人健康。孕产史：孕2次，产0次，人流1次，药流0次，自然流产0次，引产0次。早产0次，足月产0次(顺、阴道助产、剖宫产)，末次妊娠时间:2004年01月，终止方式:死胎 死产 新生儿死亡 新生儿畸形 其它:无 家庭史：（父母情况）父母均体健，（兄弟姐妹情况）兄弟一个，健康，（家族遗传病情况）无家族性、遗传性疾病史。体 格 检 查 生命体征：T：38 P：92次/分 R：26次/分 BP：17.3/12kPa 一般状况：发育正常，营养良好，体型正常，慢性面容，步入病房，自动体位，神志清楚，语言清晰，精神尚可，查体合作。皮肤粘膜：色泽正常，未见黄疸、皮疹或出血点，未见明显水肿，无肝、蜘蛛痣。淋巴结：全身浅淋巴结未触及肿大。头部：头型正常，头发色黑，有光泽，分布均匀，头部无疤痕，双颊微红。 眼：眼睑无水肿，结膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，集合反射存在，阅读视力正常。 耳：无流脓及乳突压痛，听力正常。 鼻：鼻道通畅，中隔无偏曲，无流涕，上颌窦与额窦无压痛。 口：唇红，无发绀，牙齿排列整齐，牙龈无红肿流脓，扁桃体正常无红肿，声音无嘶哑。颈部：颈软，无抵抗，两侧对称，无颈静脉怒张，未见颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺正常。胸部：胸廓对称，胸式呼吸为主，呼吸节律正常。 肺脏： 视：呼吸运动两侧相等。触：两侧呼吸动度均等，两侧语言震颤无明显差别，无胸膜摩擦感。叩：呈清音，肺下界位于右侧锁骨中线上第5肋间，肩胛线第9肋间，左侧肩胛线第10肋间，双肺下界移动度约4cm。听：两肺呼吸音清，未闻及病理性呼吸音。 心脏： 视： 心前区无隆起，心尖搏动于左侧第5肋间锁骨中线内1.0cm，搏动范围直径约1.5cm。 触：心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动，心尖搏动位置同上。 叩：心脏相对浊音界如下： 右侧（cm） 肋间 左侧（cm） 2.5 3 2.5 4 3 7 8.5 锁骨中线与前正中线之间距离为9厘米。 听：心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。 桡动脉：搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌、水冲脉，脉率80次/分。 周围血管征：无毛细血管搏动及枪击音。腹部： 视：腹对称，平坦，软，腹壁静脉无怒张，无皮疹、瘢痕。 触：无压痛及反跳痛，肝脏肋下未触及、胆囊未触及、脾脏未触及、双肾区无叩痛。 叩：移动性浊音阴性。 听：肠鸣音正常，未闻及腹腔血管杂音。肛门与直肠：无肛裂、脱肛、瘘管和痔疮，直肠指检正常，未发现肿物，无狭窄和压痛。外生殖器：阴毛分布正常，外阴发育正常。骨骼肌肉：脊柱正常，四肢无畸形，无红肿，关节活动不受限，肌张力无异常。神经系统：深浅感觉存在，腹壁反射存在，二头肌、膝腱及跟腱反射正常。Babinski征（），Oppenheim征（），Kernig征（），Brudzinski征（）。 专科查体：妇科检查：外阴：发育正常，呈已婚已产式，阴毛呈正常女性外观分布。 阴道：通畅，容两指松。 宫颈：肥大，无糜烂，无摇举痛。 子宫：后位，约正常大，活动可，无压痛。 附件：左侧附件可触及约6cm5cm5cm偏囊性包块，活动可，无压痛。右侧未触及明显异常。辅助检查：1、 血常规：WBC:7.39109/L ，RBC 3.621012/L ，N 67.40% ，HGB 113g/L，PLT 154109/L。血型:B型2、 尿常规：正常 3、肝肾功