内科病例模板.doc

Xxxxx 医 院住 院 病 历 首 页 科别； 姓名； 性别 ； 年龄 岁 病室 床号 床 住院号内科住院病历（第 次）药物过敏史 姓名 性别年龄 岁籍贯：职业 婚否 民族 入院日期 现在住址 邮编 病史采集日期联系人姓名 与病人关系 病史陈述者 联系人地址 联系人电话 病史可靠程度 主诉：确诊再生障碍性贫血3年余。 现病史：患者于3年前无明显诱因出现面色苍白,活动后乏力，期间伴有鼻、牙龈岀血,出血量少,能自行缓解,未影响生活,未予治疗。2009年3月面色苍白,乏力症状加重伴发热,体温高达39.0,伴寒颤,无咳嗽、咳痰,在当地诊所输液治疗(具体用药不详)，效果欠佳。遂就诊于“郑州大学一附院”，经查血常规示:全血细胞明显减少,进一步做骨髓细胞学检查，诊断:再生障碍性贫血,未治疗,遂转至“郑州市中心医院”,给予输红细胞及血小板,口服环孢素胶囊250-300毫克/日,康力龙6毫克/日,应用粒细胞刺激因子及巨噬细胞刺激因子,输红细胞及血小板时间由初入院时每周一次,各一个治疗量,至2010年3月延长至每20天输两个治疗量红细胞(4个单位)、血小板20-50天输10个单位,期间曾在“郑州大学一附院”治疗50天,治疗同前,加服强的松片,口服一个月停用该药。患者住院期间出现左眼底岀血及发热一个月,体温高达40左右,给予抗生素治疗后,体温降至正常,治疗期间服多家医院自制中药(具体不详),反复查血常规,各项指标维持在:HB 45g/L、WBC(0.3- 2.5)109/L、PC(1-4) 109/L左右,面色苍白、乏力、全身粘膜出血未见好转,为进一步治疗,遂来我院,明确诊断后，给予康力龙，安肽尔胶丸，环孢素，左旋咪唑片及中药治疗，病情较前好转。2011年1月多次检查空腹血糖升高，诊断糖尿病，给予二甲双胍，糖尿乐口服。后为巩固治疗，多次入住我院。今为再次治疗，返回我院。患者发病来,神志清,精 续 页科别 姓名 性别 年龄 岁 病室 床号 床 住院号 神、饮食可、大小便无异常,体重无明显改变。 既往史：患者平素体健，无肝炎、结核等其它传染病史，无药物、食物过敏史，无输血、献血史，无高血压、糖尿病病史,预防接种随当地进行。个人史：生于原籍，未到过疫区,在郑大读书四年,生活规律，无有害物质接触史， 无烟酒等不良嗜好。家族史：父母健在，1姐体健，否认家族中有遗传病史及类似病史。 体 格 检 查 T 36.8 P80次分 R 20 次分 BP 110/70mmHg 发育正常,营养中等,步入病房，查体合作。全身皮肤年末无黄染及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏,双眼近视400度左右,睑结膜红润。鼻及外耳道无异常分泌物，口唇红润，牙龈无增生、渗血。咽腔无充血，扁桃无肿大。颈软，无抵抗,气管居中,甲状腺无肿大。胸廓对称，胸骨无压痛、叩击痛。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心率 80次分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛、反跳痛,肝脾肋下未及。双肾区无叩击痛,脊柱生理弯曲存在，四肢肌力肌张力正常，双下肢轻度水肿,肛门及外生殖器未查，神经系统检查：腹壁反射、腱反射存在，布氏征、克氏征未引出。 专 科 检 查 神志清，精神一般，全身皮肤粘膜无黄染及出血点。未触及肿大淋巴结。胸骨无压痛及叩击痛。心肺未见异常。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾脏肋缘下未触及。 辅 助 检 查血常规（2012-08-18本院）：HB 100g/L WBC 5.3109/L PC 50109/L入院诊断：1再生障碍性贫血 2糖尿病 住院医师： 主治医师： Xxxxx 医 院 续 页科别 姓名 性别 年龄 岁 病室 床号 床 住院号 2000-09-11 18:00 首次病程记录 患者XXX，男，xx岁，以“确诊再生障碍性贫血3年余”为主诉入院,患者于3年前无明显诱因出现面色苍白,活动后乏力，期间伴有鼻、牙龈岀血,出血量少,能自行缓解,未影响生活,未予治疗。2009年3月面色苍白,乏力症状加重伴发热,体温高达39.0,伴寒颤,无咳嗽、咳痰,在当地诊所输液治疗(具体用药不详)，效果欠佳。遂就诊于“郑州大学一附院”，经查血常规示:全血细胞明显减少,进一步做骨髓细胞学检查，诊断:再生障碍性贫血,未治疗,遂转至“郑州市中心医院”,给予输红细胞及血小板,口服环孢素胶囊250-300毫克/日,康力龙6毫克/日,应用粒细胞刺激因子及巨噬细胞刺激因子,输红细胞及血小板时间由初入院时每周一次,各一个治疗量,至2010年3月延长至每20天输两个治疗量红细胞(4个单位)、血小板20-50天输10个单位,期间曾在“郑州大学一附院”治疗50天,治疗同前,加服强的松片,口服一个月停用该药。患者住院期间出现左眼底岀血及发热一个月,体温高达40左右,给予抗生素治疗后,体温降至正常,治疗期间服多家医院自制中药(具体不详),反复查血常规,各项指标维持在:HB 45g/L、WBC(0.3- 2.5)109/L、PC(1-4) 109/L左右,面色苍白、乏力、全身粘膜出血未见好转,为进一步治疗,遂来我院,明确诊断后，给予康力龙，安肽尔胶丸，环孢素，左旋咪唑片及中药治疗，病情较前好转。2011年1月多次检查空腹血糖升高，诊断糖尿病，给予二甲双胍，糖尿乐口服。后为巩固治疗，多次入住我院。今为再次治疗，返回我院。神志清，精神好，步入病房，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，未触及肿大淋巴结。对光反射灵敏,双眼近视400度左右,睑结膜红润。鼻及外耳道无异常分泌物，口唇红润，牙龈无增生、渗血。牙龈无增生,咽腔无充血，扁桃体无肿大,口唇红润。颈软，无抵抗。气管居中，甲状腺无肿大。胸骨无压痛、叩击痛，胸廓对称，心肺听诊无异常,腹软，无压痛及反跳痛,肝 续 页 科别 姓名 性别 年龄 岁 病室 床号 床 住院号 脾肋下未触及，双下肢无水肿。初步诊断：1再生障碍性贫血2糖尿病 诊断依据：1：患者以“面色苍、乏力,伴发热,鼻、牙龈岀血”为首发症状。2：全身皮肤粘膜 无黄染及出血点,