腰椎滑脱术后护理查房ppt课件.ppt

2016 01 康复科黄圆媛 腰椎滑脱症术后护理查房 1 目录 PART1 PART4 PART3 PART2 PART5 2 1782年比利时医师Herbinlaux最先描述了腰5椎体在骶骨上向前滑移的病例 1854年Kilian提出脊柱滑脱症的概念 将其定义为 一个椎体与其相邻的下一椎体相对向前滑移 1855年Robert指出神经弓缺陷是本症的基本病变 国内在20世纪50年代开始报道椎弓崩裂与脊柱滑脱 1957年Taillard将脊柱滑脱症定义为 由于关节突间连续断裂或延长而引起椎体与其椎弓根 横突和上关节突一同向前滑移 历史回顾 疾病简介 概述 3 腰椎椎体解剖 椎骨中较大者椎孔大近似三角形棘突呈矢状位的长方形板状 水平向后 尖端圆钝椎弓与椎体连接处缩窄的部分称椎弓根椎弓板位于椎弓根和棘突之间 峡部 上下关节突间部 4 5 腰椎滑脱 是指因椎体间连接异常发生的上位椎体于下位椎体表面部分或全部的滑移 简单地说腰椎滑脱是指一个椎体在另一椎体上向前或向后移位腰椎滑脱症 当腰椎滑脱同时伴慢性下腰痛 腰骶神经卡压症和马尾综合征等表现 疾病简介 概述 6 腰椎滑脱的病因至今尚不十分明确 大量研究表明先天性发育缺陷和慢性劳损或应力性损伤是两个可能的重要原因 一般认为以后者为主 1 遗传学说 白种人发病2 6 爱斯基摩人发病50 28 儿童患者父母有峡部缺损 2 创伤学说 交通事故 应力骨折 疲劳骨折等外伤可导致椎体滑脱 运动员和重体力者多见 常合并椎体的骨折 3 峡部发育障碍与外伤混合学说 先天发育不良为基础 后天应力损伤为诱因 4 退变学说 椎间盘退变 间隙变窄 节段性不稳 关节突增生 椎体旋转 疾病简介 病因与病理 7 型先天性滑脱 先天峡部发育不良 型峡部性滑脱 峡部部分缺损 椎体前滑 后部结构基本正常 a峡部分离 峡部疲劳骨折 b峡部拉长 没有断裂 保持连续性 型退行性滑脱 椎间盘退变 中老年多见 型创伤后滑脱 严重急性损伤骨性钩部区 伴椎弓根骨折 型病理性滑脱 继发于全身性疾病 导致小关节面骨折或拉长 型外科治疗后 多见广泛椎板及小关节切除减压术后 疾病简介 临床分型 8 1 下腰痛 长期反复发作 站立行走 负重及弯腰加重 卧床休息减轻 2 坐骨神经痛 下肢相应神经支配区疼痛 麻木 膝腱 跟腱反射异常 直腿抬高试验 3 椎管狭窄表现 间歇性跛行 4 马尾综合征 鞍区麻木 大小便异常 下肢肌力下降 肌肉萎缩 不全性瘫痪 疾病简介 临床表现 9 X线片 X线表现对于腰椎滑脱的诊断及治疗方案的制定十分重要 凡疑诊本病者均应常规拍摄站立位的前后位 左右斜位 侧位及动力性X线片 CT 对峡部病变的诊断率较高 三维重建可以明确椎间孔变化及滑脱程度 核磁共振检查 MRI 可观察腰椎神经根受压情况及各椎间盘退变程度 椎管造影 是一种有创检查 对检出椎管内突出物价值较大 只在神经体征明显 不排除肿瘤或计划在术中行复位者时应用 疾病简介 诊断性检查 10 临床上一般分为四度 I度 指椎体向前滑动不超过椎体中部矢状径的1 4者 滑脱 25 II度 超过1 4 但不超过2 4者 滑脱25 50 III度 超过2 4 但不超过3 4者 滑脱50 75 IV度 超过椎体矢状径的3 4者 滑脱75 100 疾病简介 分度 11 疾病简介 分度 12 1 保守治疗 适用于滑脱程度较轻 度以下的腰椎滑脱 症状 体征不明显者 年龄大 体质差 不能耐受手术的患者 2 手术治疗 矫正畸形 解除神经根压迫 加强腰椎稳定 提供骨融合 解除疼痛 疾病简介 治疗 13 保守治疗 1 卧床休息 减轻腰部负荷2 制动 腰围 外固定支具3 牵引 缓解肌肉紧张 调整小关节位置4 手法治疗5 腰背肌锻炼 疾病简介 治疗 14 手术治疗手术指征有 度以下滑脱 顽固性下腰部疼痛或下腰部疼痛症状加剧 经过保守治疗无效 伴有腰椎间盘突出或椎管狭窄出现下肢神经根性疼痛 间歇性跛行或马尾神经受压症状 病程长并有逐渐加重趋势 症状轻重与滑脱加重程度和椎间盘退行变程度相符 影像学检查证实滑脱进度 度以上严重滑脱 疾病简介 治疗 15 手术方式 步骤 椎管减压 是否减压决定于有无神经根压迫症状 CT片有无椎管 神经根管狭窄 滑脱复位 目前 对复位意见仍不统一 同意者认为重建脊柱序列 减轻椎管狭窄 不同意者认为复位易牵拉神经根 内固定术 椎弓根螺钉内固定系统在临床上运用较为普及 植骨融合 内固定物是暂时的 植骨自身骨性融合才能保持持久稳定 疾病简介 治疗 16 姓名 朱宁生出生地 安徽性别 男民族 汉年龄 56岁住址 安徽省合肥市潜山路职业 行政人员入院时间 2015 12 8婚姻状况 已婚入院诊断 腰椎滑脱症术后入院方式 平车推入腰椎退行性骨关节病住院号 201533371脑内出血后遗症 病史汇报 基本资料 17 病史汇报 入院病情 3年前患者劳累后出现腰背部疼痛 卧床休息后稍可缓解 行腰椎键盘CT检查示 腰4椎体滑脱 致椎管狭窄 未引起重视也未行特殊处理 期间腰背部疼痛反复出现 并逐渐出现右下肢麻痛 麻木感以小腿外侧明显 远距离行走后即出现麻痛 1年前右下肢麻痛症状加重 行走400米即出现麻痛不适 并出现双下肢无力右侧明显 不能继续行走 两周前上述症状加重后于2015年12月3日在北医三院骨科行腰4 5椎体手术 腰椎后路椎管减压椎体内固定术 治疗 手术顺利但患者仍需卧床 腰背部疼痛 右下肢仍有酸痛麻木 日常生活不能自理 今患者及其家属为求后续康复治疗 来我院康复科门诊以 腰椎滑脱术后 收住入院 近1周患者无发热 无咳嗽咳痰 无心慌胸闷 饮食一般 夜间睡眠一般 18 1 2 3 4 主诉 反复腰痛伴右下肢麻痛3年加重两周 高血压病史10余年 糖尿病病史1年余 2014年10月份诊断为脑出血 未遗留明显后遗症 但仍时有头昏 右肾结石7年余 出生生长于合肥市 否认吸烟饮酒史 否认药物嗜好 家族中否类相关类似疾病患者 否认家族遗传病史 已婚 结婚年龄 28岁 配偶健康状况良好 育有1女 健康状况良好 既往史 家族史 个人史 婚育史 病史汇报 入院病情 19 病史汇报 阳性指标 20 2015 12 2北医三院腰椎CT平扫 重建 L4双侧峡部不连 L4椎体前滑脱 1度 L4 5椎间盘膨出 继发椎管狭窄 右肾结石 L4 L4 L5 L5 21 腰4 5椎体手术 腰椎后路椎管减压椎体内固定术 22 治疗原则以卧床休息为主 辅以床边康复功能训练 长春西汀 灯盏花素 舒血宁 阿卡波糖 硝苯地平控释片 康复治疗 药物治疗 被动关节运动 双下肢手法推拿及双下肢肌力运动训练等腰椎手术远端肢体功能恢复为主 理疗予以微波 中频电疗法 气压波治疗 病史汇报 诊疗计划 近期目标 缓解麻痛症状 增加右下肢肌力 远期目标 恢复正常步行能力 回归家庭 23 护理查体 24 专科检查 专科检查 肌力 四肢活动自如 左下肢肌力4 级 右下肢肌力4级 感觉 双下肢针刺觉减弱 双上肢肱二 三反射对称引出 有明显疼痛并干扰注意力 双下肢膝反射及跟腱反射未引出 25 一 疼痛 主诉腰部及右下肢明显疼痛 麻木 干扰注意力 疼痛评分3分二 有受伤的危险 Morse评分40分三 自理能力缺陷 ADL35分四 有皮肤受损的危险 Braden16分五 有下肢静脉血栓形成的危险 DVT评分3分 患者长期卧床 六 低血钾 12 9生化免疫示血钾 3 1mmol L 七 营养不良 12 9查白蛋白37g L 总蛋白57 4 g L八 贫血 12 9查红细胞3 57 10 12 L 血红蛋白116g L 九 高血压 入院时监测血压160 110mmHg 高血压病史10余年十 高血糖 糖尿病病史1年余 空腹葡萄糖6 67mmol L 十一 活动无耐力 术后5天 卧床期 左下肢肌力4 级 右下肢肌力4级 护理程序 护理问题 26 P1疼痛 主诉腰部及右下肢明显疼痛 麻木 干扰注意力 疼痛评分3分 I11 观察并记录疼痛程度 性质 分析疼痛原因 以便作相应处理 2 遵医嘱予中频电刺激疗法 提高患者疼痛阈值 3 遵医嘱予甲钴胺药物营养神经使用 观察药物不良反应4 解释引起疼痛的原因 减少患者心理疑虑5 指导患者进行床上主动功能锻炼 提高肌肉力量 O12015 12 28主诉腰部不适及右下肢麻疼痛感基本消失 疼痛评分0分 27 3分 0分 2分 28 P2有受伤的危险 患者偶有头晕 12 9Morse评分40分I21 床头警示告知 2 卧床时两侧床栏应用 3 保持地面干燥 房间无障碍物 4 留陪客1人 如厕 洗澡 外出检查时专人陪护 5 病区光线适宜O22015 12 28患者住院期间未发生跌倒等意外 评分20分 29 30 P3自理能力缺陷 12 8ADL35分I31 鼓励病人从事部分生活自理活动 2 给予全补偿式生活护理 协助洗漱 更衣 床上擦浴等 3 呼叫器放在手边 常用物品放在病人容易拿到的地方 4 及时提供便器 协助做好便后清洁 5 提供合适的就餐体位与床上餐桌板 6 指导病人及家属制定并实施切实可行的康复计划 如直腿抬高训练 踝泵练习 股四头肌等长收缩 O3 12 15ADL100分 基本自理 31 35分 100分 95分 32 P4有皮肤受损的危险 Braden16分I41 保持床单位清洁 平整 2 及时指导轴线翻身 3 卧床期间每天给予床上擦浴 4 预防抓伤及擦伤5 术后切口给予三天换药一次 观察伤口愈合情况 O4braden评分21分 皮肤完整 术后切口12 18拆线 愈合良好 33 34 P5有下肢静脉血栓形成的危险 DVT评分3分 患者长期卧床 I51 定期监测小腿周径 2 指导床上主被动运动 如股四头肌等长收缩及踝泵练习 3 予以气压波治疗 4 定期监测凝血功能 必要时予以血管彩超检查 O5住院期间未发生血栓 35 P6低血钾 12 9生化免疫示血钾3 1mmol L I61 指导富钾食物的摄入 如香蕉 橙子等 注意保暖 适当休息 不暴饮暴食 限制钠盐摄入 如出现肢体酸痛等症状立即告知医生 2 遵医嘱口服10 氯化钾 3 注意观察患者有无出现四肢疲乏 胃肠胀气及心律失常等低钾症状 O6 12 14血钾3 8mmol L 36 P7营养失调 12 9查白蛋白37g L 总蛋白57 4 g LI71 指导病人进易消化的优质蛋白 如动物瘦肉 鱼肉 蛋类 奶类 进食各种新鲜蔬菜 水果 以补充维生素类 2 提供可口的 不油腻的 高营养的 易于咀嚼的食物 3 提供良好的就餐缓解 避免引起患者不良就餐情绪 4 加强口腔护理 保持口腔湿润 清洁 以增进食欲 5 定期称体重 查血象 掌握数据的变化情况 O7 患者住院期间精神状态良好 37 P8贫血 12 9查红细胞3 57 10 12 L 血红蛋白116g L I81 适当休息 活动量以不感到疲劳为原则 2 饮食 给高蛋白 高维生素 易消化类食物 如瘦肉 猪肝 豆类 新鲜蔬菜 海带 紫菜 木耳等 注意色香味烹调 促进食欲 3 病情观察 观察贫血症状如早期乏力 疲倦 面色 睑结膜 口唇 甲床苍白程度 注意有无头晕眼花 耳鸣 困倦等中枢缺氧症状 注意有无食欲减退 腹胀 恶心等消化系统症状 4 遵医嘱给予生血宁药片口服 5 感染预防 因组织缺血缺氧 患者抵抗力降低 保持皮肤 口腔 肛周清洁 6 观察检查结果 血常规复查结果等 O8患者住院期间未出现贫血相关病症即并发症 精神状态良好 38 P9高血压 入院时监测血压160 110mmHg 高血压病史10余年I91 适当休息 避免比较剧烈的活动 2 观察血压 心率的变化认真记录 3 低盐 清淡饮食 低胆固醇和低动物脂肪食物为主 每日食盐不超过6g 多食含钾食物 如蔬菜和水果 4 遵医嘱服用降压药 指导病人坚持服药治疗 建立长期治疗的思想准备 不可根据自己的感觉随意增减或停服降压药物 用药期间应指导病人起床不宜太快 动作不宜过猛 防止头晕加重 5 环境宜安静怡适 光线柔和避免噪音刺激 室温不宜太低 6 避免长期过度的紧张工作和劳累 保证充足的睡眠 7 提醒病人注意药物的不良反应 学会自我观察及护理 O912 28患者住院期间血压波动于150 125 75 95mmHg之间 39 P10高血糖 糖尿病病史1年余 空腹葡萄糖6 67mmol L I101 遵医嘱口服阿卡波糖 定时监测血糖 异常值及时处理 2 指定糖尿病饮食 定时定量进餐 避免进食时间延迟或提早 3 避免吃浓缩的碳水化合物 避免饮用酒精饮料 避免食用高胆固醇 高脂肪食物 4 足部护理 定期检查足部皮肤 以早期发现病变 以温水浸泡双脚 促进足部血液循环 时间不可过长 5分钟左右 冬季应注意保暖 避免长时间暴露于冷空气中 以润滑剂按摩足部 避免穿过紧的长裤 袜 鞋 避免穿拖鞋 凉鞋 赤脚走路 禁用暖水袋 以免因感觉迟钝而造成踢伤 烫伤 5 眼部病变的护理 出现视物模糊 应减少活动 保持大便通畅 以免用力排便 视力下降时 加强日常生活的协助和安全护理 6 身体清洁 勤洗澡 不可用过热的水 以免烫伤 7 运动可减少身体对胰岛素的需要量 依病人喜好和能力 共同计划规律运动 8 病人出现强烈饥饿感 伴软弱无力 恶心 心悸甚至意识障碍时 或于睡眠中突然觉醒伴皮肤潮湿多汗时 均应警惕低血糖的发生 O10患者住院期间空腹血糖值波动于5 2 7 9mmol L 40 7 9 5 2 41 42 P11活动无耐力 术后5天 卧床期 左下肢肌力4 级 右下肢肌力4级I111 嘱卧床期间行股四头肌练习 踝泵练习 2 遵医嘱予床边手法推拿治疗 刺激提高下肢肌肉耐受力3 遵医嘱使用舒血宁 灯盏花素等活血通络药物 改善机体循环 4 指导患肢循序渐进得行康复功能锻炼 持之以恒 O112015 12 25患者能在腰围保护下独立步行200米左右 2015 12 28左下肢肌力5级 右下肢5 级 43 一 卧床期指导患者做患肢股四头肌等长收缩及踝泵训练为主收缩时要求保持10 15秒 反复15次同时配合双下肢屈伸活动 每日3次避免腰部过度受力 健康教育 44 二 尽早进行直腿抬高训练 手术对神经根剥离造成创伤 伤口出血 血肿机化等因素致术后易发生神经根粘连 因此 应尽早进行直腿抬高训练 它可保持神经根不间断地上下移位 促进局部血液循环 减轻炎症反应 利于水肿消退 预防术后神经根粘连 健康教育 45 二 尽早进行直腿抬高训练 其训练一般在术后2 3天进行 由负责护士指导协助患者练习 具体方法 抬高的幅度 从40 开始 逐渐增大 直到抬高90 为止 训练的频率 一般术后2 3天 练习2次 d 5 10min 次 术后4 8天 3次 d 10 15min 次 两腿可交替进行 开始训练时 抬腿次数不能太多 以免因神经根水肿而加重疼痛 训练时一定要伸直膝关节 对不正确的姿势要及时纠正 有些患者不能坚持锻炼 这时护士不能强行完成计划 要耐心鼓励 可适当减少锻炼次数和强度 健康教育 46 三 根据病情和患者耐受情况进行腰背肌锻炼 复位内固定 RF 术后一般需卧床休息6 8周 才能进行系统的腰背肌锻炼 要注意防止早期锻炼不当引起螺钉断裂 对于身体状况好 无其他合并症 采用脊柱滑脱脊柱骨折撑开复位 DRFS 螺钉系统内固定的患者 术后4周即开始指导患者锻炼 锻炼时遵循 循序渐进 持之以恒 的原则 先从5点式开始 1周后再进行3点式 飞燕式的训练 2 4次 d 活动量根据患者耐受能力而定 以患者不感到疲劳为原则 健康教育 47 四 饮食指导腰椎滑脱患者平时多食含有钙 蛋白质 维生素B族 维生素C 维生素E等食物 钙不仅是骨的主要成分 还具有精神安定的作用起到缓解疼痛的效果 日常生活中含钙量多的食物有 鱼 奶及奶制品 芝麻 浓绿蔬菜 海藻类 含维生素B多的食物有粗米 精米 大豆 花生等 蛋白质是形成肌肉 韧带所不可或缺的营养