现场调查思路与方法课件.ppt

2020 1 29 1 现场调查思路与方法 龚震宇浙江省疾病预防控制中心 2020 1 29 2 现场调查与现场流行病学 运用流行病学方法和其它方法 调查解决现场实际发生的各种公共卫生问题的方法学 是流行病学技术方法的综合应用 从疾病控制实践中产生的 从方法学角度 强调不同方法的串联和组合 从系统的角度 提倡多学科的团队组合 公共卫生大团队 发挥流行病学的宏观分析的优势 2020 1 29 3 流行病学技术方法 描述 分布 技术 状况 分析 原因 技术 方法和逻辑推断干预 实施 技术 选择 实施和效能评估 效果 技术 效果与效益其他技术 调查设计 现场调查技巧 经验总结积累 2020 1 29 4 流行病学技术方法 描述 分布 技术 目的 状况 方法 现况调查流行强度和流行特征绝对数和相对数相对数的分母图与表 2020 1 29 5 流行病学技术方法 分析 原因 技术 目的 找病因证据方法 病例对照研究 队列研究 实验研究逻辑推断 病因推断结论 证据的可信度 2020 1 29 6 流行病学技术方法 干预 实施 技术 目的 控制有哪些可用的干预措施 干预资源如何选择干预措施如何实施实施过程记录实施效能 2020 1 29 7 流行病学技术方法 评估 效果 技术 目的 干预的有效性 经济性有利于干预的修改和完善方法 定量评价效果 减少 控制 基本 消灭效益 成本效果 效益 效用 2020 1 29 8 现场调查中的医学侦探 医学侦探 提出假设 验证假设的医学专家 情况不明疾病 是现场应急调查的主要挑战医学侦探 现场流行病学专家侦探任务 观察疾病自然史 认识疾病临床实体 研究疾病发生的原因和流行动力 为控制流行和制定防治对策服务 2020 1 29 9 现场调查的特点 响应及时性局面复杂性边调查边处理社会性实验室支持证据 2020 1 29 10 现场调查思路 报告 报告 再报告调查 调查 再调查控制 控制 再控制 2020 1 29 11 什么是爆发 异常事件 新问题控制失败监测失败 2020 1 29 12 爆发的定义 某一地区的特殊人群 在特定时间内疾病发生数明显地超过预期水平或同一疾病出现了两例及以上相关联的病例 2020 1 29 13 爆发调查的目的 控制正在进行的爆发查明病因 预防将来发生同样的爆发加强监测或建立新的监测系统 提高监测应急反应能力提高对疾病的认识评价控制措施的效果 2020 1 29 14 爆发调查的特殊性 突发事件需要快速行动需要迅速控制现场进行 2020 1 29 15 现场调查的组织 一般较重严重特别严重 县区疾控机构乡镇保健科市级疾控机构省级疾控机构国家级疾控机构 组织领导 分级分类管理 2020 1 29 16 现场调查的组织 准备合作与协商权威实验室支持指导 帮助 合作支持其他专业统计 兽医 昆虫学 环境 信息发布协商或明确 当地能提供什么资源调查组能提供什么资源谁指导日常调查工作谁对调查进行监督和最终负责各种数据如何分头收集 谁负责分析调查报告 谁写 报告谁 2020 1 29 17 现场调查的组织 准备基本行政指导现场调查组调查组负责人 人员组成 职责行政领导和专业人员 多专业 预备会报告记录 备忘录应急装备 调查取材的器材 疫点疫区处理器械 预防治疗药物及个人防护用品 调查表 调查文书 参考资料 专业 法律等 宣传资料 调查取证工具个人防护 电脑 打印机 照相机 参考资料 钱 2020 1 29 18 现场调查的组织 调查指导原则在现场是提供帮助 现场总管 在现场是参谋 还是指挥家 2020 1 29 19 会见当地负责人 首次会议 了解本次事件概况 首例 病例或 首诊 医生已经开展调查情况 方法 结果 已撰写的调查报告 上报反馈情况采取的初步措施及效果了解调查中已或可能出现的敏感问题确定当地资源 监测 应急 检测能力 存在问题提供最新进展的方式 2020 1 29 20 现场调查的管理 现场调查需面对纷乱的环境 坚持列出必须完成的任务清单 每天进行检查经常与同事 当地负责人等交流 每天开组务会如果现场需要 应毫不犹豫寻求帮助避免事先定出离开日期 或因个人原因提前返回提纲决策记录随做随记档案团队 2020 1 29 21 现场工作结束 调查组满意当地满意完成数据收集 清理数据分析和初步处理 2020 1 29 22 反馈会 当地负责任 重要官员 专业人员 调查组成员表明现场工作结束汇报调查结果 初步分析 初步报告 复述建议计划后续工作 进一步调查项目 评价控制措施 分析保存资料 提交正式报告 2020 1 29 23 现场调查的组织 调查工作的结束正式报告 报告当地和其他部门调查方法调查结果 流调和实验室 下一步工作建议致谢最终报告完整的和最终的数据 专业 行政报告 经验总结讨论交流调查成果 发表 会议交流 媒体资料归档 2020 1 29 24 爆发调查的步骤 现场的组织和准备核实诊断 确定爆发的存在建立病例定义核实病例并计算病例数描述三间分布建立并检验假设使现场调查更系统完善实施控制措施总结报告建立并维持监测系统以观察评估控制效果 2020 1 29 25 这是一起爆发吗 侦查 常规监测临床 实验室公众媒体 2020 1 29 26 2020 1 29 27 证实爆发 是否需要进一步的调查 紧急控制措施 2020 1 29 28 病因 传染源或传播方式与调查控制的关系 病因未知 病原体 传染源 传播途径病例的严重性病例是否继续发生公众压力训练机会科研兴趣 证实爆发 是否需要进一步的调查 预防排除 隔离公众预警卫生措施 紧急控制措施 2020 1 29 30 爆发调查组 2020 1 29 31 协调 流行病学 健康教育 临床医师 实验室 传媒 权威人士 诊断 临床 标本 死亡 病人 暴露 监测 调查 预报 健康人群 特殊人群 一般人群 带菌者宿主 爆发调查组 流行病学微生物学环境专家政府官员新闻工作者其他 形势分析调查 收集信息病例定义病例搜索 2020 1 29 33 在现场调查过程中回答下列问题 1 是否是一次疾病的流行 注意和其他化学毒物引起的疾病进行鉴别 2 是什么类型的疾病 共同的临床特点是什么 指征病例情况如何 可能的临床诊断是什么 3 制定调查表并开展医院和人群调查 发现所有病例 描述病例的三间分布特点 4 可能的传播途径是什么 水源 食物 密切接触 空气 媒介昆虫等 2020 1 29 34 5 这类疾病应该采集哪类标本 采用哪类方法进行检测 6 采取哪些控制措施 7 观察哪种控制措施起到了作用 应该改进哪些措施 8 临床治疗的效果如何 9 这类疾病后续的危害有哪些 应该采取哪些针对性措施 2020 1 29 35 病例定义 建立一套标准 确定一个人是否患有正在调查研究的疾病临床标准 人 时 地的限定相对特异的灵敏度简明 实用 目的明确 2020 1 29 36 病例定义 确诊病例 confirmedcase 2008年5月1 30日住在 县的发烧并有皮疹 并且血清麻疹IgM抗体阳性的学龄儿童可能病例 probablecase 2008年5月1 30日住在 县的发烧并有皮疹的学龄儿童疑似病例 possible suspectcase 2008年5月1 30日住在 县的发烧的学龄儿童 2020 1 29 37 鉴别和统计病例 收集信息 进行描述流行病学分析 清楚可辨认的人群医院实验室学校工作地点等 2020 1 29 38 流行病学个案调查表的作用 发现新病例或病原携带者推算潜伏期和感染时间判断疫情传播扩散程度判断病原体的播散范围 划定疫点和疫区了解疾病的发生 发展等自然流行过程 2020 1 29 39 流行病学个案调查表的基本格式 名称 编号一般项目 如姓名 性别 年龄 职业 文化程度 家庭住址 电话号码等 主要临床表现 如发病日期 就诊日期 隔离日期 隔离方式 转归 临床症状与体征 流行病学史 外出史 病人接触史 预防接种史 生活居住条件 个人卫生状况 饮食史 有害因素接触史等 主要实验室检测结果小结调查日期 调查人 审查人 2020 1 29 40 填写流行病学调查表的质量控制 可靠性 可重复性真实性或准确性完整性逻辑性 2020 1 29 41 鉴别和统计病例 收集信息 进行描述流行病学分析 检验信息人口统计学信息临床症状危险因子 暴露因素 2020 1 29 42 鉴别和统计病例 获取信息 进行描述流行病学分析 三间分布 时 地 人 人 地 时 病例 描述流行病学分析综合信息分析 病原 传染源 传播 2020 1 29 44 时间 绘制流行曲线 病例发病时间曲线制作特定地点或群体的流行曲线图时间间隔 小于潜伏期 1 4to1 8 2020 1 29 45 绘制流行曲线的要点 时间间隔的选择相等 1 2平均潜伏期X轴的起止时间首例发病前 2个潜伏期末例发病后 2个潜伏期暴发未结束 未找到首例 末例后 首例前 不留空白时间段标记重要暴露信息 流行曲线图 点源 连续性的同源 多峰 人to人或二次爆发 2020 1 29 47 流感样病例发病时间和就餐地点分布图明尼苏达州郊区的一所疗养院April24 May21 1979 Mealsin April May 2020 1 29 48 军团病发病时间分布图Philadelphia July1 August18 1976 Cases 2020 1 29 49 病毒性出血热死亡时间分布图BanduduProvince ZaireMarch April1995 Note 7deathswithunknowndateofonset SurgeryandHospitalOutbreak 2020 1 29 50 图W市甲型副伤寒发病时间曲线 2020 1 29 51 地点 按照 居住地工作地活动场所加点地图 特定的居住区和 或暴露区建筑物城区或近郊县或州 2020 1 29 52 哮喘病例发病地点分布图BarcelonaCity 21January1986 n 96 2020 1 29 53 霍乱病例分布与水井的位点图GoldenSquareareaofLondon August September 1848 2020 1 29 54 表1W市甲型副伤寒疫情地区分布 镇 街道 A234B678910111213141516合计发病数3021919447251534176222262463571罹患率25958147201602112371252934232211250 1 10万 2020 1 29 55 台风登陆地点和风向 伤害高罹患率地区 伤害低罹患率地区 2020 1 29 56 人群 病例分组寻找病例的共同因素获得分母 计算率比较分析 2020 1 29 57 病毒性脑炎住院病例年龄分布图Cyprus 5July 5November1996 2020 1 29 58 表W市甲型副伤寒疫情职业分布 职业公工家教民农儿商学医渔其不合务人务师工民童务生务民它详计发病数50674015531231635831145321571罹患率10991404432750 1 10万 2020 1 29 59 综合信息分析 按时间次序列出重要事件病例和接触者出现的时间致病因子和危险因素的暴露时限给予治疗的时间采取应急措施的时间可能的有关事件或异常情况 2020 1 29 60 提出假设 假设与事实比较 高危人群 导致这次暴发的疾病 传染源和传播媒介 传播方式 2020 1 29 61 病例 对照研究 队列研究 进行分析流行病学研究 检验假设 2020 1 29 62 知识连续统一体 较少信息较多信息寻找线索确定因果关系描述性研究分析性研究 2020 1 29 63 分析性研究 关注暴露 疾病关系试图确定某种疾病的危险因素和保护因素寻找研究人群中的暴露和疾病变量的分布差异用于检验描述性研究提出的假设量化暴露和疾病的关系 2020 1 29 64 因果关系的推论原则 关联的时间顺序 暴露在前 发病在后 联系的强度剂量反应关系联系的一致性 与其它研究 实验流行病学的证据终止效应生物学上的可能性 2020 1 29 65 病原学病因与流行病学病因 都重要 但流行病学病因更重要对于不明原因疾病流行 即使暂时不清楚其病原 弄清流行病学病因也能有效控制弄清不明原因疾病的病原需要时间霍乱 霍乱弧菌 病人粪便污染水源 食物莱姆病 莱姆螺旋体艾滋病 HIV 2020 1 29 66 可编辑 2020 1 29 67 实施控制措施 暴发的任何阶段并随调查的深入不断修改 预防再次爆发 控制传染源 中断传播 改变宿主的反应 实施控制措施 病原来源的控制控制污染源使人群免于暴露消毒 灭菌隔离和 或治疗感染者 阻断传播切断传播途径控制媒介传播促进个人卫生增加机体反应免疫易感者药物预防 2020 1 29 69 什么 人 时 地 为什么 如何应答 描述流行病学 分析流行病学 流行病学的作用 发现和证实爆发的过程 I 最早病例 到医院就诊的首例病人 向疾控中心报告 实验室结果 采样 开始反应 天 病例数 控制机会 发现和证实爆发的过程 II 首例 就诊 报告 结果 采样 开始反应 天 病例数 预防的潜在病例数 2020 1 29 72 现场处理结束后 准备书面报告评估信息交流修订公共卫生政策建立并维持监测系统以观察评估控制效果 2020 1 29 73 一起甲型副伤寒爆发疫情的病例对照研究 2020 1 29 74 浙江省伤寒副伤寒疫情 表浙江省伤害副伤寒历史发病情况时间发病数死亡数年均发病率 1 10万 病死率 1950 19592860451812 401 811960 196917845996 190 551970 197911294163 180 141980 198933485338 270 10副伤寒疫情近年来有上升趋势 2020 1 29 75 年份 2020 1 29 76 2004年1 4月浙江省副伤寒报告病例数地理分布 2020 1 29 77 背景 2004年4月通过对刚刚实施的传染病和突发公共卫生事件网络报告系统监测 发现2004年1 3月浙江省伤寒副伤寒病例报告发病数与2003年同期相比有较大幅度的上升 其中w市伤寒副伤寒疫情上升趋势尤其明显 自2004年1月1日以来报告病例数比去年同期升高6倍 w市位于浙江省东南沿海 是伤寒副伤寒老疫区 2001 2003年副伤寒报告疫情是逐年上升的 2001年发病98例 2002年发病171例 2003年发病355例 2004年年初甲型副伤寒发病开始增加 W市2004年1 6月的甲肝疫情已经超过了2003年全年 而痢疾发病与2003年同期基本持平 2020 1 29 78 W市基本情况 w市是全国经济百强县 市 餐饮业发达 近几年 经济发展迅猛 流动人口猛增 城市公共卫生基础设施建设相对滞后 2003年下半年以来干旱缺水 自来水隔天供应 居民饮水发生困难 纷纷打井 井水是居民的重要生活用水来源 2020 1 29 79 问题1 该市此次副伤寒疫情是否为流行 2020 1 29 80 问题2 发现 爆发 或者 流行 的方法有哪些 2020 1 29 81 2020 1 29 82 问题3 该起疫情调查的目的是什么 2020 1 29 83 探索此次疫情的危险因素迅速采取针对性预防控制措施 控制疫情的蔓延 2020 1 29 84 问题4 暴发疫情调查基本步骤是什么 2020 1 29 85 暴发疫情调查基本步骤 现场的组织和准备核实诊断 确定爆发的存在建立病例定义核实病例并计算病例数描述三间分布建立并检验假设使现场调查更系统完善实施控制措施总结报告建立并维持监测系统以观察评估控制效果 2020 1 29 86 问题5 现场需要收集什么资料 2020 1 29 87 表1某市副伤寒疫情地区分布 镇 街道 A234B678910111213141516合计发病数3021919447251534176222262463571罹患率25958147201602112371252934232211250 1 10万 2020 1 29 88 W市病例乡镇分布图 2020 1 29 89 A街道社区病例分布图 2020 1 29 90 问题6 从表1中我们可以看出什么 2020 1 29 91 表2某市副伤寒疫情职业分布 职业公工家教民农儿商学医渔其不合务人务师工民童务生务民它详计发病数50674015531231635831145321571罹患率10991404432750 1 10万 2020 1 29 92 问题7 从表2中我们可以看出什么 2020 1 29 93 图3副伤寒疫情时间分布图 2020 1 29 94 问题8 从表1 表2和图3中我们可以得出什么初步印象 2020 1 29 95 时间和地区分布 全市所有的镇和街道都有病例 50 的病例集中在城区 A街道 1 4月发病曲线呈现3个波 第一波也是从城区发病开始 高峰在2月初 职业分布中公务员罹患率最高 第一波中公务员占的比例也最高 50 的公务员发病在2月 以后民工发病比例上升 疫情向周围乡镇扩散 2020 1 29 96 人群分布 2004年1月1日 4月9日该市共报告病例571例 罹患率为50 10万 公务员的罹患率最高 达1099 10万 男性370例 占65 罹患率为63 10万 女性201例 占35 罹患率为36 10万 年龄最小1岁 最大80岁 20 29岁发病最多 占37 罹患率107 10万 0 14岁占7 7 罹患率22 10万 15 64岁占90 罹患率60 10万 2020 1 29 97 病因假设是什么 2020 1 29 98 危险因素调查 问题9危险因素调查的方法主要有哪些 有什么优缺点 2020 1 29 99 问题10 调查表设计的要求 本次调查的主要内容 2020 1 29 100 问题11 病例和对照该如何选择 2020 1 29 101 调查方法 采用1 1配对病例对照研究病例定义 选择2004年3月1日 4月9日W市血培养阳性的甲型副伤寒确诊病例 对照是与病例同性别 同职业 同街道 年龄成人上下不超过5岁 学生为同一学龄段 小学分高低两段年龄 用统一调查表询问发病 住院 前10天食物和水的接触史情况 2020 1 29 102 第一次病例对照研究结果 在病例个案调查 疫情三间分布分析的基础上 开展了二次病例对照研究 第一次按照1 1配对调查了病例和正常对照各66人 结果发现 在外就餐有统计学意义 见表3 而生吃小水产品和使用井水相当可疑 2020 1 29 103 表3第一次病例对照研究危险因素的统计分析结果 n 66 危险因素病例组n 对照组n 2值P值OR值95 CI 在外用餐59 89 21 32 45 80 0118 17 1 46 2020 1 29 104 第二次病例对照研究一般情况 根据第一次病例对照研究的结果 开展第二次1 1配对病例对照研究 共调查病例和对照220多人 其中完整对子97对 经审核删除3对配对条件不符合要求的对子 最后有94对符合要求进入分析 病例94人 对照94人 男性53对 女性41对 平均年龄病例29 7岁 对照30 1岁 没有统计学差异 工人6对 教师2对 学生14对 公务员6对 民工27对 医务人员1对 家务待业22对 个体商务10对 服务业3对 其他3对 2020 1 29 105 问题12 上述设计有问题吗 2020 1 29 106 表4 1第2次病例对照研究危险因素的统计分析结果 n 94 危险因素病例组n 对照组n 2值P值OR值95 CI在外用早餐55 59 38 40 6 1 0 052 11 2 3 7频次 一周3次以上 36 65 17 45 3 9 0 052 31 003 5 5在外用餐 除早餐外 64 68 38 40 14 5 0 013 11 7 5 7频次 一周3次以上 38 59 14 37 4 8 0 052 51 1 5 7发病前1 10天在外用餐72 77 43 46 18 8 0 013 92 1 7 3贝类食品的食用方式14 52 3 8 6 14 3 0 0111 52 8 47 生吃和半生吃 2020 1 29 107 表4 2第2次病例对照研究危险因素的统计分析结果 n 94 危险因素病例对照病例 对照 OR值95 CI外出就餐早餐 次数 周 0395642601 01 2192120221 30 6 2 73 361738183 01 5 6 2中晚餐 次数 周 0305632601 01 2262428252 01 0 4 13 381440155 12 4 11发病前1 10days在外就餐 次数 周 0225123541 01 2261728183 51 6 7 83 462649284 12 1 8 2贝类食品食用方式 病例数 27 对照数 35 熟133248911 0半生吃933397 41 7 32生吃50190 2020 1 29 108 问题13 表4说明什么问题 2020 1 29 109 病例对照研究初步结果 结果发现是否在外用早餐 指用摊点 餐馆餐具 和频次 是否在外用餐 除早餐外 和就餐频次 发病前10天是否在外用餐 贝类食品的食用方式有统计学意义 其它因素没有统计学意义 2020 1 29 110 表5按照地区分层的危险因素统计分析结果 危险因素病例组n 对照组n 2值P值OR值95 CI发病前1 10天使用井水A街道 n 49 29 59 14 29 9 3 0 013 61 6 8 4B街道 n 31 16 52 20 64 1 10 30 60 2 1 6其它地区 n 14 8 59 9 64 0 10 70 70 2 3 4发病前1 10天食用海蜇A街道 n 49 9 18 1 2 7 1 0 05111 3 89B街道 n 31 3 9 7 5 16 0 60 70 60 1 2 6其它地区 n 14 0 0 0 0 2020 1 29 111 表6按照职业分层的危险因素统计分析结果 危险因素病例组n 对照组n 2值P值OR值95 CI发病前1 10天食用血蚶民工 n 27 0 0 1 4 除民工外 n 67 9 13 2 3 4 8 0 055 01 05 24 3 2020 1 29 112 问题14 表5 表6说明什么问题 2020 1 29 113 病例对照研究分层分析结果 按照地区不同进行分层分析 发现原来没有统计学意义的发病前10天使用井水 洗脸 刷牙 漱口 洗碗筷 洗菜和洗水果 和发病前10天食用海蜇在太平街道出现统计学意义 而按照职业不同进行分层分析 发现原来的可疑因素发病前10天食用血蚶在除民工以外的人群中出现统计学意义 2020 1 29 114 表7危险因素的归因分值 危险因素PeOR值AFe AFp 在外用早餐0 402 152 430 6在外用餐 除早餐外 0 403 167 745 6发病前10天在外用餐0 463 974 457 2贝类食品的食用方式0 0911 591 348 6 生吃和半生吃 发病前1 10天使用井水A街道 n 49 0 293 672 243 0发病前1 10天食用海蜇A街道 n 49 0 021190 916 7发病前1 10天食用血蚶除民工外 n 67 0 035 080 010 7 2020 1 29 115 问题15 表7说明什么问题 归因分值有何意义 2020 1 29 116 配对分析 在外用早餐对照病例对子 281038 272956对子553994OR 2 7 95 CI 1 3 5 6 MH 2020 1