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病情观察的方法与内容 护理部杨秀丽 主要内容 病情观察的概念及意义护士应具备的条件病情观察的方法病情观察的内容 危重患者的特点是病情变化快 随时可能出现危及生命的现象 在护理和抢救危重患者的过程中 要求护士必须掌握危重患者的护理理论知识和心肺复苏 吸氧 吸痰 洗胃等基本抢救技术 以及准确 及时进行病情观察的技巧并抢救的基本流程 与医生配合保证抢救工作有效地进行 病情观察的概念 病情观察概念 就是医务人员在工作中运用视觉 听觉 嗅觉 触觉等感觉器官及辅助工具来获得患者信息的过程 医务人员对患者的病情观察是一种有意识的 审慎的 连续的过程 因此 需要对从事病情观察的医务人员进行相关的专业性的培训 以保证病情观察及时 全面 系统 准确 为患者的诊疗提供科学依据 促进患者尽快康复 病情观察的意义 为疾病的诊断 治疗和护理提供科学依据 有助于判断疾病的发展趋势和转归 在患者的诊疗和护理过程中做到心中有数 及时了解治疗效果和用药反应 有助于及时发现危重症患者病情变化的征象等以便采取有效措施及时处理 防止病情变化 挽救患者的生命 病情观察的意义 观察是连续的 因为病情变化是动态的 发展的 要求护士有扎实的医学知识与丰富的临床经验去观察病情 观察又是一项系统工程 从体征到症状 从躯体到心理都要观察 这样才能及时准确地给医生提供第一手资料 使患者尽早得到正确的诊断 治疗和护理 同时也有利于整体护理的实施和提高护理质量 护士应具备的条件 在病情观察中要求医务人员做到 既有重点 又要认真全面 既要细致 又要准确及时 护士在对患者病情观察要求有去伪存真 详细分析 反复验证的能力 以便排除干扰 获取正确结果 同时应认真记录观察的内容 因此 护士必须具备一定的的医学知识 严谨的工作作风 一丝不苟 高度负责的责任心及敏锐的观察力 要做到 五勤 即勤巡视 勤观察 勤询问 勤思考 勤记录 通过有目的有计划地认真仔细观察 及时 准确地掌握和预见病情变化 为危重患者的抢救赢的时间 病情观察的方法 视诊听诊触诊叩诊嗅诊还可以通过与医生 家属 亲友的交流 床边和书面交接班 阅读病历 检验报告 会诊报告及其他相关资料 获取有关病情的信息 达到对患者疾病全面 细致观察的目的 病情观察的内容 一般情况的观察1 发育和营养发育是以身高 胸围 体型 身体各部分的对称性的年龄比较来估计 营养以皮肤 毛发 皮下脂肪和肌肉发育来判断 2 面容与表情面容和表情可以反映病人的精神状态与病情的轻重缓急 临床上常见的典型面容为急性病容 慢性病容 贫血面容等 如高热病人 表现为两颊潮红 呼吸急促 口唇干裂等急性病容 休克病人表现为面色苍白 出冷汗 口唇紫绀等重病面容 病情观察的内容 3 姿势与体位病人的动静姿势和体位常与疾病有关 不同的病症可使病人采取不同的体位 多数病人一般安静平卧 活动自如 称为自动体位 极度衰竭或神志不清 意识丧失的病人 因不能随意移动其躯干和四肢 需由他人搬动称为被动体位 由于疾病的影响被迫采取某种姿势以减轻痛苦者称为强迫体位 如患有胸膜炎或胸腔积液的病人 喜欢保持病侧卧位的睡姿使患侧的呼吸运动减少 疼痛减轻 又不使积液压迫肺脏 让健侧肺的呼吸活动增强 达至代偿的目的 如急性肺水肿 心力衰竭的病人常取端坐位以减轻呼吸困难 病情观察的内容 4 皮肤与粘膜某些疾病的病情变化可通过皮肤粘膜反映出来 如休克病人皮肤潮湿 四肢发冷 面色苍白 巩膜和皮肤黄染时表示黄疸 常是肝胆疾病的症状 心肺功能不全的病人因缺氧而使皮肤粘膜 特别是口唇及四肢末梢出现紫绀 失水病人皮肤干燥 弹性降低 因此 观察病人时应注意皮肤的弹性 颜色 温度湿度及有无皮疹 出血 水肿等情况 对长期卧床病人还应观察压疮好发部位的皮肤色泽及变化情况 病情观察的内容 5 饮食与睡眠饮食在疾病治疗中占有重要位置 故应观察病人的食欲 食量 饮水量 有无厌食和嗜食异物等情况以及治疗专用饮食的情况 如糖尿病病人饮食控制的好坏与治疗效果有密切关系 睡眠的深浅 时间的长短 有无失眠或嗜睡等现象均应仔细观察 对肝昏迷或脑溢血病人意识丧失后发出的鼾音要仔细辨别 如有怀疑 可观察病人能否唤醒 了解有无意识障碍 2020 1 29 13 可编辑 病情观察的内容 6 排泄物和呕吐物的观察 1 尿 粪便的观察二便的观察对疾病的诊断和治疗有密切关系 2 痰液的观察肺 支气管发生病变 呼吸道粘膜受到刺激 分泌物增多 可有痰液咳出 如肺炎双菌性肺炎咳出铁锈色痰 肺水肿病人咳出粉红色泡沫痰 支气管扩张病人痰量多 每日可达数十到数百毫升 多为黄色浓性痰 静置后可分为三层 因此 观察痰液的性质 颜色 气味和量对疾病的诊断有一定的帮助 病情观察的内容 二 生命体征的观察生命体征的观察贯穿于对患者护理的全过程 在患者病情观察中非常重要 当机体发生病情变化时 生命体征也就随之发生相应的改变 观察的重点应放在动态变化方面 因为它们反映了整个机体的情况 常是病情严重的信号 三 意识状态的观察意识状态是大脑功能活动的综合表现 是对环境的知觉状态 反映疾病对大脑的影响程度 是病情严重与否的表现之一 如肝昏迷 脑溢血 脑炎等均可引起不同程度的意识障碍 意识障碍是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态 临床上将意识障碍依轻重程度分为 病情观察的内容 一 嗜睡是最轻的意识障碍 患者陷入一种持续的睡眠状态 患者可以被唤醒 醒后也能回答问题和配合检查 但是刺激消失后很快入睡 二 意识模糊是一种较嗜睡为重的意识障碍 患者处于觉醒状态 但意识的清晰度明显下降 能保持简单的精神活动 但对时间 地点 人物的定向能力发生不同程度的障碍 三 昏睡是接近于人事不省的意识状态 患者处于熟睡状态 不易被唤醒 虽在强刺激下可以被唤醒 但醒时回答问题含糊不清或答非所问 停止刺激很快入睡 病情观察的内容 四 昏迷是高度意识障碍 按其程度可分为 1 浅昏迷意识大部分丧失 无自主运动 对周围事物及声光刺激均无反应 但对强烈的刺激如压迫眶上缘可出现痛苦表情即躲避反应 瞳孔对光 角膜 瞳孔 吞咽 咳嗽等反射均存在 呼吸 血压 脉搏等一般无明显改变 二便潴留或失禁 注意观察意识状态 监测生命体征 保持呼吸道通畅 维持营养 保持二便通畅 病情观察的内容 2 深昏迷意识完全丧失 对任何强烈刺激均无反应 腱反射 吞咽 咳嗽 瞳孔等反射均丧失 四肢肌肉松弛 深浅反射均消失 大小便失禁或潴留 生命体征亦出现不同程度的障碍 呼吸不规则 有暂停或叹息样呼吸 血压下降 注意生命体征的观察监护 对持久昏迷气管切开者应保持呼吸道通畅 纠正酸碱和水电解质紊乱 防止各种并发症发生 维持热量供应 鼻饲流质食物 病情观察的内容 四 瞳孔的观察瞳孔变化是许多疾病病情变化的重要指征 特别是颅脑疾病 药物或食物中毒 昏迷等 观察瞳孔要注意两侧瞳孔的形状 对称性 边缘 大小及对光反应 1 正常瞳孔在自然光线下为2 5mm 两侧等大 等圆 边缘整齐 对光反应灵敏 当光线照射瞳孔时双侧瞳孔立即缩小 移去光源后又迅速恢复原态 当一侧瞳孔受到光线刺激后 对侧也立即缩小 2 异常瞳孔瞳孔直径小于2mm为缩小 大于5mm为扩大 不同病情可引起瞳孔的不同变化 双侧瞳孔扩大 常见于颅内压增高 颅内损伤 颠茄类药物中毒 病情观察的内容 双侧瞳孔缩小 常见于有机磷农药 吗啡 氯丙嗪等药物中毒 双侧瞳孔忽大忽小 可为脑疝的早期症状 因颅内占位性病变对脑干的压迫 而引起瞳孔大小异常 一侧瞳孔扩大 固定表示同侧硬脑膜外血肿 硬脑膜下血肿或脑肿瘤的发生 危重病人瞳孔突然扩大 常是病情急剧变化的标志 双侧瞳孔散大常见于颅内压增高 颅脑损伤 颠茄类药物中毒及濒死状态 病情观察的内容 瞳孔对光反应以拇指和食指分开上下眼睑 露出眼球 用电筒光直接照射瞳孔 以观察瞳孔对光线的反应是灵敏 迟钝或消失 危重或昏迷病人 根据程度不同 对光反应可以存在迟钝或消失 当瞳孔大小不随光线刺激而变化时 为瞳孔对光反应消失 常见于危重或深昏迷患者 病情观察的内容 五 特殊检查或药物治疗的观察对未明确诊断的患者 进行一些常规检查和特殊专科检查 如冠状动脉造影 介入手术 胃镜 腰穿 胸穿等 对患者造成不同程度的创伤 护士应重点了解其注意事项 观察生命体征 倾听患者主诉 防止并发症的发生 特殊治疗如吸氧 胸腔穿刺引流等要观察症状有无改善 病情观察的内容 药物应用是疾病治疗的重要手段之一 护士不仅要遵医嘱准确用药 而且要注意观察各种药物疗效和毒副作用 对一些特殊药物如利尿剂 强心剂 抗心律失常药 血管扩张剂 胰岛素 抗凝剂等 在使用前应对病人情况有全面了解 并熟悉各有关药物的药理学知识 用药时严格查对制度 准确掌握剂量 注意给药的浓度 速度和方法 用药过程中随时观察效果及反应 同时对病人的血压 心律 尿量等变化及主诉和神志均应做细致观察 病情观察的内容 六 心理状态的观察病人的心理状态和精神面貌与疾病的治疗及愈后的结果有密切的关系 不良的心理状态还会导致其它身心疾病的产生 护士可从病人的语言 表情 情绪 睡眠 饮食等方面的变化来推知病人的心理活动 是否出现记忆力减退 思维混乱 反应迟钝 语言行为异常等情况及有无焦虑 恐惧 绝望 忧郁等情绪反应 做为一名护士 首先应具备良好的心理素质 以自己的言语和态度取得病人的信任 细致地观察和了解 及时地掌握病人的心理状态及影响病人康复的社会 心理因素 根据病人的具体情况和特点 做耐心细致的工作 消除影响病人心理的不良因素 使之以最佳的心理状态配合治疗 尽快康复 病情观察的内容