医院感染检查标准.doc

医院感染管理质量检查标准（100分）项目评价标准及内容分值评价方法扣分标准一、组织建设18医院感染管理委员会1住院床位总数在100张以上的医院应当设立医院感染管理委员会。委员会由医院感染管理部门、医务部门、护理部门、部分临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验部门、药事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门及其他有关部门的主要负责人组成，主任委员由医院院长或者主管医疗工作的副院长担任。主任/副主任委员/医院感染科主任必须为在职现任人员。1查看医院感染管理委员会文件。一项不合要求扣1分。2委员会会议一年12次，会议应由主任委员主持，并要研究解决本院医院感染管理的实际问题。1检查过去1年的会议记录。一项不合要求扣0.5分。医院感染管理部门住院床位总数在100张以上的医院应当设立独立的医院感染管理部门，每200-250张实际床位配备1名专职人员，3人以上应配备临床医学、预防医学等专业人员。住院床位总数在100张以下的医院应当设医院感染管理专（兼）职人员。有医院感染管理专项经费（包含培训经费）保证工作正常开展。4查文件、档案及经费来源。一项不合要求扣1分。各科室、部门协同1医院感染管理纳入医院医疗质量控制体系。医务、护理部门应督促临床科室落实感染控制的各项诊疗护理操作规程及制度，并组织培训、考核和督导检查。2查医务、护理部门相关记录。一项不全要求扣1分。2各科室成立临床医院感染管理小组，指定专人负责。执行医院感染管理的相关法规、制度，采取有效措施预防和控制多重耐药菌感染。临床医务人员应了解医院感染暴发概念、报告程序并及时报告。临床医师应掌握抗感染药物合理使用原则，提高治疗用药病原学的送检率，病原学送检率应50%。5抽查3个科室以上，抽查医生3名， 现场调查及抽查临床科室病历1520份。一项不合要求扣1分；一名回答不全扣0.5分。3药剂部门应依据相关法规制定本院的抗菌药物管理相关制度与考核办法，定期向医疗、护理、医院感染管理部门及临床科室通报全院抗菌药物使用情况。2查制度、考核办法及反馈情况。缺一项扣0.5分。4总务后勤部门应按照相关要求做好洗衣房管理、医院污水处理、医疗废物处理工作。相关工作人员应掌握医院感染管理相关知识和技能。1抽查1名工作人员一项不合要求扣0.5分。5设备部门应依据相关法律法规对消毒药械、一次性医疗器械、器具索取相关证件并存档。2查临床科室使用的器械、消毒剂，到采购部门查证件一项不合要求扣1分。二、制度建设 2建立健全各项制度医院应有感染监测制度、重点科室消毒隔离制度、医院感染在职教育制度、医院感染暴发报告控制制度、抗感染药物管理制度、多重耐药感染预防和控制措施、一次性医疗器具及消毒药械管理制度、医疗废物管理制度、医院感染突发事件紧急预案及相关预防控制措施、职业暴露防护制度等。2查制度的时效性及落实情况。缺一项扣1分；一项不合要求扣0.5分。 三、培训6专职人员培训1专职人员必须持有省级及以上卫生行政部门颁发的“医院感染管理专业岗位培训证书”。（新上岗人员2年内取得）1查培训证书不合要求每人扣0.5分，扣完为止。2专职人员每年必须接受一次医院感染管理及相关专业的继续教育。专职人员参加继续医学教育培训每年人均不少于3个学分； 1查学分证书不达标扣1分。全院职工培训1对全体工作人员进行医院感染相关法律法规、医院感染管理相关工作规范和标准、专业技术知识的培训一年至少2次。1查资料每少一次扣0.5分。 2提高医院各类医务人员医院感染管理基本知识的知晓度。1笔试抽医、护、技不少于10人，主管院长、医务处长、护理部主任必考。一人考试不合格扣0.1分。3新职工医院感染知识上岗前培训制度。1查资料没有岗前培训者扣0.5分；有岗前培训但少于2学时者扣0.5分。4工勤人员预防和控制医院感染的基础卫生学和消毒隔离知识培训和运用。1抽查病区工勤人员2人。一人回答不全扣0.25分。四、医院感染监测11感染病例监测1医院感染管理科应配备必要的电脑、外网设施，以利于开展全省及全国的医院感染监测，确保监测数据及时上报。2现场查看一项不合要求扣1分。2新建医院或未开展过医院感染监测的医院应先开展全面综合性监测连续2年。开展全面综合性监测应以查阅病历和临床调查相结合的方式主动监测。开展2年以上的医院应开展目标性监测。有ICU的医院应参加质控中心统一开展的ICU的监测。没有ICU的医院根据本院情况选择开展其他目标性监测。2查监测资料一项不合要求扣1分3仅开展目标性监测的医院每年应参加省质控中心统一开展的现患率调查。2查监测资料未参加的扣2分。4所有医院应开展职业暴露的监测。1查监测资料未开展扣1分。5各种监测均应定期进行汇总、分析和反馈。3查资料资料不全者每缺一项扣1分。6重点部门应定期开展环境微生物学监测。1查监测资料不合要求扣1分。五、手卫生61应使用洗手液，流动水洗手，洗手处应张贴洗手流程图。1现场查看。一处不合要求扣0.5分。2每个治疗车(盘)、诊疗台、重症患者床头、ICU、新生儿病房每张床旁应配有速干手消毒剂。手消毒剂应符合国家标准。2现场查看。一处不合要求扣1分。4重点科室应安装非接触式水龙头。1现场查看。一处不合要求扣0.1分。5干手方法必须达到没有二次污染、方便、可行的要求。重点科室应选择干手纸巾。1现场查看。不符合要求扣1分。6洗手液、速干手消毒剂和/或纸巾应有一定的消耗量。1检查全院领用记录单。无领用记录，扣1分。六、重点部门的医院感染管理50包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内镜室、血液透析室、临床检验科、消毒供应室等10个重点部门。按照重点科室检查标准抽查5-6个重点科室。手术室（10分）1、 抽查大、中、小手术器械包各1件；观察器械包的大小、外包装、标识等是否合格；2、 抽查腹腔镜灭菌包1个，仔细查看镜子的关节部位有无污垢；3、 一次性使用物品的使用及处理是否符合要求，重点查看缝针、缝线、一次性刀片。622现场查看。现场查看现场查看，查阅资料一项不合要求扣2分。一项不合要求扣1分内镜（胃镜及肠镜）（10分）1、胃镜及肠镜设施、设备是否符合规范要求。现场查看手工清洗消毒流程是否符合要求，活检钳灭菌是否合格；2、清洗消毒人员的防护用品与使用方法是否正确；3、是否有内镜清洗消毒登记本并记录规范。622现场查看。现场查看查记录。一项不合要求扣2分。一项不合要求扣1分新生儿病房及其重症监护病房（10分）1、 是否有针对医院感染管理的规章制度和预防控制措施；2、 建筑布局及工作流程是否符合环境卫生学和医院感染控制要求；3、 是否设有新生儿专用沐浴、配奶区域，沐浴用具及衣物消毒，配奶无菌操作规程符合要求；奶瓶、奶嘴、暖箱、吸氧用物等物品的清洗与消毒；4、 是否有隔离制度、空间、标志（标识）、措施、有落实的案例；5、 有医院感染监测的记录，有持续质量改进措施。22321查制度、查资料。现场查看现场查看，查阅资料现场查看，查阅资料查阅资料一项不合要求扣1分。重症监护病房（10分）1、 是否有针对医院感染管理的规章制度和预防控制措施；2、 建筑布局及工作流程是否符合环境卫生学和医院感染控制要求；3、 呼吸机的使用管理：呼吸机湿化装置及管路的清洗消毒等符合要求；4、了解呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管感染控制措施是否到位，现场询问1名医生、1名护士发生上述情况的相关措施；5、检查上季度耐药菌感染情况；抽查发热、铜绿假单胞菌及MRSA感染病人各1例的消毒隔离情况，如现场无感染病人，随机考核医护人员对耐药菌感染病人的隔离措施是否符合要求；6、是否有医院感染监测的记录，有持续质量改进措施。222121查制度、查资料。现场查看现场查看，查资料。现场考核现场考核，查阅资料查阅资料一项不合要求扣1分。一项不合要求扣0.5分一项不合要求扣0.5分血液透析室（10分）1、 是否有针对医院感染管理的规章制度和预防控制措施；2、 建筑布局及工作流程是否符合环境卫生学和医院感染控制要求，传染病患者透析是否分区、分机3、水处理质量检测是否按要求进行前处理检测（细菌培养每月检测一次，内毒素每三个月检测一次，化学污染物监测一年一次是否合格）；4、护士护理不同患者时是否更换手套，换手套前是否洗手或用手消毒剂擦手，接通管路和回血是否符合操作规范；5、透析器复用是否有复用知情、是否复用传染病患者的透析器；6、是否在使用前进行痕量消毒剂残留检测、是否进行破膜试验。222121查制度、查阅资料现场查看查阅资料现场查看现场查看现场查看，查记录一项不合要求扣1分。产房（10分）1、是否有针对医院感染管理的规章制度和预防控制措施；2、建筑布局及工作流程是否符合环境卫生学和医院感染控制要求；3、应有隔离分娩室，感染性疾病患者，应隔离待产、隔离分娩。医护人员采取相应隔离措施 ，所有物品严格按照消毒灭菌要求单独处理，尽可能使用一次性物品。分娩结束后房间应严格进行终末消毒处理。4、备皮用具首选一次性物品，否则应采取有效的消毒处理方法。5、医疗废物按照湖北省医院感染管理质量评价标准中医疗废物管理的要求处置。用后的一次性用品及胎盘必须放入双层黄色塑料袋内密闭运送，按感染性医疗废物处理。22312查制度、查阅资料现场查看现场查看现场查看现场查看一项不合要求扣1分口腔科（10分）1、 制定并落实口腔诊疗器械消毒工作的各项规章制度，建立、健全消毒管理责任制，切实履行职责，确保消毒工作质量。2、 建筑布局及工作流程是否符合环境卫生学和医院感染控制要求；3、 清洗消毒间污染区域、清洁区域分区明显，标识清晰，布局流程符合消毒隔离原则，物流从污到洁单向流程设计。通风良好或有抽风设备。4、 凡接触病人伤口、血液、破损粘膜的口腔器械等必须达到灭菌。5、 口腔器械宜选用纸塑式独立包装。所有口腔诊疗器械首选压力蒸汽灭菌，对不能进行压力蒸汽灭菌的器械可采用环氧乙烷、等离子体、化学浸泡等方法进行消毒灭菌。使用快速灭菌器裸露灭菌的器械存放于无菌容器中备用，一经打开使用，有效期不得超过4小时。22213查制度现场查看现场查看查资料，现场查看现场查看一项不合要求扣1分感染性疾病科（10分）1、 有针对传染性疾病特点的相关医院感染制度与措施。有符合医院感染预防与控制的工作流程。2、 建筑布局及工作流程是否符合环境卫生学和医院感染控制要求；3、 必需配备足够的个人防护用品，如外科口罩、N95口罩、防护服、隔离服手套等。应为就诊的呼吸道发热病人提供口罩。4、 病人用过的医疗器械、用品，除特殊感染病原体污染外，均应先清洗后消毒或灭菌，病人出院后终末消毒。5、 医疗废物按照湖北省医院感染管理质量评价标准中医疗废物管理的要求处置。病人的排泄物、分泌物及病房污水必须经污水处理系统消毒处理后排放，医疗废物、生活废物均用双层黄色塑料袋内收集，按感染性医疗废物处理。22222查制度现场查看现场查看现场查看现场查看一项不合要求扣1分临床检验科（10分）1、 科内有医院感染管理制度及消毒隔离制度，有符合医院感染预防与控制的工作流程。2、 布局合理，工作区与生活区分开。3、 严格执行无菌技术操作规范，静脉采血必须一人一针一管一巾一带；微量采血应做到一人一针一管一片；对每位病人操作前洗手或手消毒。无菌物品及其容器应在有效期内使用，开启后使用时间不得超过24小时。4、 废物按照湖北省医院感染管理质量评价标准中医疗废物管理的要求处置。废弃的病原体培养基，菌、毒种保养液等，必须就地压力灭菌；毒种、菌种按传染病防治法管理，进行特殊传染病检验后，应及时进行消毒，再密闭运送。5、 微生物实验室应保留临床药敏结果，至少每年进行一次细菌耐药性综合分析，将统计分析结果向相关部门报告。21331查制度现场查看现场查看现场查看查资料一项不合要求扣1分消毒供应室（10分）1、 应采取集中管理的方式，对所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器具和物品由CCSD回收，集中清洗、消毒、灭菌和供应。手术室（暂时除外）2、 建立健全全岗位职责、制度和操作规程及职业安全防护管理制度和突发事件的应急预案。3、 各去应按标准要求配备相应的设备。备有压力水枪、压力气枪、超声清洗装置、干燥设备、相应清洗用品、带光源放大镜。4、 灭菌效果监测包括物理、化学、生物学监测。5、 应记录灭菌器每次运行情况，包括灭菌日期、灭菌器编号、批次号装载的主要物品、灭菌程序号、主要运行参数、操作员签名或代号，及灭菌质量监测结果等，并存档。22222抽查2个临床科室查记录查制度、查资料。现场查看现场查看、查记录查记录一项不合要求扣1分七、医