入院病历(大病历)模版.doc

入院病历 姓名:张三 出生地:山东省淄博市性别:男 职业:无年龄:27岁 入院时间:2010-08-24, 8:00民族:汉 记录时间: 2010-08-24, 9:30婚姻:已婚 病史陈述人:患者本人主诉:急性腹痛伴呕吐1天半。现病史:患者于1天半前无明显诱因出现腹痛，遍及全腹，尤以右下腹为甚，为阵发性绞痛，伴有肠鸣，多次呕吐，开始为暗绿色液体，以后呕吐物有粪臭味。无腹泻、黄疸。近两天来未进食，亦未排便排气，尿少，不觉发热。既往史:两年前行“阑尾切除术”。无高血压病史。无痢疾、疟疾、病毒性肝炎及结核病史，无肝炎、结核病密切接触史。预防接种史不详。无输血及药物过敏史。系统回顾:呼吸系统:无慢性咳嗽、咳痰、咯血、发热、胸痛及呼吸困难史。循环系统:无心慌、气促、咯血、发绀、心前区痛、昏厥、水肿及高血压、动脉硬化、心脏疾病、风湿热病史等。消化系统:两年前曾因急性阑尾炎穿孔作过阑尾切除术。无反酸、曖气、吞咽困难、腹胀、腹泻及黑便史，无黄疸及皮肤瘙痒史。泌尿系统:无尿急、尿频、尿痛、血尿、乳糜尿，无夜尿增多及颜面水肿史。造血系统:无苍白、乏力、皮下瘀血、紫斑及出血点，无鼻衄、齿龈出血史。内分泌系统及代谢:无食欲亢进、多汗、心慌、手足抽搐史，无烦渴、多饮、多尿、多食史。肌肉骨骼系统:无关节红肿、运动障碍史，无骨折、脱白、外伤史。神经精神系统:无头痛、头晕、癫痫发作、意识障碍史。个人史:原籍出生，无吸烟、饮酒史。婚姻家庭关系和睦。婚育史:25岁结婚。育有1子，妻子及儿子健康。家族史:父母体健。无家族病史。体格检查 T 37.6C P132次/分 R 25次/分 BP 100/60mmHg 一般情况尚好，发育正常，营养良好，超力型自主体位，急性病容，神志清楚，检查合作。皮肤黏膜:皮肤干燥，弹性差，无水肿、黄染及蜘蛛痣，无瘢痕、皮疹、皮下结节、出血点及瘀斑。淋巴结:全身浅表淋巴结未触及肿大。头部及其器官:头颅;大小正常，无畸形，无异常隆起及压痛，毛发分布均匀。眼:眉毛无脱落，眼睑无水肿、下垂，眼球活动正常，结膜无充血，出血，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳孔等大等圆，直径约0. 3cm,对光反射及调节反射正常，无视野缺损。耳:耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常。鼻:通气良好，无分泌物，鼻窦无压痛。口腔:口唇无发绀，牙龈无出血及溢脓，伸舌居中，颊黏膜无出血点，咽部无充血，两侧扁桃体无肿大，悬雍垂居中，声音无嘶哑。颈部:软，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺不肿大。胸部:胸廓对称，腹式呼吸。肺脏:望诊:两侧呼吸动度相等，节律规整，肋间隙无增宽。触诊:胸骨无压痛，两侧语颤无差别、无胸膜摩擦感。叩诊:两肺呈清音，肺下界正常。听诊:两肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音。心脏:望诊:心前区无隆起，心尖搏动在左侧第五肋间锁骨中线上，无弥散性搏动。触诊:心尖搏动位置与视诊相同，无震颤及心包摩擦感。叩诊:心浊音界正常，如下表。 听诊:心率132次/分，心律规整，无心音分裂，无心包摩擦音，A2P2。血管检查:桡动脉:脉率132次/分,脉律规整,血管壁中等硬度。周围血管征:无毛细血管搏动征，无股动脉枪击音。腹部:望诊:腹膨隆，未见肠型，无腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波。触诊:柔软，广泛轻压痛，无反跳痛，未触及肿块，肝脾不大。叩诊:呈鼓音，肝上界在右锁骨中线第五肋间，肝、肾区无叩痛，无移动性浊音。听诊:肠鸣音高亢，可闻气过水音。肛门直肠:无瘢痕及溃疡，无痔核。外生殖器:未发现异常。脊柱:无畸形，无叩压痛，运动正常。四肢:无畸形，肌力、肌张力正常，关节无红肿，运动自如。双下肢无水肿、静脉曲张。神经系统:痛、温、触觉、关节位置觉正常，肌肉无萎缩，无瘫痪，无共济失调。腹壁反射、跖反射正常，肱二、三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射及跟腱反射正常存在。Hoffmann征、Babinski 征、脑膜刺激征阴性。辅助检查Hb 160g/L。WBC 10.5109L。腹部X线透视：有多个液平面。病历摘要患者张三，男，27岁。因急性腹痛1天半，急诊入院。患者于36小时前突然发作腹 痛，遍及全腹，尤以右下腹为甚，为阵发性绞痛，伴有肠鸣，多次呕吐，开始为暗绿色液体，以后呕吐物有粪臭味。近两天来未进食，亦未排便排气，尿少，不觉发热。两年前曾因急性阑尾炎穿孔作过阑尾切除术。查体：急性病容，神智清楚，BP 10060mmHg，P 132次分，T 37.6，皮肤无黄染，显干燥，弹性差，心肺正常，腹膨隆，未见肠