社区慢性病防治与管理课件.ppt

社区慢性病防治与管理 河南省疾病预防控制中心 健慢所李莹Email lying99 Tel问题什么是慢性病 为什么要管理慢性病 主要性 严重性 优势 管理的手段 内容 方法 什么是慢性病 慢性非传染性疾病定义 广义一切因生活方式和环境因素造成的 可以通过良好的生活方式和环境因素改善进行外因控制的非传染性慢性疾病 狭义是一组发病潜伏期长 一旦得病 不能自愈 且很难治愈的非传染性疾病 慢性病特点 常见病 多发病发病隐匿 潜伏期长多因素致病 一果多因 个人生活方式占主要地位一体多病 一因多果 相互关联 共同依存 骨牌效应增长幅度加快 发病年龄呈年轻化趋势 为什么管理慢性病 一 慢性病流行现状 2003年死因构成比 全球中国 慢病 700万 意外伤害 100万 传染病 100万 慢病 3300万 传染病 1800万 意外伤害 500万 2005年世界卫生组织报告 全球总死亡人数为5800万 慢病死亡3500万 2002年中国居民营养与健康调查结果高血压患者1 6亿 18 8 血脂异常现患人数1 6亿超重者2亿肥胖者6000万2007 2008年全国14个省糖尿病患病流调结果糖尿病患病率9 7 2002年4 5 推算患者9200万糖尿病前期患病率达15 5 糖尿病前期患者1 48亿 2002年2000万 河南省15岁以上居民主要慢性病患病状况严峻 2002年河南省居民营养与健康状况调查报告 高血压粗患病率29 9 全国17 65 标化患病率为29 1 全国12 3 估计全省患者1716 4万人糖尿病患病率5 0 全国3 9 估计全省患者320万 45岁以下占2 2 年轻化趋势 河南省城市居民主要慢性病患病 2006年河南省城市社区慢性病监测点统计报表 高血压冠心病脑血管病糖尿病慢性支气管阻塞综合症肿瘤 我国慢性病流行状况 已成为我国主要公共卫生问题增长呈现持续上升趋势人口老龄化和城市化进程对慢性病的流行产生影响造成巨大的疾病负担 呼吸病 心脏病 脑血管病 恶性肿瘤 代谢病 消化病 慢性非传染性疾病死亡率持续上升 慢病对我国社会经济的影响 导致医疗费用过快增长 经济负担不堪重负贫困问题 因病致贫 因病返贫严重威胁我国劳动力人口健康 造成巨大社会负担对社会保障体系构成威胁影响健康安全和社会稳定 医疗费用迅速攀升 经济负担沉重 慢病是造成我国医疗费用上涨的主要原因 1989 1994年慢病治疗费用年递增21 58 的速度高于卫生总费用年均20 9 的增长速度 四 慢病防治策略 3个环节 3个人群 二 慢性病危险因素 遗传 环境 年龄 生活方式 肥胖等WHO2002年发表了饮食 体力活动和健康关系的报告 指出不健康饮食 70 和静坐生活方式 82 0 是冠心病 脑卒中 高血压 2型糖尿病和某些肿瘤和肥胖的主要危险因素 循环系疾病 肿瘤和慢性呼吸性疾病的危险因素 超重和肥胖 全球有10亿人超重 3亿人肥胖23 的中国人BMI大于25 但由于人口基数大 人群超重和肥胖的绝对人口数约为2000万 我国烟草使用现状 2002年调查 男性吸烟率为66 0 女性为3 08 15岁以上吸烟者达3 5亿 比1996年增加了3000万 人们对烟草危害健康的知识增加 但西部仍然匮乏 60 以上的公共场所禁止吸烟 45 支持禁止烟草广告 但地区差异较大 几种危险因素对于冠心病发病的相对危险和人群归因危险度百分比 PRC USA合作研究 危险因素患病率 RR人群归因危险度 高血压16 74 0233 52糖尿病1 83 013 49高总胆固醇8 11 151 20吸烟44 51 8645 27高血压 140 或90mmHg 糖尿病 FG 126比110mg dl 高总胆固醇 230mg dl 吸烟 比不吸 高危人群确定标准 1 具有以下1项及以上的危险因素 即可视为高血压高危人群收缩压介于120 139mmHg之间和 或80 89mmHg之间超重或肥胖 BMI 24kg m2 高血压家族史 一 二级亲属 4 长期过量饮酒 100ml 每天 4次 周 5 长期膳食高盐 高危人群确定标准 2 具有以下1项及以上的危险因素 即可视为糖尿病高危人群年龄 40岁有糖尿病阳性家族史肥胖者糖调节受损曾患妊娠糖尿病的妇女 娩出巨大儿的妇女高血压 高血脂者 社区管理慢性病效果怎样 方案既往实施效果 管理人群血压下降显著 方案既往实施控制效果 服药依从性与血压控制情况 中关村社区 管理前 后血压控制情况 成都 2004 方案既往实施控制效果 成都市常住人口高血压患病率4 63 糖尿病1 09 慢性病能预防吗 能 通过改变不健康的生活方式可有效预防80 心脏病90 的2型糖尿病1 3的癌症 为什么选择高血压 糖尿病 患病率高 高血压患病15岁以上18 8 1 6亿 增长速度快 高血压患病率比1959 1979年增加了31 糖尿病与1996年比上升了40 并发症多 心 脑血管疾病 心脏病 眼部疾病 肾病等 致残致死率高 糖尿病死亡人数可能增长50 主动控制效果突出 90 的2型糖尿病可预防 先期探索 积累经验 高血压知晓率 治疗率及控制率 1991 2002 我省慢性病防治现状 2002年河南省居民营养与健康状况调查报告 高血压知晓率48 2 治疗率36 7 控制率25 5 糖尿病知晓率低于50 治疗率34 2 控制率25 3 患者自我监测11 4 农村4 4 问题 为什么控制效果不好 能不能做好 慢性病控制面临的主要问题 以往是由于慢病防治机制不健全 疾控 医疗 社区 筹资机制不完善 政府购买卫生服务 养事代替养人 在条条管理 条块分割的管理服务体制下 部门利益和公共责任发生严重冲突 使许多公共卫生任务不能有效利用社区卫生服务平台 降低了疾病控制效率和效力 慢性病控制面临的主要问题 专科化的 防治脱节的控制模式 防治效果有限 缺乏相应的社区卫生服务适宜技术和相关的技术标准 医疗质量得不到保障 以人为本 的理念停留在管理者和服务者口头上 没有转化为实际行动只有责任 没有有效激励 慢性病控制面临的主要问题 现在是内部缺乏管理机制 职责分工落实 系列制度建立运行 没有真正理解慢病管理 流于形式培训不到位 技术规范未掌握 范围 内容 缺少工作流程 管理工作难于落实不适应日常管理工作的需求缺乏个性化行为干预 有 但粗浅 低效 欠缺督导 考核管理 三 社区管理慢性病的优势 策略分析 CHS 社区卫生服务 优势是什么 病人相对固定 医患关系密切 患者方便 家庭医生 团队精神 CHS的劣势是什么 费用也不低 科室不全 设备差 技术威信低 运用差异策略采用 一对一 贴心式 的战术达到便捷 周位的服务效果结论 社区卫生服务是慢病防治的优化平台 社区卫生服务机构的任务与职责 一 社区卫生服务机构的基本任务 六位一体 健康教育与健康促进疾病预防 传染病 地方病 寄生虫病 慢性病干预 免疫接种 疫情上报 突发公共卫生事件应急等 基本医疗保健 妇保 儿保 孕产妇围保 慢性病病例管理 登记 建档 随访管理 康复计划生育 二 社区诊断 概念研究在特定的时间与特定的范围内人群中健康状况或疾病与有关变量 影响健康的因素 的关系对卫生状况及其发展趋势进行测量判断生物 社会 经济 生态 文化 政治等重要因素对疾病和健康的影响对卫生服务的需求 提供和利用及其趋势进行评价和分析对卫生措施 政策进行效果 效益评价 对卫生信息进行分析等 二 社区诊断 作用确定社区卫生状况判断主要卫生问题 优先领域 定量危险因素 确定高危人群合理分配和利用有限资源 最大限度促进人群健康为制定社区卫生规划 实施有效管理 科学评价提供依据 社区诊断 内容社会人口学诊断 社区特点 人口学特征 经济状况 流行病学诊断行为与环境诊断教育与组织诊断管理与政策诊断 社区诊断 步骤1 确定所需要的信息 社会人口学环境与行为教育与组织管理与政策2 信息的收集 利用现有资料 整理与分析 定性方法收集资料 专题小组讨论 访谈 咨询 定量方法收集资料 抽样调查 普查 摄影法 社区诊断 步骤3 分析所获的信息 简单的卫生统计分析流行病学分析归纳综合分析4 社区诊断报告 社区优先卫生问题社区重点干预对象社区重点干预因素 确定社区的疾病防治重点1 引起大量死亡的疾病或死亡顺位中的前几位2 潜在寿命损失的主要原因和疾病3 本社区发病 死亡情况严重于全国平均水平的疾病4 与这些疾病和死亡相关的主要危险因素 包括行为和非行为危险因素 社区诊断 社区诊断 确定优先干预的内容1 依据对人群健康威胁的严重程度排序 该病致残 致死率高 该病受累人群比例大 与该病相关的危险因素分布广 该行为与疾病结局关系密切 2 依据危险因素的可干预性排序该因素是明确的致病因素该因素是可以测量 定量评价其消长的该因素是可以预防控制的 且有明确的健康效益该因素的干预措施是对象所能接受的 操作简便的该因素的干预费用应是低度的 如何进行病例建档规范管理 病例管理的含义 指有组织地 主动地 多种途径和方法为人群中患有某种特定疾病的所有患者提供卫生保健服务 一 患者发现渠道 社区首诊的捕获首次发现 35岁首诊血压测量制 在医院已确诊社区筛查活动宣传日普查入户调查重点人群的筛查社区健康体检 健档由死 活档 健康档案建立医院等其他信息共享 二 登记内容 一般情况 人口统计学资料 姓名 性别 年龄 出生年月 民族 经济状况 文化水平等 联系方式 住址 电话 手机 二 登记内容 病史 个人病史 现病史 诊断时间 既往史 血压和血糖控制情况 并发症情况 用药情况 家庭成员相关病史 二 登记内容 行为危险因素情况 饮食 高盐 高脂等 运动 体力活动 休闲时运动 吸烟 日吸烟量 连续吸烟年数 饮酒 高低度 频率 二 登记内容 检查 体格检查BMI 身高 体重 腰围和臀围血压 实验室检查血脂 血糖 糖化血红蛋白 蛋白尿等心电图 超声心动图 眼底 肝肾功能 三 病例管理之建档内容 1 患者基本情况2 随访情况3 年度体检情况 四 病例管理的目标 个体控制病情改善症状患者自我管理能力建立良好健康行为 整体规范管理率 量 质 控制率 良好 尚可 规范服药率知晓率 血压 140mmHg 90mmHg优良全年12个月中9个月以上血压记录 140mmHg 90mmHg 尚可全年有6 9个月时间血压记录 140mmHg 90mmHg 不良全年有6个月以下时间血压记录 140mmHg 90mmHg 高血压的控制指标 血糖控制指标 理想达标空腹血糖 110 6 1 126 7 0 餐后2小时血糖 140 7 8 200 11 1 糖化血红蛋白 6 5 7 5 五 病例管理的内容与途径方式 内容 药物和非药物性治疗途径 健康教育 提高防治知识水平 保健意识 自我管理技能 依从性 方式 连续性随访管理 六 病例管理建档工作方法 人工方法微机管理 1 人工病例管理工作方法 准备工作文件袋 每人一个 档案编号 患者基本情况表每人一份高血压或糖尿病患者年检表每人每年一份高血压或糖尿病患者随访表每人每月一张 2020 1 29 67 可编辑 1 人工病例管理工作方法 随访管理方法从文件柜当天对应的格子里拿出患者的随访表 填写本次就诊的信息 进行评估时填写年检表 进行随访时填写随访表 填写好后放入文件袋中 与患者约定下次随访日期 准备一张新的随访表 将该日期和患者的病历号 姓名等填入新随访表中 然后将该表放入文件柜相应日期的格子中 2020 1 29 69 可编辑 2 计算机软件系统管理方法 对来诊者按病例管理工作流程进行询问 电脑录入基本情况表对确诊病例建立病例档案 填写年检登记表每日登录查阅次日随访患者名单 做好随访工作 及时录入随访信息 七 随访管理 方式 患者到社区卫生服务机构就诊社区医生到患者家中出诊电话随访重点 主动与患者取得联系 七 随访管理 随访时间 紧急转诊一周内随访出现新的并发症或原有并发症加重两周内随访血压 血糖控制不满意或出现药物副作用两周时随访若情况未改善 转诊 两周内随访控制满意一个月时随访 休息一下 病例管理实施步骤 社区高血压 糖尿病病例管理流程图及说明 社区高血压病例管理流程图 社区糖尿病病例管理流程图 流程图三步骤 评估分类处理 第一节评估 高血压急症 脑血管意外视网膜病变左心衰竭心血管意外 心梗肾功能衰竭 危险情况评估 1 意识状况提示危险的主诉剧烈头痛视物模糊剧烈呕吐心前区疼痛 心悸 胸闷肢体麻木及活动障碍提示危险的体征强迫体位心肺体征肢体水肿 血压评估 2 收缩压 180mmHg舒张压 110mmHg有前述危险体征之一血压高于正常的妊娠或哺乳期妇女有不能处理的其它疾病规律治疗2 3个月 血压不能控制者选择转诊收缩压 180mmHg且舒张压 110mmHg继续以下步骤 基本信息收集 3 对初诊居民要询问是否曾在其它医院确诊过高血压询问居民基本信息病历号 姓名 就诊日期等询问居民近期是否有如下症状和体征头痛头晕 恶心呕吐 眼花耳鸣 呼吸困难 心悸胸闷 鼻衄出血不止 既往疾病信息收集 对居民进行全面的检查 4 询问患者生活习惯辅助检查体重 身高 BMI血压 视力 眼底血糖 尿常规 血常规 总胆固醇 高密度脂蛋白 低密度脂蛋白 甘油三脂 尿蛋白 尿酸 Cr BUN K Na 血浆纤维蛋白原心电图 超声 X线检查等进行一般体格检查说明 若本社区卫生服务机构无相应检查条件 可建议患者每年到上级医院进行一次全面检查 对于肥胖 BMI 24 的高血压患者 应每半年检查一次血脂 总胆固醇 高密度脂蛋白 低密度脂蛋白 甘油三脂 建立健康 病例档案 基本情况表 表1 粉红色表 初诊未建健康档案者 血压高于正常或既往被确诊为高血压者高血压患者年检表 表2 蓝色表 确诊高血压患者高血压患者随访表 表3 黄色表 高血压患者在每次管理过程中 第二节分类 依据 参考 中国高血压诊断治疗指南 根据社区卫生服务机构的特点依据血压控制情况类别血压控制满意血压控制差 血压控制满意 1 收缩压 140mmHg且舒张压 90mmHg既往未被确诊为高血压患者既往曾被其它医院确诊为高血压患者血压正常 无药物副作用和并发症出现血压正常 有药物副作用血压正常 出现并新发症或原并发症加重 血压控制不满意 2 180mmHg 收缩压 140mmHg和 或 110mmHg 舒张压 90mmHg既往未被确诊为高血压患者既往曾被其它医院确诊为高血压患者血压不满意 无药物副作用和并发症出现血压不满意 有药物副作用血压不满意 出现并新发症或原并发症加重 第三节处理总则 未患高血压居民定期测量血压可疑高血压居民建议复查 必要时协助患者转诊到上级医院 已确诊的高血压患者纳入本手册进行分类管理 处理 1 此次血压控制满意 从未被确诊为高血压年龄 50岁 每年至少要监测一次血压年龄 50岁 每半年至少监测一次血压既往被确诊为高血压 则继续原方案治疗 满1月时随访 调整用药 2周时随访1次向上级医院转诊 并在2周内随访 处理 2 此次血压控制差 既往未确诊为高血压分析原因观察三天复查确定转诊与否既往被确诊为高血压分析用药情况观察药物副作用观察并发症 处理 3 其他 合并症处理根据相关疾病诊疗规范管理告诉与教育告知参加病例管理花费少且危险性小 生活方式的调整可有效降低血压并降低其它心血管危险因素下次随访的时间 有针对性的健康教育提出改进意见共同制定生活方式改进目标 处理 4 警示 告诉患者如有下列异常须立即复诊头晕头痛恶心呕吐心悸胸闷心前区疼痛视物模糊 眼痛四肢发麻 水肿 间歇性跛行 社区糖尿病病例管理流程图说明 病例范围2型糖尿病目的早发现规范治疗减少并发症 正常血糖 IFG 空腹血糖受损 IGT 糖耐量减低 糖尿病DM糖尿病 11 1 6 1 7 0 7 8 第一节评估 危险情况和体征检查看 有意识改变吗 当患者出现意识模糊 瞻妄 昏迷等情况时 须在紧急处理后立即转诊 问 当时是否有如下症状 患者呼气是否有酮臭味 烂苹果味 患者是否心慌 出汗 是否食欲减退 恶心 呕吐 口渴 多尿 腹痛 是否有深大呼吸 皮肤潮红 发热 上述任何一项症状 体征出现异常 须在紧急处理后立即转诊 评估 1 检查人群第一次来机构的35岁以上居民需要检测血糖的居民或病人检查血糖 空腹或随机血糖空腹血糖 16 7mmol L 随机血糖 20mmol L 怀疑酮症酸中毒空腹血糖 随机血糖 2 8mmol L 怀疑低血糖 应紧急处理后立即转诊如果2 8mmol L 空腹血糖 16 7mmol L 2 8mmol L 随机血糖 20mmol L 继续以下步骤 评估 2 询问基本信息病历号 姓名 就诊日期等询问是否确诊糖尿病症状多食 多饮 多尿 消瘦 乏力 视力模糊 浮肿 手脚麻木 手足疼痛 四肢发凉 皮肤感染询问是否有并存的临床情况脑血管疾病 肾脏疾病 眼部疾病 神经系统生活习惯吸烟 饮酒 体育锻炼 饮食 睡眠 心理状态 评估 3 检查一般情况体重 身高 BMI 血压视力 眼底相关检查血糖 糖化血红蛋白 HbA1C 血常规 尿常规 24小时尿白蛋白定量或尿白蛋白与肌酐比值总胆固醇 高密度脂蛋白 低密度脂蛋白 甘油三脂 尿酸 Cr BUN K Na 血浆纤维蛋白原心电图 超声 X线检查等 建立健康 病例档案 基本情况表 表1 粉红色表 初诊未建立健康档案者 血糖高于正常或既往被确诊为糖尿病2型糖尿病患者年检表 表2 橙色表 确诊II型糖尿病的患者2型糖尿病患者随访表 表3 黄色表 2型糖尿病患者在每次管理过程中使用 第二节分类 根据血糖情况 将居民分为两大类 血糖较理想 空腹血糖 7mmol L既往未诊断II型糖尿病的居民既往诊断II型糖尿病的居民血糖正常 无药物副作用和并发症出现血糖正常 有药物副作用血糖正常 有新的并发症出现或并发症出现异常血糖较差 异常 空腹血糖 7mmol L既往未诊断II型糖尿病的居民既往诊断II型糖尿病的居民血糖异常 无药物副作用和并发症出现血糖异常 有药物副作用血糖异常 有新的并发症出现或并发症出现异常 第三节处理 1 分别对待 个性处理未患糖尿病的居民 要告知居民定期测量血糖糖尿病高危人群 要告知定期进行复查已确诊的糖尿病患者 要纳入本手册进行分类管理 处理 2 未被确诊为糖尿病的居民2 8mmol l7 0mmol l去除可能引起血糖升高的原因 感染 外伤等应激情况 三天后复查转诊与随访 处理 3 既往确诊为糖尿病的居民血糖控制满意确认是否有药物副作用是否有并存的临床症状是否有新的并发症出现或并发症出现异常血糖控制不满意是否规律服药是否存在药物副作用是否出现新的并发症或原有并发症出现异常 处理 4 患者规律服药考虑药物无效换用其他药物 不同类药物 2周时随访已调整过用药 仍无效 转诊考虑药物有部分效果调整现用药物剂量或加用不同类的第二种药物2周时随访 处理 5 患者未规律服药药物副作用大对症治疗并换用不同类的另一种药物已调整过用药 仍然未达到控制目标 转诊2周内随访 经常遗忘或担心药物的副作用解释说明督促服药更换依从性好的药物2周时随访 处理 6 出现新并发症或并发症出现异常转诊在2周内随访按照上级医院的治疗意见进行病例管理原因难以解释转诊2周内随访 处理 7 其他 合并症处理根据相关疾病诊疗规范管理告诉与教育参加病例管理花费少且危险性小 生活方式的调整可有效降低血糖并降低其它并发症的危险因素有针对性的健康教育提出改进意见制定个体化治疗目标 根据治疗目标对患者进行生活方式教育及指导告诉患者糖尿病并发症的危险性降低降糖药物的数量和计量下次随访的时间 处理 8 糖尿病教育 什么是糖尿病及严格控制血糖的意义糖尿病的症状 三多一少 既多饮 多食 多尿 体重减轻治疗过程中要警惕低血糖反应或低血糖昏迷的出现并发症的危险性 特别是足部护理的重要性 个体化的治疗目标 合适的生活方式 饮食方案和规律锻炼的重要性 饮食 体育活动 口服抗糖尿病药物 胰岛素 包括使用方法和如何调整用量 或其他药物之间的相互作用 如何应付患病 低血糖 应激及外科手术等紧急状态 患糖尿病的妇女在妊娠期要给予特别的注意 处理 9 特别注意其他疾病可使血糖控制失败不要随意停用口服降糖药或胰岛素 保证进食 运动和药物使用间的平衡避免过度饮酒在病情不稳定时每天至少测4次血糖或每天至少测2次尿酮如持续呕吐 腹泻或困乏 应立即到医院就诊 处理 10 自我监测血糖所有糖尿病患者均适用血糖自我监测尤其是用胰岛素的患者尿糖 不能实行血糖监测者监测时间 餐前 临睡前 监测频率稳定的病人应每周监测一天或两天血糖控制差 不稳定的病人或患其他急性病者应每天监测直到血糖得到控制 尿糖和酮体的控制目标均为阴性 处理 11 告诉患者及家属如有下列异常须立即复诊意识改变 出现意识模糊 瞻妄 昏迷等情况呼气是否有酮臭味 烂苹果味 心慌 出汗深大呼吸 皮肤潮红 发热视物模糊 患者自我管理 概念 在卫生专业人员的协助下 患者承担一定的预防性和治疗性保健职责和任务 在自我管理技能支撑下进行自我保健 消极的自我管理 听之任之 不当回事 沮丧积极的自我管理 先发制人 学习 积极向上 乐观 意义提高患者的病情控制意识 降低血压 控制血糖值 更重要的是降低心血管疾病及其他并发症的发生 促进控高技能 改变技能 减少致残率和致死率 提升生活质量 提高治疗依从性 建立长期 稳定的医患伙伴关系 目标 高血压 树立患者对自己健康负责的信念 强调患者自我管理的作用 强调患者的中心角色作用 实现医患双方共同设立优先问题 建立管理目标和治疗计划 获得最佳管理效果 通过培训 咨询 指导和健康教育等方式 促进患者高血压防治知识 技能和信念的提高 为患者提供自我管理技术支持和基本管理工具 学会自我保健和急救自救方法 主动接受先进的行之有效的治疗方法 内容医疗或行为管理 medicalmanagement 定期服药或医学检查 改变膳食和其他高危行为 使用一些辅助装置等 角色管理 rolemanagement 因慢病而维持 改变 产生一些相关行为 包括社会 群体角色和人际关系 情感管理 emotionmanagement 无论是疾病本身或因管理而改变行为和角色都可能带来心理和情感后果 入手途径 识别病人面临的问题 病人所关心的问题 需求评估等识别要传递给病人的核心信息识别卫生服务提供者的主要条件识别主要的障碍和困难 评价患者的自我管理水平 设立自我管理目标 制定管理计划 随访患者自我管理状况 发现患者自我管理中的问题 提出解决办法 提供防治知识 技能 配合管理人员制定自我管理计划 配合管理人员的随访工作 按照管理计划进行药物及非药物治疗 学习高血压治疗药物的基本知识 掌握一定的行为矫正技能 了解就医的方向和渠道 家庭的重要性 社区的支持 伙伴和团队 患者自我管理 技能 1 问题解决的技能问题的定义解决办法的产生执行结果评价2 采取决策的技能什么时候锻炼足够或过量了 怎样才能知道某个症状有严重的临床后果或没有 当发烧时是否还要继续服用抗血压药 当刚吃了巧克力蛋糕该怎样调整接下来的食谱 3 获取和利用资源病人 朋友 医护人员等支