DIC的诊断与评价.ppt

DIC的诊断与评价 内容 概念及流调DIC进程及表现诊断标准及监测 概念及流调 首次提出 1967年 DonaldMcKay早期描述始于促凝物质释放激活凝血 进展为血小板聚集和纤维蛋白形成 导致重要脏器毛细血管和微小动脉及静脉血栓形成 继发纤溶酶系统激活导致纤维蛋白和纤维蛋白原溶解释放降解产物 持续至凝血机制及舒缩血管物质恢复正常 纤维蛋白裂解产物从血中清除 概念 McKayDG etal AmJCardiol 1967 20 392 403 BakerWF etal SeminThrombHemost 1989 15 1 57 McKayDG etal NewYork NY Harper1983 概念 弥散性血管内凝血 Disseminatedintravascularcoagulation DIC 机体止凝血机制失衡 凝血系统功能衰竭的一种临床综合征 以全身凝血系统的过度激活 纤溶系统紊乱 多个器官内微血栓形成等为特征 病人最终可因出现广泛出血和多器官功能衰竭而死亡DeathIsComing 首字母相同 新认识 不同原因致局部损害而出现以血管内凝血为特征的获得性综合症 可来自或引起微血管体系损伤 如损伤严重 可导致多脏器功能衰竭 MODS 强调了微血管体系 DIC即可由微血管体系损伤而引起 亦可导致微血管体系的损伤强调终末损害为MODS DIC只是各种疾病处于危重状态的一个中间病理环节未强调纤溶为DIC的必备条件 因纤溶属继发性 且DIC早期多无纤溶现象 概念 ThrombRes 2010 126 18 23 ThrombHaemost2001 86 1327 30 流调及预后 因诊断标准 基础疾病不同 发生率及死亡率存在差异D oh研究报道135例严重脓毒症患者 42例合并显性DIC 31 1 17例合并非显性DIC 12 6 合并显性DIC28天死亡率为47 6 较未合并DIC 9 2 显著升高三篇文献报道约20 40 严重脓毒症患者并发DICSperoJA等研究纳入346脓毒症患者 其中合并显性DIC的患者死亡率为70 ThrombRes126 18 23 2010 ThrombRes125 6 11 2009 Br JHawmatol145 24 33 2009 EnglJmed341 586 5921999 ThrombHaemost1980 43 28 33 回顾性研究 评估美国明治州2004 2010ICU成人患者发生DIC的发病率和预后 使用ISTH标准诊断结果 8089例ICU患者共154例满足DIC诊断标准 DIC的总体发生率从2004的26 2 降低至2010的18 6 年龄越大和男性发生DIC风险较高 男性发生DIC的发生率由2004的41 6 降低至2010的21 2 女性发生率无明显变化 p 0 79 总体死亡率没有显著差异结论 DIC的发生率逐年减少 特别是男性发生率 死亡率没有显著变化 Chest 2013May1 143 5 1235 42 流调及预后 描述性研究 评估2010 1 2011 12日本医院各产科疾病发生DIC的普遍性结果 4334例产科入院患者 其中40例 0 92 患者诊断DIC 危险因素包括子痫 28例 70 胎盘早剥 7例 17 5 菌血症 3例 7 5 全血细胞减少症 1例 2 5 和前置胎盘诱发失血性休克 1例 2 5 34例 85 行剖腹产 3例 7 5 行自然分娩 11例 27 5 剖宫后行子宫切除术 孕妇死亡率为25 新生儿死亡率为47 5 大部分患者都在ICU进行治疗结论 DIC激发于潜在病因出现的危及生命的综合征 需立即纠正病因 JAyubMedCollAbbottabad 2011Oct Dec 23 4 111 3 流调及预后 DIC进程及表现 生理机制 凝血过程 瀑布学说 包括凝血因子相互作用 凝血酶激活 纤维蛋白形成 纤维蛋白溶解四个过程 阶段 局部凝血激活 循环磷脂表面凝血酶生成 使凝血平衡向促凝方向转换 纤维蛋白原转化为纤维蛋白并激活抗凝蛋白C 阶段 内皮 单核细胞 血小板参与使凝血进一步激活 产生大量凝血酶 箭头密度代表应激和反应的强度 阶段 应激反应导致循环微粒及脂蛋白大量释放提供更多的磷脂表面 凝血激活并失代偿 广泛的凝血酶生成 箭头密度代表应激和反应的强度 病理生理机制 LabelleCA KitchensCS CleveClinJMed 2005May 72 5 377 8 新机制更强调凝血酶的激活爆发与细胞有形成分的参与 临床进程 大部分情况下不会表现出凝血异常的临床表现 血管内大量纤维蛋白形成 引起微循环阻塞 器官损伤坏死 大血管血栓形成 DVT 肺栓塞或外周血管栓塞 PaulKnoebl WienMedWochenschr 2010Mar 160 5 6 129 38 临床进程 第八届全国血栓与止血学术会议 F WilliamBlaisdell etal JTraumaAcuteCareSurg 2012 VolumeBlaisdell72 Number6 1719 22 诊断标准及监测 诊断标准与评分系统 尚无国际统一的金标准第一代诊断标准 ISTH显性DIC评分和JMHLW评分 结合临床和常规实验室指标 将DIC诊断量化 但指标偏晚期 第二代 JAAM 诊断标准在赋分和指标上改进 提高了诊断敏感性第三代 ISTH非显性评分和未来新的诊断标准 倾向于早期诊断 分子标记物成为赋值指标 ExpertRev Hematol 5 6 2012 诊断标准与评分系统 诊断评分系统日本卫生福利部 JMHW 评价系统国际血栓与止血委员会 ISTH 显性和非显性DIC评分标准日本危重病协会 JAAM 评分系统及其校正评分系统 各评分标准侧重点不同 诊断DIC的敏感性及特异性不同 日本卫生福利部 JMHW 评价系统 1988 建立于存在基础疾病 出血 器官衰竭和综合凝血试验的基础上 将基础疾病 出血 器官衰竭及各项凝血指标按权重不同赋值 根据总得分值判断DIC的存在凝血指标主要包括FDP和FIB 因脓毒症患者两项指标变化不明显 故该评分系统对脓毒症DIC的诊断欠敏感 对Pre DIC诊断亦欠敏感 诊断标准与评分系统 SpecialdiseasesdesignatedbyJapaneseMinistryofHealthandWelfare 37 41 1988 国际血栓与止血委员会 ISTH 2001 英国 显性DIC和非显性DIC评分标准与DIC相关的潜在疾患是应用该计算法的先决条件 在JMHW评分的基础上 提议由延长的PT 减低的血小板数 纤维蛋白原 增高的纤维蛋白 原 裂解的相关的标记 D D SF或FDP 5分的累计积分为显性DIC诊断标准 诊断标准与评分系统 ThrombHaemost2001 86 1327 30 日本危重病协会 JAAM 评分系统 2006 采用SIRS标准并进行赋值取代前两种标准中的基础疾病及临床症状体征 实验检查方面主要选择常规凝血试验 并根据凝血紊乱的严重程度进行赋值 以血小板减少率代替血小板计数 进一步反应DIC动态的病理生理变化 对脓毒症DIC诊断具有更高的敏感性 诊断标准与评分系统 CritCareMed2006 34 625 31 ThrombHaemost105 40 44 2011 JMHW ISTH及JAAM关于DIC诊断的评分 诊断标准与评分系统 多中心 前瞻性研究纳入273例血小板异常危重病人 根据JAAM标准诊断的DIC患者几乎包括了所有由ISTH JMHW标准诊断的患者 97 以上 提示JAAM评分的对危重病人DIC诊断敏感性高 临床意义显著 ISTH最低 28 2 CritCareMed2006Vol 34 3 625 631 三种DIC评分标准在危重病人DIC诊断中的比较 诊断标准与评分系统 结果 JAAM评分与ISTH显性DIC评分比较 对于严重脓毒症及脓毒性休克患者早期DIC诊断阳性率显著提高 JAAM评分的总体敏感性为68 78 特异性为76 42 但对脓毒症严重程度无危险分层及预后判断的价值 JAAM与ISTH显性DIC评分在严重脓毒症患者DIC诊断中的前瞻性研究 ThrombosisResearch129 2012 e119 e125 诊断标准与评分系统 方法 共纳入166例满足JAAM系统DIC标准的脓毒症患者 其中67例患者同时满足ISTH显性DIC诊断标准结果 所有满足ISTH显性DIC诊断标准的患者在入院第一天均可通过JAAM系统诊断为DIC 上述患者28天死亡率为31 3 总死亡率为40 3 MODS的发生率为70 3 约为仅满足JAAM系统DIC标准患者的1 5倍结论 通过JAAM系统诊断为DIC的脓毒症患者 与ISTH显性DIC诊断存在相关性和连续性 采用JAAM诊断DIC有利于脓毒症患者早期接受治疗 ThrombRes 2009Mar 123 5 715 8 JAAM ISTH评分对危重脓毒症患者DIC诊断价值的前瞻性研究 诊断标准与评分系统 一项多中心 前瞻性研究 纳入273例血小板异常危重病人 其中包括93例脓毒症患者 进行三种标准DIC评分与SOFA评分的相关性分析 结果显示JAAM JMHW ISTH评分与SOFA评分有显著相关性 相关系数分别为0 499 0 521 0 334 p 0 01 多中心 前瞻性危重病人DIC评分与SOFA评分的相关性分析 CritCareMed2006Vol 34 3 625 631 诊断标准与评分系统 三种诊断评分系统诊断及预后价值比较 结果JAAM评分系统诊断急性显性DIC阳性率最高 70 5 判断死亡的敏感性为80 但特异性为33 2 OR值为1 99 三种标准诊断迟发性DIC的阳性率无差异 三种评分系统对死亡预测无显著差异 一旦诊断为DIC 死亡率超过30 迟发性DIC 入院时未诊断 一周后内诊断 ThrombHaemost105 40 44 2011 诊断标准与评分系统 诊断标准与评分系统 早期诊断 ISTH非显性DIC评分 评价 5时则可能为 非显性 DIC 不肯定 提倡早期诊断 但特异性差 30 以上未进展为DIC1 该评分系统对 非显性 DIC诊断无低限 临床容易达到诊断标准 无法筛选需要早期治疗的患者 临床应用缺乏指导价值 LeviM TohCH ThachilJ WatsonHG BrJHaematol 2009Apr 145 1 24 33 诊断标准与评分系统 早期诊断 改良的非显性DIC评分 2010日本血栓与止血协会 评价 在原非显性DIC评分基础上进一步量化 引用了分子标记物 增加了凝血检测变化率的指标 提高了非显性DIC的诊断敏感性 WadaH HatadaT OkamotoKetal Am J Hematol 85 9 691 694 2010 方法 纳入613例DIC高风险患者 感染患者219例 实体瘤142例 血液系统肿瘤115例 动脉瘤29例 产科10例 创伤23例 肝病5例 其他70例 评估改良非显性DIC评分对Pre DIC的诊断价值 诊断标准与评分系统 WadaH HatadaT OkamotoKetal Am J Hematol 85 9 691 694 2010 诊断标准与评分系统 结果 按ISTH显性DIC评分标准分为显性DIC组 晚发性DIC组 Pre DIC 和非DIC组 发生比例分别为29 5 7 2 和63 3 以改良非显性DIC评分标准诊断Pre DIC的敏感性为97 7 43 44 特异度为83 322 388 改良非显性DIC评分在Pre DIC诊断中敏感性和特异性 WadaH HatadaT OkamotoKetal Am J Hematol 85 9 691 694 2010 诊断标准与评分系统 结果 显性DIC Pre DIC及未合并DIC组的死亡率分别为37 6 22 7 和13 7 两组间比较均有显著差异 提示改良非显性DIC评分对Pre DIC的早期诊断和预后判断有价值 抗凝治疗时机应该从Pre DIC阶段开始 改良非显性DIC评分对预后的预测价值 WadaH HatadaT OkamotoKetal Am J Hematol 85 9 691 694 2010 存在致DIC的基础疾病如感染 恶性肿瘤 病理产科 大型手术及创伤等下列二项以上临床表现严重或多发性出血不能用原发病解释的微循环障碍或休克广泛性皮肤 粘膜栓塞 灶性缺血性坏死 脱落及溃疡形成 或不明原因的肺 肾 脑等脏器功能衰竭抗凝治疗有效 诊断标准与评分系统 第八届全国血栓与止血学术会议制订标准 2001年 第八届全国血栓与止血学术会议制订标准 2001年 一般实验诊断 同时有下列三项以上异常 PLT进行性下降20mg L 肝病 60mg L 或D D4倍以上PT延长或缩短3s以上 APTT延长或缩短10s以上 诊断标准与评分系统 疑难或其他特殊患者 可考虑行AT FVIII C以及凝血 纤溶 血小板活化标记物测定血浆纤溶酶原抗原 PGL Ag 300mg L AT A 60 不适用于肝病 或蛋白C PC 活性降低血浆内皮素 1 ET 1 含量大于8pg ml或凝血酶调节蛋白 TM 增高血浆凝血酶碎片1 2 F1 2 凝血酶抗凝血酶复合物 TAT 或纤维蛋白肽 FPA 水平增高血浆可溶性纤维蛋白单体复合物 SFMC 含量增高血浆纤溶酶 纤溶酶抑制复合物 PIC 水平增高血浆组织因子 TF 水平增高或组织因子途径抑制物 TFPI 水平下降 诊断标准与评分系统 第八届全国血栓与止血学术会议制订标准 2001年 肝病合并DIC的实验室诊断标准血小板小于50 109 L或呈进行性下降 或血小板活化 代谢产物升高血浆纤维蛋白原含量小于1 0g L血浆因子 C活性小于50 必备 PT延长5秒以上3P试验阳性或血浆FDP大于60mg L或D 二聚体水平升高 阳性 白血病合并DIC实验室诊断标准血小板小于50 109 L或呈进行性下降 或血小板活化 代谢产物升高血浆纤维蛋白原含量小于1 8g LPT延长5秒以上或进行性延长3P试验阳性或血浆FDP大于60mg L或D 二聚体水平升高 阳性 诊断标准与评分系统 第八届全国血栓与止血学术会议制订标准 2001年 基层医疗单位DIC实验诊断参考标准 3项以上异常 血小板小于100 109 L或呈进行性下降血浆纤维蛋白原含量小于1 5g L或进行性下降3P试验阳性或血浆FDP大于20mg LPT缩短或延长3秒以上或呈动态性变化外周血破碎红细胞大于10 血沉低于10mm h 第八届全国血栓与止血学术会议制订标准 2001年 诊断标准与评分系统 评价 列举的临床表现偏晚期 部分指标临床无法开展 对于病程监测及预后判断需进一步研究 早期诊断敏感性及特异性低 国内标准的比较 诊断标准与评分系统 早期诊断 Pre DIC DIC临床前期 前DIC 指在DIC基础疾病存在的前提下 体内与凝血 纤溶过程有关各系统或血液流变学方面等发生了一系列病理变化 但尚未出现DIC典型临床症状及体征 或尚未达到DIC确诊标准的一种亚临床状态 出处 诊断标准与评分系统 全国第七届血栓与止血会议Pre DIC诊断参考标准 1999年 存在易致DIC的基础疾病有下列一项以上临床表现皮肤 粘膜栓塞 灶性缺血性坏死 脱落及溃疡形成原发病不易解释的微循环障碍 如皮肤苍白 湿冷及发绀等不明原因的肺 肾 脑等轻度或可逆性脏器功能障碍抗凝治疗有效有下列三项以上实验指标异常正常操作条件下 采集血标本易凝固 或PT缩短 3s APTT缩短5s以上血浆血小板活化分子标志物含量增加 TG PF4 TXB2 P 选择素凝血激活分子标志物含量增高 F1 2 TAT FPA SFM抗凝活性降低 AT 活性降低 PC活性降低血管内皮细胞受损伤分子标志物增高 ET 1 TM 诊断标准与评分系统 Pre DIC诊断评价优点目的是为了实现早期诊断选择实验室指标包含分子标记物缺点无量化评分 欠精确分子标记物检测在临床无法推广应用全血功能检测仪可能是未来方向 敏感性和特异性需研究支持 诊断标准与评分系统 实验室分子标记物 凝血激活凝血酶一抗凝血酶复合物 TAT 凝血酶原碎片1 2 F1 2 纤维蛋白肽A FPA 等 反映早期凝血激活抗凝活性抗凝血酶 AT 组织因子途径抑制物 TFPI 蛋白C PC 纤溶活性组织型纤溶酶原激活物 tPA 纤溶酶原激活物抑制物 PAI1 1 TangH AmJPathol2007 171 1066 77 2 MestersRM CritCareMed 2000 28 2209 2216 内皮激活标记血管性假血友病因子 Vwf 可溶性血栓调节素 sTM 可溶性黏附分子 选择素 细胞间黏附分子 和血管细胞黏附分子 1 内皮素 ET 等 可作为内皮细胞损伤的特异性细胞因子 与脓毒症预后密切相关循环内皮细胞 CEC 循环内皮祖细胞 cEPCS 和内皮细胞微粒 EMP 能特异性地反映内皮细胞的脱落性损伤 KnoeblP WienMedWochenschr 2010Mar 160 5 6 129 38 实验室分子标记物 炎症介质IL 6和TNF 提示脓毒症的炎症和凝血激活蛋白酶激活受体 PARs 是 蛋白偶联的血管受体 对提示脓毒症凝血激活有重要价值 脓毒症时 PARI被凝血酶激活 内皮细胞产生与细胞黏附和跨内皮细胞迁移相关的介质 使TF和vWF表达上调 进一步促进凝血 上述各种分子标志物对Pre DIC的诊断具有更重要价值 但检测尚局限于大型的凝血监测中心 有待进一步应用于临床 StorckJ ThrombRes1995 77 3 249 258 BarthaK JBiolChem1993 268 1 421 429 实验室分子标记物 实验室分子标记物 D Dimer SF AT和TM对脓毒症DIC更加敏感 TAT PPIC和D D对血液系统肿瘤患者的DIC诊断更敏感 而分子标记物在实体瘤DIC和非DIC患者间无显著差异 Thromb Res 128 2 186 190 2011 全血凝血功能监测 包括Sienco凝血及血小板分析仪 血栓弹性扫描仪 TEG 快速 敏感地监测全血凝血的动态过程 反映凝血因子激活 纤维蛋白形成 血块退缩 血块溶解的全部过程准确判断DIC的临床过程及指导治疗各有优缺点 TEG强于纤容亢进的检测 Sienco强于血小板功能检测及凝血全过程的分析 DIC关键步骤 Sienco凝血及血小板分析仪特点在纤维素形成早期即可检测到血液粘滞度改变 而不是在凝血块形成后才检测到血块强度变化 受血液稀释的影响小 敏感度高能对血小板功能准确定量检测 灵敏度高参数ACT 激活凝血时间 血液标本保持液态时间 反映凝血因子功能CR 纤维蛋白形成速率 间接反映纤维蛋白原的水平 较临床上纤维蛋白原数量监测更准确 定性 需结合D er PF 血小板功能 能对血小板功能准确定量的检测 全血凝血功能监测 ACT反映凝血因子相互作用 CR反映纤维蛋白形成速率 PF反映血小板功能 全血凝血功能监测 Sienco凝血及血小板分析仪重要临床意义可监测 评估临床进程 结果与教科书描述的非常接近不但能监测到某一个环节干预后的变化 还能同时反映该过程对整体变化影响使复杂的抗凝治疗从经验性使用变得更加精确 合理 控制了并发症的发生 全血凝血功能监测 TEG技术TEG技术近年已广泛用于止血机能异常的诊断Spiel等用TEG监测到健康志愿者注射内毒素后短暂的高凝状况 同时伴有血浆凝血激活标志物F1 2的显著升高但Daudel等研究结果并未发现TEG在严重脓毒症及脓毒性休克患者早期高凝状态监测中具有高敏感性TEG对DIC患者早期诊断的敏感性和特异性以及其对治疗的指导价值尚需进一步研究 1 LuddingtonRJ ClinLabaematol 2005 27 2 81 90 2 CraftRM JLabClinMed 2005 145 6 309 315 3 MillerBEAnesthAnalg 2004 99 5 1341 1346 全血凝血功能监测 临床应用评价 分子标记物 提示早期凝血激活 提高早期诊断的敏感性和特异性 随着检测试剂的开发 将成为新的诊断指标和诊断手段的参考金标准 结果 纳入498例患者 创伤98例 脓毒症55例 重症中暑45例 平均年龄54 5 20 6岁 总体死亡率为20 9 其中 符合显性DIC标准占115例 47 59 男64例 女51例 诊断价值比较 一般资料 我们的研究 Sonoclot DIC诊断与治疗 IntJHematol 2014 100 125 131 诊断价值比较 入科6小时内指标 结果1 早期 6小时内 与传统的凝血指标比较 ACT ACT联合CR在ROC曲线下面积分别为0 891和0 959 与传统的凝血指标 APTT PT PLT FIB 比较 均有统计学意义 P 0 01 ACT单项指标诊断DIC特异性为96 2 敏感性为76 7 而ACT联合CR 敏感性上升至93 3 特异性为86 8 Sonoclot DIC诊断与治疗 IntJHematol 2014 100 125 131 结果2 6 12小时内 ACT联合CR诊断DIC的AUC值0 831 而传统的指标PT及INR均为0 911 ACT联合CR诊断的特异性最高达87 5 诊断价值比较 入科6 12小时内指标 Sonoclot DIC诊断与治疗 IntJHematol 2014 100 125 131 结论 SIENCO全血凝血功能分析仪的指标ACT可以作为危重病人DIC早期诊断的有效指标 联合CR可以提高早期 6h内 诊断的敏感性 ACT联合CR在6 12小时内诊断DIC的特异性最高 12小时后ACT联合CR与常规指标的诊断敏感性和特异性无差异 Sonoclot DIC诊断与治疗 IntJHematol 2014 100 125 131 我们的研究 治疗前一般资料的比较 结果 符合纳入标准患者中行替代及 或 抗凝治疗患者共237例 对照组 采用传统凝血指标指导替代和抗凝治疗 121例 sonoclot组 采用SIENCO分析仪指导替代和抗凝治疗 116例 两组患者治疗前年龄 性别 APACHEII评分和ISTH评分均