腹型紫癜.ppt

学术交流 腹型过敏性紫癜诊断治疗进展 首都医科大学附属北京儿童医院中医科 过敏性紫癜概述 是儿童常见的变态反应性出血性疾病 主要累及毛细血管壁 引起通透性和脆性增高 临床以皮肤紫癜 消化道症状 关节肿痛和肾炎等症状为主要表现 过敏性紫癜概述 侵犯皮肤或其他器官的毛细血管及细小动脉的变态反应性出血性疾病 临床有皮疹 常累及胃肠 关节和肾脏 引起呕吐 腹痛 肠出血或肠套叠 关节肿痛和肾脏损害等一系列临床表现 本病属祖国医学血证范畴 与古代文献所记载的发斑 肌衄 斑毒有相似之处 过敏性紫癜概述 临床表现复杂多变 成为小儿常见的难治性疾病之一 肾脏损害程度直接影响着该病的预后 目前治疗尚无特效药 西医治疗主要应用维生素 抗过敏药 激素和免疫抑制剂等 尽管已经取得了显著的疗效 但疗程长且副作用大 过敏性紫癜概述 病因复杂 临床表现多变且易复发为特点而成为西医治疗的难点 随着中医对其认识的逐渐深入 应用中医手段弥补西医治疗的不足已成为趋势 病机涉及风 湿 热 瘀 虚等诸多因素的影响 辨证治疗上亦打破了以往凉血止血 补气摄血的局限性 而采用清热 祛风 健脾 化湿 养血活血 益气养阴等多种方法 过敏性紫癜概述 病因病机中医认为紫癜虽证在外表 但其发生发展与气血 脏腑功能紊乱及外感六淫均有密切关系 过敏性紫癜概述 辨证分型风热伤络型血热妄行型湿热痹阻型胃肠积热型肝肾阴虚型 过敏性紫癜概述 辨证分型感受外邪热盛迫血脾胃湿热瘀血阻络气血两虚阴虚内热 过敏性紫癜概述 但由于本病病情复杂 对其分型及疗效断定标准缺乏统一性 存在较多的混乱 使临床对比 观察受到局限 且大多数有效方剂缺乏相应的实验及药效机制研究 使不少研究仍处在低水平阶段 过敏性紫癜概述 分型做规范性分析 把握证型的准确性 统一分型及疗效标准 严格检测指标 对本病的发病机制及有效方剂的疗效机制做更深入 更科学的研究 腹型紫癜概述 误诊分析临床表现急腹症 消化道出血内窥镜检查的使用影象学检查 腹型紫癜概述 其中以腹痛 消化道出血等消化道症状为主要表现者称为腹型过敏性紫癜 胃镜自二十世纪九十年代开始应用于小儿消化系统的诊断治疗有了突飞猛进的发展 我院对儿童腹型过敏性紫癜的患儿进行了胃镜观察 并采用中西医结合治疗的方法 收到了较好的效果 临床资料 现将我院1999年至2003年收治的72例儿童腹型过敏性紫癜的临床治疗体会介绍如下 临床资料 72例患儿均确诊为过敏性紫癜 且均伴有明确的腹痛及消化道症状男 48例女 24例年龄最小3岁最大16岁3 7岁 26例8 12岁 36例 12岁10例 胃镜检查 浅表性胃炎或浅表性胃炎伴糜烂 9例胃镜下表现为 胃窦及幽门黏膜弥漫性充血肿胀 可见散在糜烂结节及出血斑 胃镜检查 十二指肠炎或十二指肠炎伴糜烂 19例胃镜下表现为 十二指肠球部及球后黏膜充血肿胀可见糜烂面或糜烂结节 有新鲜出血斑 胃镜检查 浅表性胃炎合并十二指肠炎或十二指肠炎伴糜烂34例 胃镜检查 十二指肠球部溃疡 10例胃镜下表现为 十二指肠球部黏膜或球后黏膜充血肿胀 有浅表溃疡或片状溃疡或附有白苔 触之有新鲜出血 分四型辨证论治 表邪入里侵犯胃肠脾胃湿热血络受损脾肾阳虚 表邪入里 侵犯胃肠 症状 发病前多有上呼吸道感染史 可有发热 鼻塞 咽痛 皮疹色泽鲜红 腹痛阵作 恶心呕吐 肠鸣腹泻 舌质红 苔白或微黄 脉浮数方药 青黛紫草鲜芦茅根元胡丹皮藿香 脾胃湿热 症状 皮疹密集 融合成片 色泽深浓 腹痛剧烈 大便不爽 或痢下赤白 或里急后重 或有肢体关节肿胀 舌质红 苔黄厚腻 脉滑数或弦数方药 青黛紫草鲜芦茅根元胡竹茹滑石焦楂 血络受损 症状 皮疹或红或紫 或多或少 以消化道出血为主 呕血或便血 舌质红 苔微黄或焦黄 厚腻 脉数有力方药 青黛紫草鲜芦茅根元胡赤白芍白芨云南白药 脾肾阳虚 症状 紫癜皮疹反复出现 病程迁延数月不愈或因外感 饮食 劳累等复发 腹痛时作时止 大便溏薄 或有便血 纳差 头晕乏力 形寒肢冷 小便清长 舌质淡红 苔白 有齿痕 脉沉细方药 青黛紫草鲜芦茅根元胡茯苓伏龙肝白术五味子 2020 1 29 25 可编辑 西医治疗 激素 氢化可得松6 8mg kg d 5 7天后 套服强的松4周减停甲氰米呱 200mg放入0 9 Nacl20ml中静点3 5天洛赛克 20mg口服每日一次 用1 2周止血敏 250mg入壶 有消化道出血时应用 立止血 1单位 入壶 有严重消化道出血时应用 麦滋林 1袋 口服 每日三次 治疗结果 疗效判定标准 治愈 腹痛1周内消失好转 腹痛1周内明显减轻无效 腹痛超过1周无缓解 出现合并症 需手术治疗 结果 治愈48例 66 7 好转23例 31 9 无效1例总有效率98 6 讨论 发病机理胃镜检查激素使用抗酸剂使用西药副作用中药辩证论治 发病机理 过敏性紫癜是血管变态反应性出血性疾病 主要病理改变为无菌性血管炎 血管炎一方面使黏膜血流障碍 黏膜防护屏障减弱 致使黏膜糜烂 出血 甚至溃疡 另一方面毛细血管通透性 脆性增加 在胃 十二指肠黏膜出现渗出性充血 水肿 胃镜检查 我们通过胃镜检查显示胃 十二指肠黏膜均有不同程度的充血水肿及出血点或出血斑 部分可见点状糜烂 严重的可见溃疡 胃镜检查 发现十二指肠降部黏膜散在出血斑点 略高出黏膜表面 部分融合成片 多呈圆形 表现比较特异 因此对于非急腹症的腹痛病人 应早期进行胃镜检查 以期对该病的早期诊断提供依据 激素使用 激素可稳定细胞膜和溶酶体膜 阻止巨噬细胞吞噬 消化抗原从而阻断免疫过程的发生 溶解破坏淋巴细胞 可致B淋巴细胞明显消失 阻止了B淋巴细胞参与免疫反应 间接地抑制抗体生成 还可抑制淋巴细胞的DNA合成和有丝分裂 从而抑制DNA和蛋白质的生成 从而抑制浆细胞合成抗体 抑制补体参与免疫反应可见激素在治疗过敏性紫癜中其作用是明显的 激素使用 氢化可的松为激素在体内起作用的直接形式 生理剂量的激素无免疫抑制作用 治疗剂量的激素有免疫抑制作用 故大剂量激素免疫抑制作用更强 建议对腹型过敏性紫癜病儿临床首选氢化可的松静点 腹痛缓解用口服强的松 抗酸药使用 甲氰咪呱洛赛克能减轻出血和水肿 调节免疫功能 减轻消化道症状 以尽可能避免激素引起的柯兴式综合征 免疫功能下降 继发感染等副作用 小剂量短疗程 显效快 疗效显著副作用小 西药副作用 皮肤紫癜同时伴有消化道症状的患儿 肾损害的发生达到61 98 皮肤紫癜同时伴有消化道症状 关节症状者 肾损害的发生则高达62 25 西药副作用 应用肾上腺激素对肾脏有损害作用 它能加大肾血流量 增加肾小球的滤过率 加强肾小球滤过膜的通透性 而对肾小管重吸收蛋白的功能无明显影响 从而使尿蛋白增多 引起血管痉挛及血小板聚集增强 血栓形成及炎性介质增多 从而加重肾脏的损害 西药副作用 对于腹型紫癜 胃肠反应明显的 多采用肾上腺皮质激素 激素抑制抗原 抗体反应 具有抗过敏及改善通透性作用 故可以减少出血 减轻症状 抑制炎症反映 缩短病程 由于激素增加胃酸分泌 抑制胃黏液分泌而使胃黏液层保护作用减弱 并且抑制胃黏膜细胞更新 由于激素增强了攻击因子 并使防御因子减弱 而导致了溃疡的产生或使溃疡愈合迟缓 中医辨证论治 病机关键是邪热湿瘀血久病则虚病位在脾 胃 肠 辨证论治 本病虽然病因多端 但都是病邪侵扰机体 导致血液运行不畅 离经之血外溢肌肤而成 辩证重在分清病性的表里虚实缓急 以及出血的部位与斑色 依据本病发展过程中的不同表现 抓住主要矛盾 灵活运用中医手段进行辩证论治 恰当用药 取