代谢综合征幻灯片.ppt

代谢综合征的防治 陆军军医大学西南医院内分泌科 01 70 代谢综合征的防治 代谢综合征的概述代谢综合征的发病原因代谢综合征的危害代谢综合征的诊断代谢综合征的预防与治疗 02 70 一 代谢综合征的概述 代谢综合征的概念 多种代谢紊乱集于一身遗传 环境因素长期共同作用的结果患病率高而且仍然在不断增高其结果遍布全身 涵盖现代疾病的全部有共同的病因和相近的防治策略 03 70 代谢综合征概念变迁 多危险因素综合征 血糖 血压 血脂 高尿酸 冠心病代谢综合征 血糖 血压 血脂 胰岛素抵抗 高尿酸 高尿蛋白胰岛素抵抗综合征 血糖 血压 血脂 胰岛素抵抗X综合征 血糖 血压 血脂 胰岛素抵抗多发代谢综合征 肥胖 血糖 血压 血脂 胰岛素抵抗CHO综合征 肥胖 血糖 血压CHAOS综合征 血糖 血压 冠心病 脑卒中死亡四重奏 中心性肥胖 血糖 血压 血脂 种子 遗传因素土壤 环境因素树干 肥胖 胰岛素抵抗花朵 高体重 高胰岛素高血糖 高血压高血脂 高血黏高尿酸血症高尿白蛋白排泄率高脂肪肝发生率果实 糖尿病 高血压病冠心病 脑卒中脂肪肝 痛风某些癌症 代谢综合征 06 70 2000年全国营养调查 指标全国总数样本数抽样概率 县市区28601321 22乡镇街道448502641 170户数340491197719711 4000人数12338030162434791 5000 我国代谢综合征的现状 07 70 10年来平均体重增加 公斤 年岁城市农村男性女性男性女性20 4 50 73 71 030 3 60 83 72 140 2 61 12 73 150 2 81 93 24 060 2 72 42 63 170 2 72 52 33 8 09 70 中国居民超重与肥胖率 世界卫生组织标准 22 8 7 1 18 9 2 9 中国标准 10 70 高血压患病率 9 1 49 1 29 3 18 8 11 70 不同地区糖尿病标化患病率 12 70 血脂异常症患病率 13 70 平均日能量摄入减少 14 70 平均日蛋白质摄入增加 较1992年优质蛋白量增加5克 人日均增加5克 15 70 平均日脂肪摄入增加 日摄入克数 16 70 膳食结构差 代谢综合征高 脂肪摄入比越高 超重与肥胖以及慢性病发病率越高 空腹血糖 胆固醇 甘油三酯及糖尿病发病率越高 P 0 005 碳水化合物供能比少于60g者糖尿病发病率增加33 17 70 体力活动与糖尿病 与静态生活30 者糖尿病发病率增加121 19 70 二 谢综合症的发病原因 遗传因素 环境因素 节约基因 多食少动 肥胖 胰岛素抵抗 代谢综合征 代谢综合征发病高危人群 一 岁者 二 有 项或 项代谢综合征组成成分但尚不符合诊断标准者 三 有心血管病 非酒精性脂肪肝病 痛风 多囊卵巢综合征及各种类型脂肪萎缩征者 四 有肥胖 型糖尿病 高血压 血脂异常 尤其是多项组合或代谢综合征家族史者 五 有心血管病家族史 胰岛素抵抗 中心型肥胖 低HDL 胆固醇 微量白蛋白尿 等 高VLDL甘油三脂 高血压 危险因素 心 脑血管疾病 代谢综合征的冰山 2型糖尿病IGT 成人代谢综合征发病示意图 胰岛素抵抗 中心性肥胖运动减少 微量白蛋白尿LDLTGHDL BPIGT糖尿病 前胰岛素纤维蛋白原PAI 1 为什么会发生胰岛素抵抗 遗传因素 基因环境因素 肥胖或超重缺少运动吸烟不科学的饮食 20 70 节约基因 好事变坏事 节约基因 饿不死的基因原来的好事 贫困时期维持生存现在的坏事 富裕时期使人肥胖基因的改变需要5代 21 70 环境因素 不良生活习惯 对肥胖与代谢综合征无知吃的多 摄入热量太多活动少 消耗热量太少紧张焦虑 应激激素升高 22 70 肥胖造成胰岛素抵抗 23 70 苹果 男 与梨 女 24 70 代谢综合症的基础 胰岛素抵抗 凝血功能异常 2型糖尿病 高血压 血脂异常 苹果型肥胖 炎症 糖化 氧化 动脉粥样硬化 内皮功能障碍 代谢综合征与中老年男性血清性激素水平 中老年男性TT 血清总睾酮 SHBG 性激素结合球蛋白 和TSI 睾酮分泌指数 水平降低与MS的发生及发展密切相关 低TT SHBG和TSI水平均可能是影响MS发生的危险因素TT是男性体内重要的雄性激素 由睾丸间质细胞合成和分泌 主要作用是维持男性正常的性功能及第二性征 SHBG是一种大分子球蛋白 主要由肝细胞合成 在人体内的主要功能是运输性激素并调节性激素靶器官中的生物学效应 有研究显示机体缺乏TT和SHBG均会导致腹型肥胖 脂代谢紊乱和胰岛素抵抗等情况发生 张爱伦 吴炯 郭玮 等 性激素结合球蛋白与代谢性疾病相关性的研究进展 J 中国临床医学 2016 23 5 696 699 中医对代谢综合征的认识 中医认为MS的病因在于先天禀赋不足 后天脏腑虚损 嗜酒肥甘 静坐少动 损伤脾胃 健运失司 精微不化 聚湿生痰 久易化热成瘀 或在脏腑 或在经络 形成胸痹 消渴 中风 关格等诸多变证 饮食结构以及各种不良的生活习惯是中医关注的重点 古代多篇文献均有常食湿 厚味之物并且食用之后不加以锻炼 即可引起 胀满 等表现 由此可见 六郁 食 气 血 热 痰 湿 作用于脾胃引起病症是MS的发病基础 YangYing qiao YaoZu pei Therelationshipofinflammatoryreactionandbloodstasis J ChineseJournalofIntegrativeMedicineonCardio CerebrovascularDisease 2013 11 1 74 75 01 70 代谢综合征的防治 代谢综合征的概述代谢综合征的发病原因代谢综合征的危害代谢综合征的诊断代谢综合征的预防与治疗 26 70 代谢综合征引起多种疾病 代谢综合征者多种心血管病危险因素集于一体使患者成为冠心病和2型糖尿病的重要高危人群代谢综合征组分越多 对健康的危害越大 三 代谢综合征的危害 27 70 美国代谢综合征各种代谢紊乱的发病率 28 70 随着腰围的增加 糖尿病患病率升高 4 3万女性 8年随访 29 70 随着腰围的增长 心血管疾病死亡率增加 心血管死亡率心肌梗塞死亡全因死亡 这里显示了相对风险增加的3个结果 心血管疾病死亡率 心肌梗死和全因死亡率的风险 30 70 确诊代谢综合征的意义 代谢综合征的主要后果是冠心病 冠心病又是人群的主要死因代谢综合征是在非糖尿病人群中预测2型糖尿病的重要指标控制好代谢综合征的各项代谢紊乱 是防治多种现代疾病的共同基础 代谢综合症与肾脏疾病 有调查发现慢性肾功能衰竭者有胰岛素抵抗达47 尿毒症中达80 胰岛素抵抗程度与肾功能损害的程度相平行机制 PTH水平升高 代谢性酸中毒 RAS系统活跃 肌蛋白的丢失等 代谢综合症与冠心病 SanAntoniaHeartStudyQuebecCardiovascularStudy圣安东尼亚心脏研究魁北克心血管研究显示 胰岛素抵抗可能是冠心病发生的一个重要危险因素 代谢综合症与高血压 可能机制 高胰岛素使肾小管对钠 水的重吸收增加 血管对血管紧张素 的反应增高 胰岛素使交感神经活性增高 其他 刺激生长因子 酶活性改变据统计有50 的高血压患者存在胰岛素抵抗 高血压高发于高胰岛素血症的患者中 代谢综合症与2型糖尿病 外周组织摄取和处理葡萄糖的能力受损肝脏产生和输出葡萄糖增多胰岛素抑制脂肪分解的作用减弱 血FFA上升 代谢综合征与肿瘤 MS是一种糖耐量降低 糖尿病 肥胖 高甘油三脂水平 低HDL水平 和高血压等多因子集合的状态 MS所有这些原因都可以影响多种肿瘤的发生 复发和转移 并导致癌症不良预后 这可能与胰岛素和IGF 1及其受体升高 脂肪因子及炎症介质的产生作用等相关 代谢综合征与多囊卵巢综合征 通过对PCOS患者的系统评价发现 与对照组妇女比较 PCOS代谢综合征的发病率较高 并且其发病率与肥胖的严重程度呈正相关 肥胖的现象在PCOS妇女中很普遍 并且肥胖加剧了IR和代谢紊乱的严重程度 Behboudi GandevaniS AmiriM BidhendiYarandiR etal Theriskofmetabolicsyndromeinpolycysticovarysyndrome Asystematicreviewandmeta analysis J ClinEndocrinol Oxf 2017 Epubaheadofprint 32 70 国际糖尿病联盟代谢综合征定义 腰围 WC 男 90 女 80公分 以下两项 甘油三酯升高 1 7毫摩尔 升 高密度脂蛋白胆固醇低 男 1 03 女 1 29毫摩尔 升 高血压 130 85毫米汞柱或已治高血压 高血糖 空腹血糖 5 6毫摩尔 升或确诊2型糖尿病 四 代谢综合征的诊断 33 70 中华糖尿病学分代谢综合征定义 以下3项或以上超重或肥胖 体重指数 25 0高血糖 糖尿病前期或糖尿病高血压 140 90毫米汞柱或已诊高血压血脂紊乱 高甘油三酯 1 7毫摩尔 升和 或低高密度脂蛋白胆固醇 男 0 9 女 1 0毫摩尔 升 35 70 你离代谢综合征有多远 谁离代谢综合征最远 都不远 任何年龄 性别 有无家族史者都能患代谢综合征谁离代谢综合征最近 越觉得不会有代谢综合征的人 离代谢综合征就越近 五 代谢综合征的预防与治疗 36 70 预防的五个要点 对代谢综合征无知 多懂点儿热量摄取过多 少吃点儿体力活动减少 勤动点儿心理应激增多 放松点儿在必要的时候 药用点儿 37 70 多懂点儿 健康教育和健康促进少吃点儿 最后几口不吃 避免热量过多 少食肥甘厚味 多吃粗粮青菜 少喝酒 不吸烟 38 70 勤动点儿 加强体育锻练 避免超重或肥胖放松点儿 保持平常心 避免应激必要时药服点儿 可用降压药 调脂药 降黏药 甚至降糖药和减肥药 40 70 治疗的五套马车 教育心理饮食治疗运动治疗药物治疗综合监测 代谢综合征的治疗 43 70 治疗现代慢病的五驾马车 教育 运动 药物 监测 饮食 46 70 教育和心理疗法 教育 增加代谢综合征知识 减少无知的代价心理 正确对待代谢综合征 既来之 则安之 战略上藐视 战术上重视 47 70 饮食疗法 控制总热量 主食 副食 零食合理营养成分 糖 脂肪 蛋白质少量多餐 一天不少于三餐 一餐不多于二两高纤维饮食 粗粮 蔬菜 水果 魔芋清淡饮食 少油 少盐 低糖不动烟酒 戒烟限酒 饮食治疗 1 控制总热量成年人如要降低体重 减少体脂贮存 每日供应的热量应控制在每日6903kj以下 基础能量的需求 男性成人约为900 10 体重 kg 按活动强度乘以一定的系数 轻度 1 2 中度 1 4 重度 1 6 2 碳水化合物的摄入量采用低碳水化合物食谱 将致糖原动员 钠利尿 细胞内 外液的丢失 而导致体重的快速减轻 3 减肥食谱合理的膳食结构和方式 每日总热量中 碳水化合物应占60 65 蛋白质占15 20 脂肪占15 25 食谱中应增加蔬菜 粗粮 新鲜水果 少吃或不吃甜食和油煎食品 禁饮高酒精度酒 提倡少吃多餐 4 禁食 食谱 适用于重 极重度肥胖者 每日给热量 837kj 禁食阶段 机体的细胞成分 蛋白蛋丢失极快 以致体重迅速减轻 因最初减少的体重中 50 以上为水分 有效血容量降低常致低血压 应防止休克的发生 血清尿酸升高 可促发急性痛风和尿酸性尿道结石 非药物治疗 减轻体重 BMI 24采用合理膳食限制钠盐每人每日 6克减少脂肪占总热量的30 以下增加蔬菜 水果和鲜奶控制饮酒每日酒精量 20克增加体力活动和运动保持心理平衡戒烟 48 70 运动疗法 持之以恒 每周5次以上 每次半小时以上量力而行 避免强烈 竞争性运动 适宜心率 170 年龄有氧运动 强度适中 时间较长 有节奏的全身运动 手术治疗 2009年美国糖尿病学会发表的糖尿病诊疗指南首次将减肥手术纳入治疗方式 2010年末颁布的 中国2型糖尿病防治指南 2010年版讨论稿 新增了 手术治疗糖尿病 章节 限制性手术 VBG L AGB SG 中国对手术治疗T2DM的认可 继2009年美国糖尿病学会 ADA 在2型糖尿病治疗指南中正式将减肥手术列为治疗肥胖症伴2型糖尿病的措施之一之后 2010年 中国2型糖尿病防治指南 中较为谨慎地推荐了AGB和RYGB 2010年 指南 还规定了手术缓解标准 术后仅用生活方式治疗可使HbA1c 6 5 空腹血糖 7 0mmol L 2h血糖 10mmol L 不用任何药物治疗 可视为2 型糖尿病已缓解 手术适应症 1 确诊为2型糖尿病 有近期口服糖耐量试验结果支持2 病程10年以内 最好5年以内 使用胰岛素治疗时间短3 C肽大于1ng mL 333pmol L 最好大于2ng mL 666pmol L 4 糖化血红蛋白 10 5 糖尿病三大抗体全阴性6 排除其他激素严重异常 例如 甲状腺激素 生长激素 糖皮质激素等 女性肥胖患者还需排除卵巢激素异常7 排除心 肺 脑 肝等器官严重不宜手术的疾病8 伴有明确手术指征的普外其他疾病患者 结合患者个人需求 纳入标准可适当放宽 9 有较明确的明确肠促胰岛素异常 使用DDP 4抑制剂或GLP 1类似物或GLP 1受体激动剂2 4周明显有效 对比使用前后血糖 C肽 糖化血红蛋白等指标 手术疗效 总体来说 完全缓解率 通俗所说的 根治率 80 98 有效率接近100 影响RYGB疗效的因素 1 患者自身因素 年龄 患病时间 残存胰岛功能等 2 术中因素 49 70 药物治疗 口服降糖药 促泌剂 磺脲类 苯甲酸类 非促泌剂 双胍类 葡萄糖苷酶抑制剂 噻唑烷二酮类胰岛素 GLP 1其他药物 降压 调脂 降黏以及对症治疗药物减肥 肉碱 中医药 单味中药治疗 随着MS发病机理研究的不断深入 结合中草药的现代药理研究 具有降压 降糖 降脂作用的许多单昧中药被发现可以显著改善MS的主要症状 如黄连 泽泻 茯苓 人参 茵陈 何首乌 枸杞子 山楂 地骨皮 丹参 黄芩 刺五加 蒲黄 生地黄 玉米须 淫羊藿 玉竹等 50 70 糖尿病监测 血糖 每周至少1次血糖谱 4或7次 天 糖化血红蛋白 HbA1c 每2 3月1次尿常规 注意尿酮体 尿蛋白及血球体重及血压 首诊必查 1次 3月 此次高下次再测血脂及血黏 首诊必查 1次 每年 此次高下次3月再测肝肾功 微白蛋白 心电图 眼底 根据病情决定次数 51 70 监测代谢综合征的五项达标 体重达标 减肥 对付臃肿的杀手血糖达标 降糖 对付甜蜜的杀手血压达标 降压 对付无声的杀手血脂达标 调脂 对付油腻的杀手血黏达标 降黏 对付黏稠的杀手 52 70 各个击破 全面达标 针对性使用各种药物不同药物有协同作用争取全面达标 53 70 肥胖的危害 有百害而唯一利 骨质疏松 生活不便 心理障碍衣食住行耗费加大多种疾病的基础 糖胖病Diabesity 造成死亡率的增加 54 70 体重达标 体质指数 体重 kg 身高 m2 24为超重 年轻人不应超重 28为肥胖 老年人不应肥胖体重不超过 身高 100 为宜苹果形肥胖更应减肥 如男性 2尺7 90厘米 女性 2尺4 80厘米 适可而止 过犹不及 体质指数不宜低于20 55 70 高血糖的危害 引起急慢性并发症 如酮症酸中毒 高渗综合征 慢性并发症特别是微血管病变和神经病变 对大血管病变也有影响糖毒性作用 持续高血糖能毒害胰岛 造成胰岛B细胞功能日趋下降 最后导致B细胞功能衰竭 56 70 血糖达标 毫克 分升 毫摩尔 升 60岁空腹血糖 110 6 1 126 7 0 餐后2小时血糖 140 7 8 180 10 0 糖化血红蛋白 6 5 7 0适可而止 过犹不及 不宜低于4毫克 分升 72毫摩尔 升 57 70 高血压的危害 高血压是糖尿病及其各种并发症极为重要的独立危险因素严格控制血压对降低糖尿病性心脑血管病变的意义胜于血糖控制 58 70 类别药名 钙离子拮抗剂络活喜 波依定 尼群地平 血管紧张素酶抑制剂开博通 一平苏 雅施达 血管紧张素受体抑制剂科素亚 海捷亚 代文 阻滞剂博苏 阿尔马尔 倍他乐克 利尿剂双氢克尿塞 降压0号 复降片 其他 阻滞剂 血管扩张剂 降压药 59 70 血压达标 毫米汞柱60岁血压 130 80 140 90适可而止 过犹不及 不宜低于100 60mmHg 60 70 血脂异常的危害 并发症 脂代谢异常为2型糖尿病及其并发症的重要诱因 糖脂病 DiabetesMellipidtus 脂毒性及脂凋亡作用 脂肪酸在肌肉中沉积导致胰岛素抵抗 在胰岛内沉积是造成胰岛B细胞功能衰竭的重要原因 61 70 主要作用专利名称商品名称 降甘油三酯为主吉非贝齐诺衡 洁脂 胆固醇为辅非诺贝特力平脂 200M 苯扎贝特必降脂 脂康平益多脂特调脂 洛尼特降胆固醇为主依折麦布氟伐他汀来适可 甘油三酯为辅普伐他汀普拉固 帕瓦停辛伐他汀舒降之 塞瓦停血脂康 中药 洛伐他汀 调脂药物 62 70 血脂达标 毫克 分升 毫摩尔 升 理想甘油三酯44 1 1 适可而止 过犹不及 否则内皮功能下降 80 高尿酸血症的处理 诊断血中尿酸男性 420mmol L 女性 350mol L 血清