加速康复外科535190.ppt

中国ERAS围手术期管理专家共识 十五病区董虹 快速康复外科的概念ERAS EnhancedRecoveryAfterSurgery 定义 为促使患者快速康复 在围术期采用一系列经循证医学证据证实有效的优化处理措施 以减轻患者术后心理和生理的创伤应激反应 从而减少并发症 缩短住院时间 降低患者再入院风险 同时降低住院费用 欧洲的一些国家极力推广一种称之为快速康复外科的理念 病人住院时间明显缩短 显著改善了病人术后康复速度 使得许多疾病的临床治疗模式发生了很大的改变 加速康复外科和微创外科是21世纪正在引领现代外科快速发展的两个重要方向 丹麦哥本哈根大学HenrikKehlet教授与1997年提出ERAS概念 并积极探索其临床可行性及优越性 取得了很大的成功 其本人被誉为 快速康复外科 之父 ERSA的由来 ERAS在中国 在我国 南京军区总院的黎介寿院士等2006年率先将此概念引入并在临床加以应用 取得显著效果 黎介寿 中华医学杂志 2007 黎介寿 肠外与肠内营养杂志 2007 江志伟 中国实用外科杂志 2007 快速康复外科的概念及意义 2015年7月 在南京召开了中国第一届的加速康复外科的大会 成立了中国第一个加速康复外科协作组 并且发布了第一个 结直肠手术应用加速康复外科的中国专家共识 江志伟 李宁执笔 以此为标志 中国加速康复外科进入一个快速发展的新通道 2016年1月28日国家卫计委加速康复外科专家研讨会在南京军总成功召开 这是我国加速康复外科发展的里程碑 标志着加速康复外科已上升至国家医疗工作战略层面 CONTENTS 哪些因素影响着患者术后康复 外科手术 康复延迟 疼痛应激反应 器官功能障碍恶心 呕吐 肠梗阻营养不良 睡眠障碍疲乏运动受限 半饥饿引流管 鼻饲管 束带 减少创伤及应激 ERAS理念的核心 1 更全面地重视微创理念 合理充分的镇痛药物手术切口最小化缓解疼痛营养物质给予调节合成代谢 分解代谢防止低体温减轻炎症反应 药物 减轻应激反应的干预措施 ERAS应用现状 目录 CONTENTS ERAS在当今的应用已由心胸外科逐步拓展至普外科 泌尿外科 骨科 妇产科等各个领域 几乎适用于所有的择期手术 门诊 24小时内手术肩 膝关节重建术 内镜 子宫切除术 经阴道 胃底折叠术 腹腔镜 内镜 脾切除术 腹腔镜 内镜 肾上腺切除术 腹腔镜 内镜 胆囊切除术 腹腔镜 内镜 供体肾切除术 腹腔镜 内镜 住院较短的手术 1 4天结肠切除术全髋 膝关节置换术主动脉瘤手术肺切除和肺叶切除术前列腺切除术外周血管重建 如何实施ERAS ERAS的实施离不开多学科有效协作 麻醉方法的改进联合局部麻醉常规手术日晨口服葡萄糖水减少阿片类药物的用量早苏醒 早拔管液体治疗以病人的需求为目标的导向治疗避免液体过多导致的胃肠道水肿以口服补充为主围术期疼痛治疗预防性镇痛 包括术前 术中和术后多模式镇痛 以局部麻醉技术为主的多模式镇痛其他措施体温监测和保温抗血栓治疗 ERAS在普外科围术期的应用 02 03 术前项目 术后镇痛术后尽早下床活动防止术后恶心呕吐术后血糖控制术后营养支持防止术后肠梗阻系统评估 麻醉切口及术式体温控制引流管鼻胃管放置体液管理 术前宣教优化患者身体状况术前肠道准备术前禁食术前口服碳水化合物及营养抗焦虑用药抗血栓治疗预防性镇痛 预防性抗生素治疗 术中项目 术后项目 ERAS要求对患者进行术前宣教 ERAS关于术前禁食的要求 术前6h禁食固体食物术前2h禁饮 之前可口服流质碳水化合物 传统方案 新理念 术前禁食12h 禁饮6h 胰岛素抵抗和术后不适 未增加相关并发症减减少术前不适 ERAS对麻醉前抗焦虑用药的推荐 ERAS建议术前抗血栓治疗 胰十二指肠手术 择期结肠手术 直肠 盆腔择期手术 推荐 低分子量肝素减少血栓并发症风险 术前2 12小时开始使用 应持续使用至出院后4周 与硬膜外麻醉一起使用时 必须严格跟随指南 机械装置预防应当用于高血栓风险的患者 推荐 患者应穿好合适的弹力袜 有间歇性充气加压装置 并接受低分子量肝素药物预防 大肠癌患者的预防应延长28天 推荐 患者应穿好合适的弹力袜 并接受低分子量肝素药物预防 大肠癌或其他静脉血栓风险增加患者的预防应考虑延长28天 ERAS推荐术前预防性抗生素治疗 预防性抗生素的使用可防止手术部位感染 应该在切皮前30 60分钟单剂量的方式使用 术间也可能使用重复剂量 这个由药物的半衰期和持续作用时间来决定 结直肠手术前口服泻药和灌肠等机械性肠道准备ERAS提倡避免严格的机械性肠道准备 传统机械性肠道准备 病人不适肠道菌群易位电解质失衡酸碱失衡丢失液体过多 增加术中术后补液量增加术后腹腔感染增加术后吻合口瘘 合理放置导管 传统 常规放置鼻胃管FT 不常规放置鼻胃管研究表明 术前未放置鼻胃管的患者 术后发热 肺炎等并发症的发生率明显低于置管者 而且放置鼻胃管本身会引起恶心呕吐等不适 影响术后早期下床活动 FT建议 假如术中放置了鼻胃管 麻醉清醒前一定要去除 无需常规放置腹腔引流管 这并不会增加吻合口瘘及腹腔感染的发生率 对于围手术期已存在严重营养不良的病人 不主张立即手术 应通过10 14天的营养支持 改善营养状况后再手术 以减少手术的风险 营养支持 术中预防低体温 证据等级 高 推荐等级 强烈推荐 多项Meta分析和临床随机对照研究结果均表明 避免术中低体温能降低切口感染 心脏并发症 出血和输血等发生率 术中低体温会影响药理及药代动力学 影响麻醉复苏 推荐 术中应积极预防低体温 每30min监测并记录体温 采取必要措施维持体温 36 麻醉的选择胸段硬膜外麻醉 区域阻滞麻醉 周围神经阻断 硬膜外止痛法 全麻加硬膜外 区域麻醉 以及术后采取硬膜外止痛的方法通过阻断应激信号的传导 术后继续应用24 72h有利于减少手术应激反应 改善预后 从而缩短住院时间 优点 改善肺功能 减少心血管需求 减少肠梗阻 更好的止痛 减少创伤应激 8成患者术后经历中 重度疼痛 镇痛 镇痛 镇痛 术后镇痛不足危害疼痛所致的免疫抑制及其不良后果 如延缓伤口愈合 延长恢复时间 增加术后感染风险等 影响心理健康 如增加焦虑和抑郁风险 影响早期活动 延迟下床时间 影响肠功能恢复 延长住院时间 增加静脉血栓栓塞风险等 增加再入院风险 镇痛不足 10 的患者可能会出现慢性疼痛 术后镇痛是ERAS的重要环节 而 手术无痛 被视作ERAS的终极目标之一 具体操作推荐 根据预防 按时 多模式镇痛理念 术前1 3d使用NSAIDs 术后采用多模式镇痛 包括PCA PCIA 腹横筋膜平面阻滞 TAP NSAIDs针剂按时注射5 7d和NSAIDs续贯镇痛 ERAS推荐普外科术后采取多模式镇痛 传统 术后当天输注3500 5000ml d术后3 4天2500ml dFT 在围手术期不应给予过多的静脉输液术后3天2000ml d 包括术后当天 研究表明 过多地输注盐溶液将延迟胃肠功能的恢复 并增加术后并发症和住院时间 因此要严格控制术中输液量和盐的输入量 围手术期输注液体的控制 具体操作推荐 根据预防 按时 多模式镇痛理念 术前1 3d使用NSAIDs 术后采用多模式镇痛 包括PCA PCIA 腹横筋膜平面阻滞 TAP NSAIDs针剂按时注射5 7d和NSAIDs续贯镇痛 ERAS推荐普外科术后采取多模式镇痛 具体操作推荐 根据预防 按时 多模式镇痛理念 术前1 3d使用NSAIDs 术后采用多模式镇痛 包括PCA PCIA 腹横筋膜平面阻滞 TAP NSAIDs针剂按时注射5 7d和NSAIDs续贯镇痛 ERAS推荐普外科术后采取多模式镇痛 具体操作推荐 根据预防 按时 多模式镇痛理念 术前1 3d使用NSAIDs 术后采用多模式镇痛 包括PCA PCIA 腹横筋膜平面阻滞 TAP NSAIDs针剂按时注射5 7d和NSAIDs续贯镇痛 ERAS推荐普外科术后采取多模式镇痛 超前镇痛多药物联合使用个体化镇痛多模式镇痛 质子泵抑制剂可有效预防SRMD 1 精细操作 2 采用微创技术 3 缩短手术时间 4 药物干预 抑制炎症反应 5 减少手术应激 CONTENTS 术后相关问题处理原则 02 03 04 切口管理 促进肠功能恢复 早