电子病历研究进展.doc

电子病历研究进展胡芳 学号T2013374摘要 电子病历已经上升到个人终生健康记录的层次，它的实现依赖于整个医疗过程的信息化。我国的电子病历研究与应用在临床信息系统、病历编辑、床旁移动应用、知识库应用以及电子病历的集成等基本问题方面取得了不同程度的进展。而对电子病历的认识不到位、缺乏电子病历共享项目的示范、缺乏配套的医疗制度法规等因素影响电子病历的发展。关键词 电子病历 临床信息系统医院 信息系统1 电子病历的概念讨论电子病历的发展、首先需要明确电子病历的概念。近几年IT技术和电子病历的研究应用发展较快人们对于电子病历的认识也在不断的发展之中。无论是国内还是国外对电子病历的称渭及其内涵认识不尽相同电子病案、电子病历、电子健康记录、EMR、CPR、EHR等各不相同。但经过一段时间的发展特别是近一两年电子病历上升到电子健康记录fEHRl的层次，并逐步成为国际上对电子病历比较一致的称谓。按照美国医学研究所的定义电子病历是指以电子化方式管理的有关个人终生健康状态和医疗保健的信息它可在医疗中作为主要的信息源取代纸张病历，满足所有的诊疗、法律和管理需求。这一定义首先强调了电子病历的信息范围：从内容上它不仅包含了个人医疗就诊的记录还包含了免疫、查体等健康记录：从时间跨度上它涵盖了个人终生信息。其次定义强调了电子病历的功能可以满足方方面面对病历信息的使用需求可以提供超越纸张病历的服务。电子病历是一个目标它的实现依赖于电子病历系统。电子病历系统是指支持病历信息的采集、存储、处理、传递、保密和表现的系统。从上述定义可以看出电子病历的实现实质上是医院医疗工作的全面信息化是整个医疗卫生行业的全面信息化。它的实现对于医疗工作、病人健康、宏观卫生管理都具有重要意义这一定义同时也为我们设置了一个极高的医疗信息化目标它的实现无疑是个长期的发展过程。按信息化的发展规律我们大体上可以把电子病历的发展分为3个阶段：第1阶段在医疗机构内部实现广泛的临床信息系统。电子病历并不是一个独立的系统临床信息系统是电子病历的直接信息源没有临床信息系统的支撑电子病历就是无源之水。临床信息系统涉及到医生、护士、检查科室等与病人医疗相关的各个环节，包含医嘱处理、病历记录、检验、PACS、监护、麻醉等多个业务不同的系统，专业性强，涉及面宽分类细致这些系统在帮助医护人员完成业务工作的同时充当病人信息收集者的角色。第2阶段在医疗机构内部实现以病人为中心的信息集成。各类临床信息系统是以所支持的各类临床业务为中心的而电子病历是以人为中心的在这一阶段要完成以业务为中心到以人为中心的病人信息管理方式的转换。临床信息系统是一个个相对独立的系统并且很可能来自于不同的软件厂商。实现以人为中心的信息管理首先要实现病人信息的集成从内容上将病人的各类信息集成到一起从时间上将病人历次门诊、住院的信息集成到一起。要建立起长期的病人信息存储体系提供能够以多角度查阅个人历史病历的访问工具，使得在需要时，可随时访问病人在医院的所有历史信息。第3阶段在医疗机构内部信息化的基础上实现医疗机构之间的病人信息共享构建区域化的电子病历系统。在这一阶段主要应解决病历信息的共享标准、病人的统一标识和病历的分布式集成等问题。上述3个阶段是以医疗信息化建设上侧重点的不同而划分的它们之间并不是以严格顺序区分的如在完整的临床信息系统实现之前完全可能率先实现医疗机构之间的病案首页、检验结果共享。总体上来看目前国内医院信息化正处在由管理信息系统向临床信息系统的发展过程中即处于电子病历发展的第1阶段。2我国电子病历研究与应用进展21 临床信息系统建设在病区护士工作站方面受到收费、医疗保险等需求的驱动医嘱处理系统已经在大部分大医院得到了应用。在护理病历管理方面我们看到了北京人民医院、北京军区总医院等开发的整体护理病历系统分别得到了应用它们都采用了护理知识库的方式来帮助护士减轻医疗文档抄写和录入工作量。在临床医生方面有部分医院实现了病区医师工作站。医生可以直接在计算机上录入医嘱、录入编辑住院病历还有的医院实现了检查申请和报告的传递医生可以直接在自己的计算机上查看病人检查报告。广东省人民医院、西南医院、解放军306医院等少部分医院应用了门诊医师工作站实现了门诊处方的计算机管理但在这类应用中由于受到录入速度等的影响门诊病历大部分没有录入计算机。检验信息系统是辅诊科室信息系统中应用比较多、比较早的系统这与自动化的检验仪器的应用和检验工作的相对简单、重复性强有较大关系。这些系统大都实现了与检验仪器的连接实现了检验结果的自动采集。在PACS方面受到计算机技术快速发展、价格持续下降的促进，PACS在一些医院得到应用并正在兴起。其中大部分为放射科相对独立的系统即MiniPACS实现了医生的软读片。在南京军区福州总医院、西南医院等信息化较为全面的医院PACS扩大到了超声等检查科室并实现了与HIS的集成，能够在临床科室与检查科室之间共享申请与报告。另外解放军总医院、东方肝胆医院等个别医院应用了麻醉监护信息系统。22病历编辑器取得较大进展这里所说的病历是指入院记录、病程记录、门诊记录等由临床医生直接记录的内容，是病人信息的重要组成部分。这部分内容具有记录量大、描述性强的特点是病人信息记录中的难点也是近几年医院信息化开发和应用中讨论较多的话题。早期的病历编辑以“军字一号”工程为代表采用了在医生工作站中直接调用自由文本编辑器的方式工作医生可以通过商用编辑器f如Word)自由录入病历文本。这类编辑器最大程度地满足了病历内容自由描述的要求医生可以通过建立模板的方式提高录入效率，也可以通过复制等手段适应病历中重复内容的录入。这类编辑方法简单、易用、功能强，解决了记录和再现等信息管理中的基本问题。但由于对病历内容无任何结构化处理所记录的内容除阅读之外难以进行深层次利用。同时由于无法对医生的复制等行为施加控制一些不负责任的医生复制出了虚假内容的病历。虽然这是医疗管理上的问题但也因此带来对计算机书写病历方式的质疑。以广州军区总医院为主导开发的病历编辑器把病历内容划分为主诉、病史、体格检查、病程记录等结构块并针对不同的内容提供了基于医学相关知识的可交互化模板。医生首先可以根据疾病选择不同的模板在模板中可以通过单选、多选等交互方法快速录入病人症状、体格检查等内容，同时通过医学术语相关性提供录入帮助如选择“面容”编辑器可以提示“贫血面容、肝病面容、肾病面容”等供进一步选择。该编辑器本质上是自由编辑器满足了病历自由描述的要求同时通过与疾病相关的可交互模板、相关检索等手段有效地帮助医生录入相关内容将复制的需要降到了最低。该编辑器重点解决了病历录入方法的问题最终形成和保存的病历内容仍然是自由文本并未解决内容的检索和利_用问题。而由南京海泰、北京安博维等公司开发的病历编辑器则采用了结构化模板的方式可以实现完全表格化的病历的录入，用户可以根据需要定制各专科病种的结构化模板。这类编辑器不仅实现了编辑过程中的结构化而且在保存后的信息中保持了录入时的结构。有利于内容的后续检索和利用但尚未看到用于统计分析的工具1。这类编辑器要求病历的结构化程度较高，病历模板的定义工作量大适应范围还有待检验。23床旁移动系统进入实用电子病历的服务范围从医生办公室到护士站都能够覆盖但对病人床旁的信息支持，如医嘱的执行、病人体征信息的记录、医生查房等一直需要依靠纸张记录。所以尽管我们实现了医嘱、病历的计算机录入和处理我们仍然不得不在护士站打印各种各样的纸张记录以满足上述需求。移动计算技术的出现为这一问题提供了支持北京协和医院成功地将PDA用于护士床旁医嘱的执行和确认。护士在护士站将待执行的医嘱下载到PDA上执行完毕将执行记录再上传到信息系统中。南京军区福卅卜总医院通过无线网络和平板电脑的方式实现了医生的移动查房。将临床信息系统扩展到床旁是电子病历发展的一大进步。24药物知识库系统提供超越纸张病历的服务是电子病历的主要优势。各类知识库的运用是达成这一目标的关键。解放军总医院与四川美康公司合作开发了药物知识库利用接口在医生工作站中嵌入药物知识库系统。医生在下达用药医嘱时系统可以提供过敏药物、药物剂量、重复用药、药物相互作用、药物适应症等合理用药审查有效防止不合理用药现象的发生。目前该系统已经在军队20家医院使用。25基于XML的电子病历系统临床信息系统是电子病历的基础但电子病历系统并不等于临床信息系统的简单相加电子病历有其本身的基础性问题。“十五”期间。解放军总医院承担了军队“十五”科研课题和北京市自然科学基金课题重点对电子病历的基本问题和基于XML的电子病历系统进行研究，取得了以下成果：(1)提出了基于XML的病历描述、病人信息集成、病历访问服务的电子病历系统平台。建立了以XML技术为基础、以医疗文档为中心的病人信息描述框架结构形成了病历结构的xML描述DTD。提出了通过归档方式实现异构化环境下病人信息集成，并实现集中长期存储管理的方法。设计了基于结构f21为配合整个基于xML电子病历的结构开发了基于xML的半结构化病历编辑器。将病历划分为入院记录f又可进一步划分为主诉、病史、体格检查)、病程记录、手术记录等结构框架通过结构框架对病历的编辑过程施加定的控制。提供支持填空、选择等可交互化的模板，提供端正人基本信息、化验结果的引用以方便编辑。(3)设计了一套安全访问控制机制。支持按病人进行授权，授权对象能够控制到病历中的不同内容，实现了集中式的安全保护。同时为了实现病历原始性的保护对于基于XML医疗文档的数字签名进行了研究和实现。f4)开发了病历浏览系统。支持用户通过浏览器方式访问病人的各种历史和在院信息为病人信息的远程访问提供了支持。总之，电子病历是一个新事物当电子病历的应用与我们现行的规章制度相抵触时甚至在某些应用中出现问题时我们不应当是简单地限制它而应当通过相应的制度建设促进其健康发展。3小结电子病历能够提供超越纸张病历的服务功能它不仅是病历内容本身也是医院整个医疗过程和整个卫生行业的全面信息化。电子病历对于改善医疗质量和提高工作效率具有重要作用。建立电子病历系统需要长期的发展过程在现阶段，我们一方面要加快临床信息系统建设另一方面要加强对电子病历的系统化研究探索电子病历的整体解决方案。在宏观管理方面，需要适时启动电子病历的共_享项目以此来带动整个医疗行业的信息化和标准化发展。引证文献(102条)1.李乃义.郝维琴军队新版电子病历试点工作应重点把握的几个问题期刊论文-实用医药杂志 2013(3)2.王凌云.王元东.曹冬新版电子病历系统实施与融合的安全性期刊论文-医疗卫生装备 2013(6)3.杜康平探析电子病历的集成与应用期刊论文-赤峰学院学报（自然科学版） 2013(7)4.李丽芳医院电子病历档案的开发应用与管理策略期刊论文-黑龙江史志 2013(13)5.李晓燕.唐颖浅谈医院电子病历系统的应用期刊论文-中国医学装备 2013(12)6.刘向敏关于电子病历系统的浅识期刊论文-华章 2012(11)7.沈崇德.王彬夫基于电子病历的医