阿司匹林、氯吡格雷在颅内动脉瘤支架辅助栓塞术后的应用(原创).doc

XX大学硕士学位论文阿司匹林、氯吡格雷在颅内动脉瘤支架辅助栓塞术后的应用学位申请人：XXX指导教师：XXX教授类别（领域）：XXXXXXXX年XX月（注：X均为阿拉伯数字）Application of aspirin and clopidogrel in patients with intracranial aneurysms after stent assisted embolizationA thesis submitted toXian Jiaotong Universityin partial fulfillment of the requirementsfor the degree ofMaster of XXXXXXXXX（注：此处为专业学位的英文翻译，单词首字母大写，工程硕士：Engineering；临床医学硕士：Clinical Medicine; 工商管理硕士：Business Adiminstration ；公共管理硕士：Public Adiminastration；口腔医学硕士：Stomatology；公共卫生硕士：Public Health会计硕士：Professional Accounting；）ByXXXXXX（注：此处为作者姓名全拼，名在前，姓在后，如Zhengying Wei）Supervisor: Prof. XXXX（注：此处为导师姓名全拼，名在前，姓在后，如Bingheng Lu）(XXXXXXXXXXX) （注：此处工程硕士填写类别（领域），如Mechanical Engineering，临床医学硕士填写二级学科名称，其它按照规定填写）XXX XXXX（注：此处为英文日期，月在前，年在后，如September 2003）独创声明本人声明所呈交的论文是本人在导师指导下进行的研究工作及取得的成果。据我所知，除了本文文中特别加以标注和致谢的地方外，论文中不包含任何他人撰写或发表过的研究成果，也不包含为获得许可的引用部分或其他教育机构的学位或证书使用过的材料。与我一同工作的同志对本研究所做的任何贡献均以在论文中做了明确的说明并表示感谢和敬意。学位论文作者签名： 签字日期： 年 月 日X大学论文版权使用授权书本论文是本人在XXX大学攻读硕士学位期间在导师指导下完成的论文。本论文的研究成果归XXX大学所有，本论文的研究内容不得以其他单位得名义发表。本人同意XXX大学有关保留、使用论文的规定，即学校有权保留论文，允许学位论文被查阅和借阅；学校可以公布论文的全部或部分内容。可以采用复印、缩印或其他手段保留论文；学校可根据国家有关部门规定送交本论文。同意学校将论文加入中国优秀博硕士论文全文数据库，并按照中国优秀博硕士穴位论文全文数据库出版章程规定享受相关权益，同意授权中国科学信息研究将本论文收录到中国论文全文数据库，并通过网络向社会龚总提供信息服务，对于涉密的沦为内容，解密后适用于该授权。作者签名： 导师签名 年 月 日 年 月 日目录中文摘要5英文摘要8主要符号表121 绪论132 综述152.1 研究背景152.2 颅内动脉血管瘤支架辅助栓塞术介绍162.2.1 支架先释放技术172.2.2 支架后释放技术172.2.3 支架半释放技术182.2.4 支架平行释放技术182.2.5 Y形支架置入技术182.3 颅内动脉血管瘤支架辅助栓塞的应用192.4 支架辅助栓塞在颅内动脉血管瘤治疗应用中的风险及应对办法202.5 抗血小板聚集药物202.5.1 阿司匹林抗血小板聚集212.5.2 氯吡格雷抗血小板聚集213 材料与方法223.1 临床资料223.2 DSA检查223.2.1 操作前准备223.2.2 造影准备233.2.3 颅内动脉造影253.3 治疗方法273.4 安全型判定283.5 统计学方法284 结果294.1 分级标准294.1.1 术前HuntHess分级标准294.1.2 术前Fisher分级标准294.2 影像学诊断资料对比294.1.1 患者DSA检查结果颅内动脉瘤位置及数量情况分析对比304.3 手术资料分析304.4 单一组和双联组术中、术后观察内容情况324.5 术后服药3个月后单一组和双联组临床症状观察324.6 3个月后根据是否存在神经功能缺失再次分组后的观察结果对比335 讨论346 结论39参考文献40综述44阿司匹林、氯吡格雷在颅内动脉瘤支架辅助栓塞术后的应用441 颅内动脉瘤支架辅助栓塞术442 颅内动脉瘤支架辅助栓塞术应用问题453 阿司匹林作为颅内动脉瘤支架辅助栓塞术后抗血小板药物454 氯吡格雷作为颅内动脉瘤支架辅助栓塞术后抗血小板药物465 小结46参考文献47致 谢50攻读学位期间取得的研究成果51论文题目：阿司匹林、氯吡格雷在颅内动脉瘤支架辅助栓塞术后的应用 类别（领域）：XXXX学位申请人：XXX指导教师：XXX教授中文摘要阿司匹林、氯吡格雷在颅内动脉瘤支架辅助栓塞术后的应用目的：主要研究阿司匹林、氯吡格雷应用于颅内动脉瘤支架辅助栓塞术后的安全性、剂量和药物联用时间等内容进行分析，对患者术后缺血和出血并发症的影响以及对术后预防以及时间长短的应用作用，并通过研究结果针对部分颅内动脉瘤支架辅助栓塞术后患者存在起效差、对血小板的抑制作用反应低，或在长期治疗中疗效减退，伴临床急性血栓事件和出血事件的发生。不同患者对同一剂量的抗血小板药物可能存在反应差异，在抗血小板治疗的情况下仍有临床急性脑缺血事件和颅内出血并发症的发生等问题进行讨论。方法：研究对象为2010年1月-2015年6月我院颅内动脉瘤支架辅助栓塞术后患者82例,均行CT检查，术前HuntHess分级为I级，Fisher分级为I一级；无神经功能缺失。DSA检查示巨大动脉瘤，梭形动脉瘤，或宽颈动脉瘤，均行支架辅助下动脉瘤栓塞术。排除标准：(1)存在凝血功能障碍或肾功能受损；(2)存在严重心脏、肝脏或肺功能障碍；(3)对碘、阿司匹林或氯吡格雷过敏；(4)伴有意识障碍或吞咽障碍；将患者分为口服阿司匹林组(晨起饭后口服阿司匹林100 mg，1次d)、口服阿司匹林和氯吡格雷组(晨起口服阿司匹林100 mg，1次d，氯吡格雷75 mgd，)。两组3个月后行DSA检查不存在神经功能缺失的患者再随机分为A组(停服药物，给予安慰剂口服3个月)和B组(继续口服同样剂量原口服药物3个月)。安全性判定所有患者于服药前、服药后3个月、服药后6个月进行凝血三项、血常规检查。对进行DSA复查的患者，评价术后与3个月后动脉瘤形状的变化。疗效的判定根据1995年全国第四届脑血管学术会议制定的临床疗效评分标准，对每个患者进行神经功能缺失判定。通过研究方法所得到的结论对于阿司匹林、氯吡格雷应用于颅内动脉瘤支架辅助栓塞患者术后的安全性、剂量和药物联用时间等内容进行分析，对患者术后缺血和出血并发症的影响以及对术后预防以及时间长短的应用作用机制进行讨论以及根据实验结果分析阿司匹林、氯吡格雷针对血小板的抑制药理作用机制以及对患者出血、缺血事件的疗效及临床效果观察。结果：82例患者在入院后经DSA检查确诊为颅内动脉血管瘤，检出动脉瘤数量为106个；根据DSA检查结果106个颅内动脉瘤分布情况，并且对比两组组间颅内动脉瘤分布情况组间对比不存在差异特异性，具有比对意义，所有患者术前均经头部DSA检查明确动脉瘤位置和大小等因素诊断，肿瘤位置分别为颈内动脉后交通段37例、颈内动脉动脉段28例、基底动脉顶端及椎基底动脉结合处13例、椎动脉及基底动脉夹层动脉瘤11例，颈内动脉分叉处6例及脉络膜前动脉瘤4例、颈内动脉床突上段5例、大脑中动脉M1段2例。其中，单一组患者颈内动脉后交通段17例、颈内动脉动脉段16例、基底动脉顶端及椎基底动脉结合处7例、椎动脉及基底动脉夹层动脉瘤5例，颈内动脉分叉处2例及脉络膜前动脉瘤1例、颈内动脉床突上段2例、大脑中动脉M1段1例；双联组患者颈内动脉后交通段20例、颈内动脉动脉段12例、基底动脉顶端及椎基底动脉结合处5例、椎动脉及基底动脉夹层动脉瘤6例，颈内动脉分叉处4例及脉络膜前动脉瘤3例、颈内动脉床突上段3例、大脑中动脉M1段1例。本研究中针对患者支架辅助栓塞共使用支架106个，其中4.5mm*28mm规格支架49枚，4.5mm*22mm支架57枚，填入弹簧圈0-8枚。单纯支架植入12例，其中微小动脉瘤9例，颈内动脉分叉处2例（均为大动脉瘤），颈内动脉床突上段小动脉瘤1例（术中微导管无法进入动脉瘤腔内）。术后即刻造影见动脉瘤腔内造影剂滞留，术后随访9例，3-6月行头DSA检查均未见动脉瘤明显增大。 在实际应用过程中，支架联合弹簧圈栓塞动脉瘤92例，有2例支架出现偏移情况，其他90例均正常，且顺利置入，并且全部释放成功，且位置表现良好。在术后即刻进行DSA检查结果显示有92（86.79%）例动脉瘤完全栓塞，次全栓塞12（11.32%）例，不全栓塞2（1.89%）例。其中所有82例患者中，三个月后的DSA检查结果显示，双联组患者未见明显复发例数，单一组患者出现一例复发，并且在进一步改时间将不存在神经功能缺失的患者再随机分为A组停服药物，给予安慰剂口服3个月)和B组(继续口服同样剂量原口服药物3个月)。在服药三个月后进行DSA检查结果显示，A组患者发现颅内血管闭塞4例，神经功能障碍1例；B组患者发现颅内动脉瘤再出血6例，神经功能缺失患者8例，消化道出血2例。其中颅内动脉瘤再出血6例患者中，有1例患者在再次出血后行完全栓塞，术后第3天死亡。2例出现支架偏移情况的患者中，其中1例为基底动脉顶端动脉瘤在栓塞完成后回撤栓塞微导管时，支架向载瘤动脉的近心端移位，但造影显示支架仍能完整覆盖动脉瘤开口；另一例为基底动脉顶端动脉瘤，在释放支架一端于一侧大脑后动脉后，支架一端向后移位至动脉瘤腔内，遂以“冰激凌技术”进行栓塞动脉瘤。将所有82例患者在出院时，格拉斯哥预后（GOS）评分，其中死亡为1分1例，2分16例，3分14例，4分33例，5分18例，并且预后效果对比单一组和双联组组间对比存在差异性，双联组预后效果优越于单一组，但两组组间对比不存在显著性。针对单一组和双联组组间观察统计过程中发现，单一组37例患者发生血管痉挛的8例，动脉血管破裂的3例，支架即刻位移的2例，载动脉瘤血管闭塞的1例，弹簧圈逸出的2例，即刻支架内血栓的1例；双联组45例患者发生发生血管痉挛的3例，动脉血管破裂的1例，支架即刻位移的0例，载动脉瘤血管闭塞的0例，弹簧圈逸出的2例，即刻支架内血栓的0例。结论：对于颅内动脉瘤支架辅助栓塞术后服用阿司匹林和氯吡格雷作为抗血小板聚集药物应用观察过程中体现出其十分良好的临床效用价值，但是在实际应用过程中，服药3个月后根据是否存在神经功能缺失再次将患者分为两组后进行观察，针对以上结果总结发现使用阿司匹林以及氯吡格雷作为抗血小板聚集药物应用于颅内动脉瘤支架辅助栓塞术后方案为未破裂动脉瘤术前3-5d给予口服氯吡格雷75mg、阿司匹林100mg每日，有SAH的患者可在手术麻醉前23h给予负荷剂量氯吡格雷300mg、阿司匹林300mg顿服，术中常规肝素化，术后继续进行抗血小板治疗(口服氯吡格雷75mg、阿司匹林100mg)3-6个月，之后氯吡格雷最好逐渐减量，然后单用阿司匹林100mg终身服用。并且在病情稳定后单用阿司匹林情况下适量给予安慰剂口服。关键词：阿司匹林；氯吡格雷；颅内动脉瘤；颅内动脉瘤支架；栓塞术英文摘要Application of aspirin and clopidogrel in patients with intracranial aneurysms after stent assisted embolizationObjective：The safety of aspirin, clopidogrel, and dose and drug combination were analyzed. The effect of postoperative ischemia and bleeding complications, and the application of the results were analyzed, and the effect of the treatment on platelet inhibition was low, or in long-term treatment, and the clinical acute thrombosis events and bleeding events. The occurrence of acute cerebral ischemia events and complications of intracranial hemorrhage was discussed.Method：The study subjects were 82 patients with intracranial aneurysms in our hospital from June to January 2010. All patients underwent CT examination. Hunt, Hess, I, Fisher, -2015, I,.DSA, no neurological function, no neurological deficits, no neurological deficits, or carotid artery aneurysms. To determine the original disorder. The patients were divided into aspirin group (the morning after oral administration of aspirin 100 mg, 1 times / D, oral aspirin and clopidogrel group (morning oral aspirin 100 mg, 1 times / D clopidogrel 75 mg / D). The two groups 3 months underwent digital subtraction angiography (DSA). The existence of God by loss of function of patients were randomly divided into group A (stop taking the drug and placebo orally for 3 months) and B group (continuous oral administration of the same dose of oral drugs for 3 months). All the patients before and after medication, medication after 3 months medication after 6 months blood coagulation, blood routine examination. Patients were evaluated with DSA 3 months after operation. The clinical efficacy was determined by the clinical efficacy of the fourth cerebral blood vessel academic conference in 1995, and the safety and dose of clopidogrel were analyzed. The effects of postoperative ischemia and bleeding complications, and the application of the prevention and duration were discussed, Clopidogrel for the inhibition of platelet inhibition mechanism of pharmacological action and the clinical effect of the patients with bleeding, the efficacy and clinical effect.Result：82 patients were diagnosed as intracranial aneurysms by DSA examination after admission. The number of aneurysms was 106. According to the DSA, the distribution of intracranial aneurysms was 106. The location and size of the aneurysms were compared. The location and size of the aneurysms were compared with that of the two groups. 28 cases were located in the internal carotid artery, 13 cases in the basilar artery and 11 cases of the basilar artery. 4 cases and 6 cases were anterior choroidal artery aneurysm, 5 cases of supraclinoid carotid artery, 2 cases of M1 segment of middle cerebral artery.Combined with the top of the internal carotid artery in 2 cases (2 cases), combined with the top of the single, which groups of patients with internal carotid artery after traffic segment in 17 cases, internal carotid artery segment in 16 cases, basilar artery and vertebral basilar artery in 7 cases, vertebral artery and basilar artery dissection aneurysm in 5 cases, internal carotid artery bifurcation and choroidal artery aneurysm in 1 cases, internal carotid artery clinoid segment, the brain artery M1 segment 1 cases, double banded patients after traffic period of 20 cases, internal carotid artery segment 12 cases, basilar artery and vertebral basilar artery in 5 cases, vertebral artery and basilar artery dissection aneurysm in 6 cases, internal carotid artery bifurcation in 4 cases and choroidal aneurysm in 3 cases, internal carotid artery clinoid segment 3 cases. M1 segment of middle cerebral artery in 1 case. The study for patients with stent assisted embolization is the use of stents 106, the 49 pieces of 4.5mm*28mm stent specifications, 4.5mm*22mm stent 57 rocket, fill in the coil 0-8 gold. Simple stent implantation in 12 cases, including 9 cases of small aneurysms, internal carotid artery bifurcation in 2 cases (aneurysm), carotid supraclinoid aneurysms and 1 case (intraoperative micro catheter can not enter the endovascular aneurysm). Immediate postoperative angiography showed the aneurysm cavity contrast agent retention, 9 cases were followed up, 3-6 months outfit DSA were no aneurysm increases obviously. In real In the application process, 92 cases of stent combined with Guglielmi detachable coil embolization of aneurysm, 2 cases of stent migration, other 90 cases were normal, and well placed, and the release of all successful, and location of the performance of good. In the immediate postoperative of DSA results showed that 92 (86.79%) cases of dynamic aneurysms embolized completely, subtotal embolization in 12 cases (11.32%), incomplete embolization in 2 cases (1.89%). All the 82 patients, three months after the DSA results show, double banded patients showed no obvious recurrence cases, recurrence in a single group of patients, and in further time there will be no neural Patients with functional deletion were randomly divided into A group (n = 3) and B group (3 months). 4 patients were treated with A, 6 patients with intracranial aneurysms, 1 patients with intracranial aneurysms, 8 patients with intracranial aneurysms and third days after operation. 1 patients with intracranial aneurysms were treated with 1 days. 6 patients were treated with B. Released at the top of the withdrawal embolism microcatheter, bracket to the parent artery proximal end shift, but angiography showed that stents can still complete coverage of the aneurysm opening; the other cases of basilar artery aneurysm in one end of the bracket to the side of the posterior cerebral artery, and one end of the support is displaced posteriorly to the artery aneurysm cavity, then submitted the ice cream used to embolize the aneurysm. All 82 patients discharged from the hospital, Glasgow Outcome Scale (GOS) score, which killed 1 1 cases, 2 points in 16 cases, 3 points in 14 cases, 4 points in 33 cases, 5 points in 18 cases, and prognostic effect compared to the single group and double banded group of differences, double banded prognostic effect superior to Immediate immediate found in the comparison between the single group, but the two groups was not significant. For a single group and double banded groups observed in statistical process, a single group of 37 patients with vasospasm in 8 cases, arterial vascular rupture in 3 cases, stent displacement (2 cases), aneurysm vascular occlusion in 1 case, the spring ring escaped in 2 cases, immediate stent thrombosis in 1 case; double banded 45 patients occurred vasospasm in 3 cases, arterial vascular rupture in 1 case, stent displacement cases, aneurysm vascular occlusion cases, the spring ring escaped in 2 cases, immediate stent thrombosis cases.Conclusion：The use of aspirin and clopidogrel after stent assisted embolization in the treatment of anti platelet aggregation drugs showed a good clinical utility, but in the practical application, the patients were divided into two groups according to whether there were 3 groups after taking drugs for months. According to the results, the use of aspirin and clopidogrel as an anti platelet aggregation drug was used in the treatment of intracranial aneurysms. 2 3H before anesthesia was administered to 300mg, aspirin, 300mg, 100mg, 75mg, 3-6, 100mg, and then treated with antiplatelet therapy (oral clopidogrel, aspirin, aspirin).Key words：Aspirin; clopidogrel; intracranial aneurysm; intracranial aneurysm stent; Embolization主要符号表缩写英文中文ICAnintracranial cerebral aneurysms颅内动脉瘤DSAdigital subtract angiography数字减影血管造影术SAHsubarachnoid hemorrhage 蛛网膜下腔出血DSADigital Subtraction Angiography数字减影血管造影术DINDDelayed Ischemic Neurological Deficit 迟发性缺血性神经病学上的缺损1 绪论颅内动脉瘤常见于颅内动脉管壁上的异常突出后导致蛛网膜下腔出血，在临床总结过程中该病症在脑血管意外类型中较为常见1。并且该病症的发病年龄不存在集中性，可见于任何年龄阶段和范围，但是在40-60岁年龄的女性中有较高发病概率2。但是当前对于颅内动脉瘤的病理学原因尚无明确定论和清楚的分析结构，大多数相关研究人员对于颅内动脉瘤的致病原因认知主要为颅内动脉血管壁局部先天性缺陷以及多种客观因素导致颅内动脉腔内血压异常升高导致，并且研究结果可以表明多种病症均与颅内动脉瘤存在直接相关性。并且在临床治疗过程中发现颅内动脉瘤常见于脑底动脉环上，其中脑底动脉环前部的颅内动脉瘤占比该类型颅内动脉瘤的80%以上3。对于颅内动脉瘤的治疗方案的研究上，主要分为颅内动脉瘤破裂出血后的非外科治疗和颅内动脉瘤的手术治疗4。自从1997年Higashida等首次联合使用冠状动脉支架与GDC治疗基底动脉破裂动脉瘤，支架辅助栓塞颅内动脉瘤的治疗逐渐增多5。颅内的巨大动脉瘤、宽颈动脉瘤、梭形动脉瘤，在支架的辅助下神经介入技术均能治疗，但是其主要的缺点是血栓形成和血管闭塞，从而限制了支架辅助技术在颅内动脉瘤的应用。术中血栓形成或血管闭塞可给予全身肝素化预防，术后如何预防以及时间长短等也是临床工作中的难点问题之一6。2011年中华医学会神经病学分会脑血管病学组颁布中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南，对脑血管病血管内介入治疗围手术期抗血小板治疗作出如下描述：为了防止手术期间血小板栓子的发生，术前几天应联合应用阿司匹林和氯吡格雷。每一种抗血小板药物剂量在不同操作者之间不一样。抗血小板药物的安全性、剂量和药物联用时间等目前还没有一致意见7。同时，随着这些药物在临床实践中的广泛应用，部分患者存在起效差、对血小板的抑制作用反应低，或在长期治疗中疗效减退，伴临床急性血栓事件和出血事件的发生8。不同患者对同一剂量的抗血小板药物可能存在反应差异，在抗血小板治疗的情况下仍有临床急性脑缺血事件和颅内出血并发症的发生。对于支架置入术后的抗血小板治疗方案，目前尚缺乏循证医学证据.国内大部分学者认为支架植入术后应该给予阿司匹林和氯吡格雷口服，但口服药物后是否会诱发颅内再出血，能否延迟动脉瘤内血栓形成或者阻止内皮细胞在支架上的爬行，给予口服药物时间及剂量等一系列问题尚未达到定论9。国外和国内的意见也不统一，主要体现在两个方面：术后双联抗血小板治疗的应用时间，以及联合应用后继续单用哪一种抗血小板药。国外双联抗血小板治疗时间一般为24周，也有23个月的报道，然后基本上转为阿司匹林单药治疗；国内有些研究应用1个月，另一些研究则应用26个月，然后也多数转为阿司匹林药治疗，少数为先单用氯吡格雷，再改为阿司匹林。一般来说，颅内动脉支架术后双联抗血小板的治疗时间多数分为1个月和3个月，但两者的疗效是否存在差异，目前尚不清楚10。为此，我们对(3201医院近年来行颅内动脉瘤支架辅助治疗后)患者的转归以及术后抗血小板药的应用效果进行了前瞻性随机研究。对于支架置入术后的抗血小板治疗方案应用于治疗颅内动脉血管瘤的相关研究中，目前尚缺乏循证医学证据国内大部分学者认为支架植入术后应该给予阿司匹林和氯吡格雷口服，但口服药物后，由于阿司匹林和氯吡格雷的药理学作用是否会诱发颅内再出血，能否延迟动脉瘤内血栓形成或者阻止内皮细胞在支架上的爬行，给予口服药物时间及剂量等一系列问题尚未达到定论。国外和国内的意见也不统一，主要体现在两个方面：术后双联抗血小板治疗的应用时间，以及联合应用后继续单用哪一种抗血小板药11。国外双联抗血小板治疗时间一般为24周，也有23个月的报道，然后基本上转为阿司匹林单药治疗；国内有些研究应用1个月，另一些研究则应用26个月，然后也多数转为阿司匹林药治疗，少数为先单用氯吡格雷，再改为阿司匹林。一般来说，颅内动脉支架术后双联抗血小板的治疗时间多数分为1个月和3个月，但两者的疗效是否存在差异，目前尚不清楚12。为此，我们对3201医院近年来行颅内动脉瘤支架辅助治疗后)患者的转归以及术后抗血小板药的应用效果进行了前瞻性随机研究。希望通过本研究对阿司匹林和氯吡格雷联用对于颅内动脉瘤支架辅助栓塞术后患者作为术后双联抗血小板药物的治疗时间以及药物应用最佳疗效方案，并且针对用药方案的区分性以及双联单联问题对于患者的疗效差异以及药理学机制分析，并且在进一步考虑颅内再次出血的安全性以及在颅内动脉瘤支架辅助栓塞术后的临床效用价值讨论及研究价值分析13。2 综述2.1 研究背景自从1997年Higashida等人首次使用并对冠状动脉支架与GDC应用于颅内动脉瘤的治疗进行了报道和讨论，并且充分说明了该方法的临床应用可行性和优势性，逐渐成为了多种颅内动脉瘤治疗方案中的选择之一。在接下来的研究过程中发现，虽然颅内动脉瘤支架辅助治疗方案具有十分不错的应用效果和临床疗效，但是在实际应用中使用该种治疗方案的颅内动脉瘤患者在治疗后血栓的形成以及动脉血管的闭塞的并发症问题严重制约着支架辅助方案在颅内动脉瘤治疗中的应用及推广价值14。当前临床上在应用支架辅助治疗颅内动脉瘤血管后对于血栓以及血管闭塞问题主要通过给予患者全身肝素化预防，但是术后的预防以及时间长短等临床问题亦是当前应用支架辅助治疗方案的主要应用难题之一。针对该问题，很多学者提出可以应用阿司匹林以及氯吡格雷对血小板聚集作用的抵抗效果达到对颅内动脉瘤患者支架辅助栓塞术后的血栓以及血管闭塞问题进行治疗和预防15。但是阿司匹林在实际应用过程中发现，其药理学作用可能会导致内出血或破坏血管内皮组织结果造成颅内再次出血等问题，但是阿司匹林对于本研究中针对的患者情况是否能引发颅内再次出血问题仍无明确定论，以及针对颅内动脉瘤患者支架辅助栓塞术后的患者安全性仍无临床证据支持。而氯吡格雷主要是一种针对血小板高聚集率的预防和治疗药物，并且在临床应用过程中发现其会引发不同程度的消化道出血、中性粒细胞减少、腹痛等不良反应，其中最为常见的是服用后引发的内出血问题，但是在针对血小板聚集提高问题，又确实具有十分良好的临床治疗作用，所以广泛应用于因血小板聚集过高导致的心、脑及其他动脉循环障碍疾病。并且由于本研究中需要迅速且快捷的针对颅内动脉瘤支架辅助治疗后的颅内动脉血管内的血栓以及血管闭塞问题，需要保证服用抗血小板聚集药物的有效和高效性16。但是在临床药物相互作用研究过程中发现，阿司匹林会增加氯吡格雷的出血风险，但是针对颅内动脉瘤支架辅助栓塞术后患者的风险性或临床应用安全性依旧不存在临床证据说明。为提高支架辅助栓塞术方案在颅内动脉瘤治疗中的效用价值以及其应用可能，预防该方案可能产生的不良后果以及其他问题，采用阿司匹林和氯吡格雷二联方案作为抗血小板聚集作用药物方案治疗时间以及药物应用最佳疗效方案，并且针对用药方案的区分性以及双联单联问题对于患者的疗效差异以及药理学机制分析，并且在进一步考虑颅内再次出血的安全性以及在颅内动脉瘤支架辅助栓塞术后的临床效用价值讨论及研究价值分析17。2.2 颅内动脉血管瘤支架辅助栓塞术介绍支架辅助是颅内动脉瘤介入栓塞手术中的一项重要技术。有了支架辅助，可以将以前无法获得致密栓塞甚至无法栓塞的颅内宽颈、微小、梭形动脉瘤获得良好的治疗效果，增加栓塞比例，防止动脉瘤复发，促进愈合18。支架在其中主要起到以下几个方面的作用：1. 保护载瘤动脉，使弹簧圈能很好地在动脉瘤内填塞，防止因载瘤动脉狭窄、闭塞造成术后脑梗塞；2. 增加瘤颈栓塞密度，由于有支架的阻挡，弹簧圈在瘤颈部可以依载瘤动脉形态塑性，完全覆盖动脉瘤颈，促进血栓化及愈合；3. 改变载瘤动脉的形态，引导血流，减少血流进入动脉瘤，促进愈合；4. 刺激血管新生内皮生长，促进动脉瘤愈合。采用支架辅助需要术前抗血小板药物准备，术后持续抗血小板治疗，最关键的时间在手术两个月内，这段时间是血管内皮化的重要时间，正规的抗血小板治疗可大大减少支架内血栓的可能。2.2.1 支架先释放技术支架先释放技术是指支架通过支架运输导管辅助系统运输到动脉瘤颈完全覆盖位置进行释放，接下来应用微导丝使微导管通过支架网孔进入动脉瘤体内部，然后将引导微导丝撤出，使弹簧圈填塞动脉瘤腔内19。支架先释放技术在应用中能够有效降低弹簧圈位移的风险并且有利于弹簧圈在瘤内成篮。但是在实际应用过程中发现，支架先释放技术主要应用困难在于微导管能否顺利通过支架网孔。Peluso JP等人的研究报告表明，大多数时间应用支架先释放技术时，微导管均能顺利通过支架网孔，但是在支架运输导管辅助系统运输支架过程中，弹簧圈可能会把微导管顶出动脉瘤体，此种情况下可以通过临时通过弹簧圈引导微导管进入动脉瘤腔内。但是在实际应用过程中观察，该技术亦存在以下方面的不足：微导丝、微导管无法顺利通过支架网孔以及有可能导致支架的移位而导致动脉瘤栓塞失败，并且先释放支架可能减少微导管头端在动脉瘤腔内的活动空间以及增加调整微导管头端的位置难度。可能由于弹簧圈的载入，导致动脉瘤内发生严重的并发症情况20。2.2.2 支架后释放技术我们将两个微导管在栓塞动脉瘤的过程中同时到位的支架释放技术称之为支架后释放技术，该项技术在两个微导管同时到位后，应用弹簧圈先部分或大部分将动脉填塞后再释放支架21。支架后释放技术在应用过程中表现出以下几方面的明显优势性：由于支架释放实在弹簧圈完全或部分填塞后释放的，所以能够对弹簧圈进入载瘤动脉的风险起到明显的降低或规避效果，并且该方案下植入的支架能够使弹簧圈具有更加稳定密实的作用，对减少动脉瘤的复发有十分重要的作用。采用该技术可以有效避免微导丝、微导管无法进入支架网孔而导致动脉瘤栓塞失败的发生，同时对于因微导管通过支架过程中导致支架位移的问题可以有效避免。支架后释放技术在栓塞动脉瘤时允许长度或直径略大的弹簧圈栓塞动脉瘤，其主要目的是用支架和弹簧圈将动脉瘤颈更好的重塑，从而更大限度的提高动脉瘤栓塞体积比。该技术在提出时指出：支架后释放技术其目的主要是应用单纯弹簧圈栓塞动脉瘤时，应用支架将突出的微弹簧圈压入动脉瘤腔内或使突出的弹簧圈袢贴血管壁，可以有效降低或避免急性不良血管事件的发生22。2.2.3 支架半释放技术使用为使用导丝边填塞动脉瘤边缘释放支架的技术称之为支架半释放技术，具体操作流程为：在微导管和支架同时到达血管瘤对应位置后，先使用弹簧圈部分或大部分将动脉栓塞后，将支架调整至合适位置后，逐步释放支架或先释放支架远端部分，在动脉瘤完全被弹簧圈栓塞后再全部释放支架23。支架半释放技术在应用中发现了以下优点：支架版释放技术中，支架在半释放状态下其孔网相对较小，弹簧圈不易进入载瘤动脉中。支架半释放技术下，由于弹簧圈和支架是同时进行填装和释放的所以该方案下的支架和弹簧圈可以对动脉瘤有更好的塑形效果，从而更大限度的提高动脉瘤栓塞体积比。国内应用该项技术栓塞颅内复杂动脉瘤，支架成功释放概率很高，并且在支架释放成功后即可进行造影结果表明栓塞效果满意24。2.2.4 支架平行释放技术输送导管经交通动脉前或后跨过Willis动脉环覆盖终末血管动脉瘤将支架送入动脉瘤位置处释放支架。支架平行释放技术多应用于动脉瘤处于颈内动脉分叉处及基底动脉顶端宽颈动脉瘤。该技术中支架能否成功释放关键决定于疏松导管能否顺利通过前后交通动脉。在应用该方法的医务工作者对该方法的报道中，主要使用该方法治疗9例末端动脉瘤，其中1mm的交通动脉于支架输送系统成功通过，支架在2mm的载瘤动脉内成功释放，随访中，其中1例患者结果显示第一段支架内部狭窄，但是在临床观察过程中，并未发现临床症状反应；1例患者出现短暂性脑缺血发作，临床相关因素分析结果显示，短暂性脑缺血发作的原因可能是因为终末血管内出现微血栓从而导致患者出现短暂性脑缺