4.模板、测量放样DK178+222～+212(2011.5.28)待打印.doc

新建兰州至重庆铁路工程夏官营（不含）至广元段（不含）工 程 报 验 申 请 表致 北京铁城建设监理有限责任公司兰渝铁路监理站 ：根据承包合同和设计文件的要求，我单位已完成下列施工项目并自检合格，报请检查。项目： DK178+222+212（V级软岩段)拱部和边墙衬砌模板施工 附件：1、施工测量放样报验单2、衬砌中线测量报验单3、工 程 检 查 证4、衬砌模板检验批质量验收记录表质量检查工程师 日 期 监理工程师意见： 专业监理工程师 日 期 工程项目名称：新建兰渝铁路夏广段 施工合同段：LYS-3标 编号：大坪2斜井左线进口衬砌模板注：本表一式3份，承包单位2份，监理单位1份。新建兰州至重庆铁路工程夏官营（不含）至广元段（不含）施工测量放样报验单工程项目名称：新建兰渝铁路夏广段 施工合同段：LYS-3标 编号：大坪2斜井左线进口衬砌致 北京铁城建设监理有限责任公司兰渝铁路监理站 ：根据合同要求，我单位已完成DK178+222+212段衬砌模板台车定位的施工测量放样工作，请予以核验。 附件：中线放样图。工程地点放样内容备 注木寨岭隧道进口线路中线、断面轮廓设计图纸编号： 拱顶高程兰渝预隧I22 (II)内轨顶面高程321 隧道中线（线路中线）兰州重庆台车321 里程：（ ） （ ） 拱顶高程（ ） （ ） 内轨顶面高程（ ） （ ）测量人 审核人 技术负责人 日期 审查结论： 专业监理工程师 日 期 注：本表一式3份，承包单位2份，监理单位1份。新建兰州至重庆铁路工程夏官营（不含）至广元段（不含）衬砌中线测量报验单测量内容：木寨岭隧道进口 左 线衬砌中线测量桩号或里程坐标备注XY基准桩号基准桩号放样点DK178+222放样点DK178+212衬砌中线放样平面示意图测 量 人 审 核 人 技术负责人 日 期 新建兰州至重庆铁路工程夏官营（不含）至广元段（不含）工 程 检 查 证工程项目名称：新建兰渝铁路夏广段 工合同段：LYS-3标 编号: 铁程检-15检查隧道衬砌厚度、防水层及背后填塞铁路线别新建兰州至重庆铁路I级预 算 号工程名称木寨岭隧道左线施工单位中铁隧道集团有限公司兰渝铁路LYS-3标工程指挥部工程地点DK173+280DK192+375检查日期2011年 05月28日检查里程自 DK178+222至 DK178+212拱墙二次衬砌 1、地质情况为 围岩为炭质板岩，节理发育，属软岩，地下水不发育，自稳性较差。2、渗水情况 无渗水 。3、边墙厚度与设计规定 实测：47、45、46、48、45、47cm；设计：45cm4、拱圈厚度与设计规定 实测：48、46、49、47、48、48cm；设计：45cm 5、仰拱厚度与设计规定 / 6、各部位侵入净空情况 无 7、拱圈边墙背后及泄水孔口的填塞情况 拱墙背后无填塞，泄水孔口用土工布包裹。8、防水层种类及施工情况 防水层为：土工布+EVA防水板，土工布用射钉钉设于喷砼面，防水板顺土工布面采用无钉铺设。9、塌方、超挖数量、原因及回填情况 无塌方，超挖部分采用同级砼回填密实。10、 其他情况 无 根据以上检查决定： 主管工程师 施工负责人检查工程师监理工程师衬砌模板检验批质量验收记录表04010401单位工程名称木寨岭隧道左线分部工程名称衬砌分项工程名称模板验收部位DK178+222+212 施 工 单 位中铁隧道集团有限公司兰渝铁路LYS-3标工程指挥部项目负责人李建伟施工质量验收标准名称及编号铁路隧道工程施工质量验收标准TB104172003施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定施工单位检查评定记录监理单位验收记录主 控 项 目1模板台车、移动台架要求第7.2.1条台车结构及钢模具有足够的强度、刚度和稳定性；结构尺寸符合隧道设计断面尺寸要求。2模板安装要求第7.2.2条模板安装稳固牢靠，接缝严密，不漏浆，模板表面刷脱模剂，模板内无杂物和积水，符合验标要求。3衬砌承重模板及支架拆除第7.2.3条/一 般 项 目1非承重模板及支架拆除第7.2.4条砼强度均大于8MPa时拆模，无缺棱掉角现象。符合验标要求。2模板安装允许偏差（mm）边墙脚15-3-8/6-3/起拱线1036/16/拱 顶2/9/模板表面平整度540430/相邻段表面高低差104-1-106-7/3允许偏差（mm）预留孔洞中心