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有关慢径消融的终点及方法学探讨日期：2007-02-13来源： 作者：江洪字体：大 中 小 有关慢径消融的终点及方法学探讨中国心脏起搏与心电生理杂志 2000年第3期第14卷 专家论坛作者：江洪单位：湖北医科大学附属第一医院湖北武汉 430060中图分类号R331.3+8R454.1文献标识码A文章编号10072659(2000)030145021慢径消融是否以阻断慢径为终点房室结折返性心动过速(AVNRT)的电生理机制较为明确，射频消融快径或慢径均能达到治疗心动过速的目的，但从阻断某一径路对房室传导功能的影响来看，消融慢径则是合理的术式。临床实践也证实阻断慢径相对安全，治疗AVNRT的远期效果也较为理想1。长期以来消融慢径的终点是否以彻底阻断慢径传导为指标尚存歧议25。以往的研究和文献报道消融后可残留慢径传导，甚至可保留13个回波，只要不再诱发AVNRT(包括静脉滴注异丙肾上腺素)即认为达到慢径消融的终点1，6。而且对比残留慢径和彻底阻断慢径传导的前瞻性研究也认为两种消融终点的远期复发率没有显著差别5，7。近年来不少研究证实：以彻底阻断慢径传导为消融终点并不增加房室阻滞的发生率，远期随访和对比研究发现慢径阻断者AVNRT的复发率明显低于残留慢径的病人，同时也观察到慢径阻断后房室传导功能有所改善810。造成上述不同研究结果和观点分歧的原因尚不清楚，究竟以残留慢径或阻断慢径为消融终点尚在争论之中，仍是有待进一步观察和研究的问题。国内多数学者认为阻断慢径是理想的消融终点，残留慢径传导或保留13个回波但不能诱发AVNRT也可作为消融成功的指标。近十年来国内尚无大系列、较长时间的对比性研究来证实消融慢径的可靠终点。笔者曾报道AVNRT慢径消融终点与临床疗效的关系9。选择62例AVNRT病人接受慢径消融，评价A型终点(阻断慢径且不再诱发AVNRT)、B型终点(保留慢径前传但不再诱发AVNRT和心房回波)和C型终点(保留慢径且能诱发13个心房回波)对房室传导功能的影响及与AVNRT复发的关系。结果发现：消融后77.4%(48例)，17.7%(11例)和4.8%(3例)的病人分别达到A、B和C型终点；消融后A型终点病人的房室传导功能明显改善，B、C型变化不明显；术后37天经食管电生理复查证实A型终点者AVNRT再诱发率为2.1%(1例)、B型为18.2%(2例)、C型为33.3%(1例)；41例病人保持随访8.97.1个月，A型终点的复发率为4.9%，B、C型为28.6%；无1例发生永久性房室阻滞。上述结果表明彻底阻断慢径是易于达到的指标，且不增加房室阻滞的危险性；主动复查发现阻断慢径的近期复发率明显低于保留慢径传导或残留心房回波者，远期随访也证实A型终点较少复发AVNRT。因此从消融治疗和安全性两方面分析，彻底阻断慢径应是理想终点。此外，上述研究结果也发现彻底阻断慢径后房室传导功能改善。国内周菁等10也有相同的发现，说明阻断慢径更有利于房室之间的协调传导，进一步支持阻断慢径可作为消融终点的指标。2阻断慢径的方法学探讨2.1慢径消融的靶点部位不同的研究者均认为慢径和快径有一定的解剖距离。消融中能选择性阻断两条径路之一也证实这一观点。通常认为快径相连于房室结的前上方，较为邻近His束，消融靶点远离His束区是避免损伤快径的重要原则。慢径相连于房室结的后下方，较为邻近冠状静脉窦口部(简称冠状窦口)。临床实践中常常以位于His束区的电极(HBE)和位于冠状窦口的电极(CSO)为两个重要的影像学标志，快径位于HBE和CSO(后前位或右前斜30 投照)连线的上1/3区域，而慢径则位于该连线的中下1/3区域。笔者习惯上将HBE至CSO的区域分为前上(A)、中部(M)和后下(P)三个区，根据消融导管邻近HBE和CSO的程度又将之细分为A1(邻近HBE)、A2(邻近M区)、M1(邻近A区)、M2(邻近P区)、P1(CSO)和P2(CSO后下)六个亚区。回顾性分析300例AVNRT慢径消融结果，有效阻断慢径的区域主要位于M2区占60%，M1区和P1区分别占28%和10%，P2区仅占2%。由此可见慢径有效消融部位多位于HBE和CSO连线的中下1/3区域。2.2消融慢径的经典方法慢径消融的经典方法分四个步骤：确定消融部位。常常在后前位或右前斜位透视下将消融导管放置于His束区，其顶端电极对记录到清楚的H波后，下弯导管顶端使其位于HBECSO连线的中下1/3区域；靶点局部电图特点为小A波和大V波，其间不应有H波。A波多表现为低振幅和多反折，时相常达40ms以上。早期强调慢径电位可能是预示有效消融的重要指标。该电位紧随A波之后，其形态多为尖锐的快速反折波。有效靶点慢径电位的出现率高达90%，然而以此预测有效消融的特异性较低；窦性心律放电消融应出现交界反应。所谓交界反应是指放电过程中出现交界区早搏或心律。这一反应预示消融有可能成功，也是连续放电达有效损伤时间的依据。虽然已有的研究和临床经验均认为交界反应是一项敏感性高而特异性低的指标，但目前尚无更好的估测指标，而且放电中无交界反应几乎均为无效消融；消融后电生理评价。每一有交界反应的消融点达到有损伤消融时间后均应进行详细的电生理评价以判断是否达消融终点抑或需重新消融。经典的消融方法已被证实是消融慢径治疗AVNRT的成熟技术，其不足之处为无法准确判断慢径被阻断的时间，消融中需对每一有交界反应的靶点进行有损伤性放电。2.3判断慢径阻断的新指标虽然经典消融慢径的方法学和疗效较为肯定，但与阻断房室旁道的方法学相比，缺乏及时判断放电阻断慢径并以此指导连续放电达有效消融的方法和标准。已有的研究表明慢径消融中仍有3%左右的病人发生完全性房室阻滞，反复多次放电造成房室交界区广泛损伤是产生该并发症的重要原因之一。经典消融方法根据放电中出现交界心律或早搏作为消融可能成功的标志，据此可延长放电时间或加大放电功率直至造成足够的损伤范围。虽然这种消融方法确能达到有效治疗AVNRT的目的，但特异性较低，不足30%的有反应消融点为有效靶点。此外，也不明确出现“有反应”的时间和有效损伤慢径的时间是否一致，如果“有反应”的时间虽早，但实际损伤慢径的时间出现较晚，这无疑是造成慢径阻断或损伤不彻底，虽即刻消融成功，确是术后复发的原因之一。这一现象已为房室旁道消融所证实，放电阻断旁道的时间超过10 s，已被认为是术后复发的重要原因。笔者在临床工作中注意到以AVNRT频率相近的周期起搏心房可显示慢径前传，以此为放电消融的心律可观察到慢径前传是否被阻断及阻断的时间，由此决定连续放电达有效损伤，这一方法可明显减少有损伤放电的次数，避免过多地损伤房室交界区。连续应用24例AVNRT病人的结果表明：24例病人消融前均有房室结双径征(DAVNP)，高位右房S1S1刺激均能显示慢径前传。24例病人均达到阻断慢径前传的消融终点，共消融127个靶点，其中10 s以内的“无损伤”的消融点93个，30 s或以上的“有损伤”消融点34个，后者中24个为有效消融靶点。有效阻断慢径者均表现为39(6.81.8) s慢径前传阻滞。有效消融有三种表现形式：4例病人S1刺激经快径文氏传导，快径阻滞时S1经慢径前传，消融阻滞慢径时见S1经快径文氏传导而不再经慢径前传；4例病人S1经慢径11前传，阻断慢径时突然显示AV间期缩短，转为快径11前传(1例)或文氏型前传(3例)；16列病人S1刺激显示慢径前传时诱发AVNRT，放电中AVNRT突然终止，其后的S1刺激经快径前传。所有病人消融后37天，复查食管电生理均不再诱发AVNRT和显示DAVNP。随访中无心动过速复发。上述结果可见虽然S1S1心房刺激能显示慢径前传，但多数病人同时也诱发了AVNRT。在放电消融过程中也证实，仅8例病人为稳定的心房起搏心律，慢径阻断时直观显示S1经快径传导，大多数病人(66.7%)S1刺激诱发了AVNRT，放电中心动过速终止且其后的S1刺激经快径前传说明慢径被阻断。这一消融方法的导管稳定性非常重要。早期曾提出诱发AVNRT后放电消融，以心动过速终止作为有效指标。该方法未能推广应用的重要原因是心动过速本身和心动过速终止引起的长间歇可能导致消融导管移位，其后的连续放电可能为无效损伤。笔者采用特殊鞘管(Dig公司生产)加强导管固定，所有病人在心房快速起搏时显示稳定的A/V比值，说明导管顶端能理想接触靶点组织。此外诱发AVNRT后的连续S1S1刺激心房，心动过速终止后S1可及时夺获心房而避免长间歇，这也有利于导管的稳定性。当然S1S1连续刺激尚可观察消融是否造成快径损伤，多数病人慢径阻断后S1刺激经快径文氏传导，少数病人11传导。如果发生S1 21或连续阻滞则可能为快径被损伤的表现，及时停止放电可能避免房室阻滞的发生。作者简介：江洪(1958)，男(汉族)，湖北建始县人，主任医师，教授，硕士，研究方向为介入心脏病学，特长为介入诊疗技术、电生理及射频消融。参考文献1，中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会导管消融学组，中国心脏起搏与心电生理杂志编辑部射频导管消融治疗快速心律失常指南J中国心脏起搏与心电生理杂志，1996，10：1142，Gianfranchi L,Brignole M,Delise P,et al.Modification of antegrade slow pathway is not crucial for successful catheter ablation of common atrioventricular nodal reentrant tachycardia J.PACE,1999,22:2633，Li HG,Klein G,Stites W,et al.Elimination of slow pathway conduction:An accurate indicator of clinical success after radiofrequency atrioventricular node modification J.J Am Coll Cardiol,1993,22:1 8494，Kay GN,Plumb VJ.Selective slow pathway ablation (posterior approach) for treatment of atrioventricular nodal reentrant tachycardia.In:Huang SKS ed.Radiofrequency catheter abaltion of cardiac arrhythmias:basic concepts and clinical application M.Armonk,NY:Futura Publishing Company,Inc,1994.171-2235，Lindsay BD,Chung MK,Gamache MC,et al.Therapeutic end points for the treatment of atrioventricular node reentrant tachycardia by catheter-guided radiofrequency current J.J Am Coll Cardial,1993,22:7336，Jackman WM,Backman KJ,Meclelland JH,et al.Treatment of supraventricular tachycardia due to atrioventricular nodal reentry by radiofrequency catheter ablation of slow-pathway conduction J.N Engl J Med,1992