科技成果登记表.doc

中华人民共和国统计法第三条规定：国家机关、社会团体、企事业组织和个体工商户等统计调查对象，必须依照本法和同家规定，如实提供统资料，不得虚报、瞒报、拒报、迟报，不得伪报、篡改。制表机关：科学技术部批准机关：国家统计局批准文号：国统字2000 号有效期限：二年科 技 成 果 登 记 表（应用技术类成果）成果名称：第一完成单位：（盖章）研究起始日期： 年 月研究终止日期： 年 月推荐单位：批准登记单位：批准登记号： 科成登字批准登记日期：年月中华人民共和国科学技术部二OOO年制制表机关：科学技术部批准机关：国家统计局批准文号：国统字2000 号有效期限：二年科学成果登记表（应用技术类成果）一、成果概况1、成果名称2、关键词3、成果体现形式新技术 新工艺 新产品 新材料 新装备农业、生物新品种 矿产新品种 其他应用技术4、成果所处阶段初期阶段 中期阶段 大规模、大范围应用阶段5、成果水平国际领先 国际先进 国内领先 国内先进 其他6、转让范围允许出口 限国内转让 不转让7、研究形式独立研究 与企业合作 与院校、院所合作 与国外合作其他8、学科分类9、所属高新技术领域（可复选，最多2项）电子信息 软件 航空航天 光机电一体化 生物、医药和医疗器械 新材料 新能源与高效节能环境保护地球、空间与海洋 核应用技术 农业10、成果应用行业（可复选，最多2项）农、林、牧、渔业 采掘业 制造业 电力、煤气及水的生产和供应业 建筑业 地质勘查业、水利管理业 交通运输、仓储及邮电通信业 批发和零售贸易、餐饮业 金融、保险业 房地产业 社会服务业 卫生、体育和社会福利业 教育、文化艺术和广播电影电视业科学研究和综合技术服务业 国家机关、党政机关、政党机关和社会团体 其它行业二、立项情况1、课题来源（可复选，最多2项）国家计划863计划 科技攻关计划 其他部门计划 地方计划 国家基金 部门基金地方基金 民间基金 国际合作 横向委托 自选 其他2、课题立项编号3、经费实际投入额（万元） 总计国家投入部门投入地方投入基金投入自有资金其他合计省级投入地级投入县级投入3 （续表）三、评价情况1、评价方式鉴定 验收 行业准入 其他2、评价单位3、评价日期年 月 日4、评价报告编号四、科技奖励情况1、奖励名称自然科学进步奖 技术发明奖 科技进步奖 国际科技合作奖民间奖2、授奖级别国家级 省部级 其他3、奖励等级一等奖 二等奖 三等奖4、获奖年度2 0 0 3年 五、知识产权状况1、知识产权形式发明专利 实用新型专利 软件著作权2、知识产权名称3、专利授权号4、软件登记号六、成果应用情况1、应用状态稳定应用 应用后停用 未应用2、已转让企业数（个）3、技术转让收入（万元）4、自我转化效益（万元）新产值新增利税出口创汇节约资金5、预计达产投资（万元）6、预计达产利税（万元）7、未应用或停用原因（可复选，最多2项）资金问题 技术问题 市场问题 管理问题 政策因素其他5 （续表）七、成果完成单位情况第一完成单位单位法人代码通讯地址邮政编码电话传真网址单位属性独立科究机构 大专院校 医疗机构企业国有企业 集体企业 股份合作企业 联营企业 有限责任公司 股份有限公司 私营企业 个体港、澳、台商投资企业 外商投资企业 其他企业科研机构转制型企业 是 否其他所在省市隶属关系联系人联系人电话电子信箱成果合作完成单位情况序号单位名称通讯地址邮政编码联系人123457批准登记单位意见同意登记 批准登记单位： 负责人： （盖章） 批准登记日期： 2003 年 4 月 18 日附件一： 应用技术类成果登记材料一览表 评价方式材料名称鉴 定验 收行业准入评 估专利（发明、实用新型）科技成果登记表客观评价证明文件（复印件）鉴定报告验收报告审查报告评估报告专利授权证书研制报告实施、使用单位证明项目简介*成果完成人员名单*评价委员会名单* 注：表中标示的“”表示需要提交的材料；有“*”的必须按规定的格式（见附件二）提交。8附件二：“项目简介”、“成果完成人员名单”和“评价委员会名单”填报格式项目简介（800字以内）填写内容要求：课题来源与背景；技术原理及性能指标；技术的创造性与先进性；技术的成熟程度，适用范围和安全性；应用情况及存在的问题。9成果完成人员名单序号姓名性别出生年月 技术职称文化程度工作单位对成果创造性贡献12345678910 填写说明： 按贡献大小排序填写。其中； 职称：按正高、副高、中级、初级、其他分别填写。如完成人具有院士资格，则填院士。 文化程度：按博士、硕士、大本、大专、中专、其他分别填写。 工作单位：按本成果研发期间完成人所属的工作单位填写。 对成果创造性贡献：根椐完成人在成果研发过程中发挥和主要作用、作出的主要贡献填写。10评价委员会名单评 价委员会职 务姓名性别工作单位所学专业从事专业技术职称填写说明：指在以鉴定、评审、验收等形式对本成果进行评价过程中发挥咨询、评价作用的专家委员会的成员。其中：评价委员会职务：按在评价委员会中担任的职务-主任委员、副主任委员、委员择