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文档简介

病史书写规范病史书写时限 1、门诊病案，急诊病案，住院病案中首次病程记录，抢救记录，手术记录，转入记录，接班记2、录，会诊记录，病程记录要求即时完成。3、住院病历，住院记录，死亡记录要求在24小时内完成。 4、交班记录，转出记录，出院记录要求事先完成。 5、死亡病历讨论记录要求在患者死亡一周内完成，必要时及时讨论。6、住院病历要求在出院后48小时内归档。 7、首次主治查房在3天内完成，首次主任查房在1周内完成。8、阶段小结要求在患者住院30天完成。 9、病程记录要求入院及手术前3天，每日记录1次。危重病人应随时记录。病情稳定者，每周至少记录2次。 住院病案的排列顺序 体温单 长期医嘱单 临时医嘱单住院记录首次病程记录病程记录实验室检查报告单特殊检查报告单会诊单输血同意书或各种知情同意书护理记录住院证住院病史首页（如有修正诊断、确定诊断、补充诊断，应书写在原诊断左下方，并签名及写诊断时间。）病 程 记 录 1、要求及时、准确、详细、文字清晰简炼、重点突出、讨论深入，汇集四诊资料，运用中医辩证，对住院病情变化作出分析，体现理、法、方要一致性。 2、入院及手术前3天，每日记录1次。危重病人应随时记录。病情稳定者，每周至少记录2次。 3、 病程记录内容：病情变化及治疗情况 主诉+体征+实验室检查回报+前后对比变化及分析 新开医嘱、停用医嘱及其依据，若变更治法及同药，则要有理有据。原诊断的修改，新诊断的确定，均
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