处方书写规范课件.ppt

处方书写规范 合肥军大医院陈正超 Contents 目录 01 02 03 04 处方概念及分类 处方的开具 处方的质量标准 监督管理 01 处方概念及分类 PartOne 一 处方的定义处方是指由注册的执业医师和执业助理医师在诊疗活动中为患者开具的 由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员审核 调配 核对 作为患者用药凭证的医疗文书 处方包括病区用药医嘱单 医生为预防和治疗疾病给患者开具的取药凭证 药师为患者调配和发放药品的依据 患者进行药物治疗和药品流向的原始记录 处方 处方是医生对患者用药的书面文件 是药剂人员调配药品的依据 具有法律 技术 经济责任 01 反映了医 药 护各方面在药物治疗活动中的法律权利和义务 是处理医疗纠纷 医疗事故的重要举证材料 技术 处方反映了医务人员的诊疗水平与是否合理用药 合理治疗 处方是患者药费支出的详细清单 可作为调剂部门和管理部分统计信息的重要依据 法律 经济 根据日常医疗用药需要 由药剂科和医师共同制定 经药事管理委员会审定 药监部门备案 事先调配的方剂或制剂 仅能在院内使用 日常使用大多是医师处方 二 处方分类 经国家法定部门审核批准发布的处方 国家药典 制剂规范 法定处方不能随意改变成分和含量 相对长期稳定 根据 处方管理办法 医师处方分为 普通处方 印刷用纸为白色 右上角标注 普通 1 急诊处方 印刷用纸为淡黄色 右上角标注 急诊 3 儿科处方 印刷用纸为淡绿色 右上角标注 儿科 5 精二处方 印刷用纸为白色 右上角标注 精二 2 麻醉和精一处方 印刷用纸为淡红色 右上角标注 麻 精一 4 三 处方权的获得 经注册的执业医师取得相应的处方权 经注册的执业助理医师开具的处方 经执业医师签名或盖章后有效 麻精药品和抗菌药物处方权和调剂权获得 培训考试 注 抗菌药物分级分线管理高级职称 特殊使用级中级职称 限制使用级初级职称 非限制级特殊情况下 医师越级使用抗菌药物 应当详细记录用药指证 并在24h内补办手续 且使用量仅限于1天用量 02 处方的开具 PartTwo 一 处方内容 包括医疗机构名称 费别 姓名 性别 年龄 门诊或住院病历号 科别或病区 床位号 临床诊断 日期等 麻醉和精一处方还应包括患者身份证明编号 代办人姓名 身份证明编号 医师签名或加盖专用签章 药品金额以及审核 调配 核对 发药药师签名或加盖专用签章 以Rp或R 拉丁文Recipe 请取 的缩写 标示 分列药品名称 剂型 规格 数量 用法用量 二 处方的开具 处方遵循原则 安全 有效 经济处方有效期限 当日有效 最长不得超过3天 处方量 一般不得超过7日用量 急诊处方不得超过3日用量 特殊情况处方用量可适当延长 但医师应当注明理由 开具麻精药品应先建立病历及签署 知情同意书 门 急 诊癌症疼痛患者和中 重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的 首诊医师应当亲自诊查患者 建立相应的病历 要求其签署 知情同意书 病历中应当留存下列材料复印件 一 二级以上医院开具的诊断证明 二 患者户籍簿 身份证或者其他相关有效身份证明文件 三 为患者代办人员身份证明文件 需长期使用者 应每3个月复诊或者随诊一次 门 急 诊单张处方的最大用量 住院单张处方的最大用量 其他特殊药品单张处方的限量 医师利用计算机开具 传递普通处方时 应当同时打印出纸质处方 其格式与手写处方一致 打印的纸质处方经签名或者加盖签章后有效 麻精药品另附麻精专用纸质处方 药师核发药品时 应当核对打印的纸质处方 无误后发给药品 并将打印的纸质处方与计算机传递处方同时收存备查 三 处方书写规范 2020 1 30 21 可编辑 03 处方的质量标准 PartThree 项目齐全书写正确符合规范 01 无配伍禁忌无超量给药 02 特殊用药方法注明 03 书写清晰书写签名印章无越格越位及倒置 04 医师签名或印章 05 调剂 复核双人签名或盖章 06 一 合格处方的质量标准 二 不合理处方 1 缺项 一般情况 临床诊断 签名或盖章 2 单张门急诊处方超过五种药品的 3 中药饮片未单独开具 4 未使用规范的药品名称 5 药品的剂量 规格 数量 单位书写不规范 6 用法 用量书写不规范 7 修改未签名及注明日期 或超剂量未注明理由和再次签名 8 未按国家有关规定开具麻 精 毒 放等特殊药品和抗菌药物 9 中药饮片处方未按照 君 臣 佐 使 顺序排列 或未按要求标注药物调剂 煎煮等特殊要求的 缺临床诊断 处方医师签名缺失 未做过敏试验 新生儿 婴幼儿处方未写明日 月龄和体重 药物未标明单位 数量 诊断不全 未使用规范的药品名称 药品未标明剂型 胶囊or片or注射剂 西药和中药饮片不能书写在同一张处方中 缺剂量 用法 疗程 一张处方中超过5种药物 处方点评 不规范的缩写 处方修改未注明修改日期医嘱为0 9 生理盐水100ml 美洛西林舒巴坦5g静滴st 1 适应证不适宜 2 遴选的药品不适宜 3 药品剂型或给药途径不适宜 4 用法 用量不适宜 5 联合用药不适宜 6 重复给药 7 有配伍禁忌或者不良相互作用的 无指征 遴选的药品不适宜药品剂型或给药途径不适宜输注浓度不适宜给药次数不适宜 用药疗程不适宜 门诊处方7日量 联合用药不适宜 重复给药不适宜 有配伍禁忌或者不良相互作用的给药剂量不适宜 特殊原因需要调整用量而未调整用量 处方点评 I类切口手术选药不合理 使用时机不合理 01 无适应证用药的 03 无正当理由超说明书用药的 02 无正当理由开具高价药的 04 无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的 04 监督管理 PartFour 医疗机构应加强对本机构处方开具 调剂和保管的管理对出现超常处方3次以上的医师提出警告 限制其处方权 限制处方权后 仍连续2次以上出现超常处方 取消处方权 未取得处方权的及被取消处方权的医师不得开具处方 未取得麻 精一药品处方资格的医师不得开具麻 精一药品处方 除治疗需要外 医师不得开具麻 精 毒 放药品处方 未取得药学专业技术职务任职资格的人员不得从事处方调剂工作 处方应妥善保存 普通 急诊 儿科处方保存期限为1年 毒性药品 精二药品处方药品保存期限为2年 麻 精一药品处方保存期限为3年 处方保存期满后 经医疗机构主要负责人批准 登记备案 方可销毁 医疗