先天性小耳畸形的肋软骨全耳廓再造术.docx

先天性小耳畸形的肋软骨全耳廓再造术作者褚燕军：安徽省立医院 整形烧伤外科副主任医师摘要 目的 探讨先天性小耳畸形应用自体肋软骨分两期行全耳廓再造术的手术方法。方法 从2006年2008年对10例小耳畸形患者采用自体肋软骨分二期行全耳廓再造共11个，手术I期为耳解剖结构三维轮廓再造;期为颅耳角再造。结果 本组10例，9例手术顺利、效果满意，1例系双侧小耳，I期再造术后双侧皮瓣远端表皮坏死，自行脱痂痊愈。随访618个月，再造耳廓轮廓清晰，拥有良好的颅耳角。结论 应用自体肋软骨分两期行全耳廓再造，疗效满意，并发症少，是先天性小耳畸形理想的再造方法。关键词 先天性小耳畸形 自体肋软骨 全耳廓再造Total Auricular Reconstruction with Costal Cartilage for Congenital MicrotiaChu Yanjun,Du xiaoyang,Wang minggang(Dept of Plastic and Burn Surgery,Provincial Hospital of Anhui Medical University,Hefei 230001)Abstract Objective To explore surgical procedure of tota auricular reconstruction with costal cartilage for congenital microtia in two-stage operation. Methods From 2006 to 2008,10 cases with microtia received two-stage operation for total reconstruction of the auricle,in which the first stage involved fabrication and grafting of the three-dimensional autologous costal cartilage framework and the second stage was ear elevation operation. Results The follow-upshows that the appearance of reconstructed ear is good with accurate size, shap and orientation, as well as precise anatomic duplications and well auriculocephalic angles. Among the 10 cases ,partial skin necrosis happened at the end of skin flap in 1 case with bilateral microtia, this problem was resolved with ointment dressing. Conclusion Total auricular reconstruction with costal cartilage in two-stage operation is considered to be an ideal surgical procedure for congenital microtia.Key words Congenital Microtia; Costal Cartilage; Total Auricular Reconstruction先天性小耳畸形是耳廓的先天性发育不良，常伴有外耳道闭锁、中耳畸形和颌面部畸形，发病率为1/70001/8000。其历经了Tanzer1和Brent2-5的四期耳廓再造术、Nagata6-7和Fimin8的二期耳廓再造术。我科从2006年2008年应用自体肋软骨做耳支架及乳突区皮肤覆盖分二期行全耳廓再造共10例11耳，取得了满意的效果。现报道如下。材料和方法一、病例资料 收集2006年至2008年病房收治的先天性小耳畸形10例，其中男性7例，女性3例，年龄7岁26岁;左侧3例，右侧6例，双侧1例;依Nagata分型，耳甲腔型2例，耳垂型8例。二、 手术方法 所有病例均采用气管插管全身麻醉，主要分两期进行，I期行外耳轮廓再造，包括肋软骨的切取和耳支架的雕刻，乳突区皮瓣的切取和耳支架的包埋，同期异位耳垂的转位和衔接;期行颅耳角再造，包括外耳廓的掀起、支撑软骨的充填、颞浅筋膜或耳后筋膜的覆盖、枕部皮瓣推进覆盖和皮片移植;后期耳支架的固定。1. 切取肋软骨及耳支架的雕刻 采用肋软骨膜下层次剥离，只切取肋软骨浅面的肋软骨膜，一般选取第7、8肋软骨，必要时再切取第6肋软骨，此有利于减少供区的缺损。切取大小依据健侧耳模而定。单侧小耳畸形患者的肋软骨通常从右侧切取，双侧小耳患者从双侧胸廓切取肋软骨。雕刻软骨支架成三维结构，重点突出外耳轮、耳轮脚、对耳轮及其上、下角、三角窝、耳屏等。软骨之间拼接固定用直径0.2mm的细钢丝或5-0的丝线固定，所有的线结固定于支架的底部。2. 乳突区皮瓣的切取、耳支架的包埋和耳垂一期转位 术前依据健侧耳廓形状和大小，用X光片制作患耳的二维模型，双侧小耳模型的制作依据母亲耳廓外形为模板。单侧小耳外耳廓的位置依据健侧耳定，分别记录健侧外眦至健侧耳的上下极的距离和健侧鼻翼外侧脚至健耳的上下极的距离，据此定出患侧耳的上下极位置。将消毒后模板放置在乳突区，注意上下极的位置，在其边缘1cm标出腔穴剥离范围。残余耳垂背面及乳突区皮肤设计一开口较大的“W”形切口。注射1：20万肾上腺素盐水于皮下层，以减少出血，利于剥离;在皮下层分离皮瓣，保留一浅层脂肪于皮瓣上，以保证良好的血供。残余的卷曲的耳软骨紧贴软骨表面予以去除，皮肤保留，在不影响血供的前提下可以修整多余的皮肤。将软骨支架旋转置入乳突区皮瓣下，调整好上下极的位置并缝针固定，放置硅胶引流管从耳垂下方另戳孔引出接10ml针筒负压持续吸引。耳垂皮瓣向后转位，远端与乳突区皮瓣连接，支架耳垂端契形部分插入预先分离的耳垂腔隙中。修整游离缘多余皮瓣，切口分两层细致缝合。多余软骨保留12块，埋置于乳突区上头皮下，供期颅耳角再造术用。术后常规抗炎、止血35天，患耳持续负压吸引25天，观察皮瓣血运，术后可以应用丹参活血和促进静脉回流的药物，术后1周拆线。3. 二期颅耳角再造 于I期手术后36月进行。沿着再造耳的外耳轮外侧5mm处作切口，切至耳后筋膜层，将再造耳向前掀起至对耳轮的深层，不要让软骨支架外露;颞部设计连续“Z”型切口，切取颞浅筋膜瓣103cm2，将I期埋于头皮内的肋软骨取出，修成新月型，支撑于耳支架后，缝线固定，颞浅筋膜向下旋转覆盖软骨，可吸收缝线缝合固定;或者切取耳后筋膜瓣，蒂部位于颅耳脚处，上下两端超过支撑软骨各约1cm，切取矩形筋膜瓣大小以足够无张力完全覆盖支撑软骨为度，在骨膜浅层锐性剥离，翻转覆盖以可吸收缝线固定;枕后做两近似平行切口，分别位于耳廓的上、下极，呈远端窄、蒂部宽的皮瓣，在毛囊深层分离皮瓣推进至颅耳沟处，皮下缝合固定;在肋软骨供区原疤痕处取皮，修成全厚皮植于颞浅筋膜或耳后筋膜上，打包固定;余切口对位缝合，放置皮下引流。术后常规抗炎、止血35天，2天拔出引流，1012天拆开植皮包并拆线。自制的外耳支撑架佩戴36月，以维持良好的颅耳角。结 果本组10例，9例手术顺利、效果满意，1例系双侧小耳，I期再造术后双侧皮瓣远端表皮坏死，自行脱痂痊愈。随访6个月，再造耳廓皮瓣色泽红润;移植软骨支架无软化、吸收、变形;再造耳廓位置、形态、大小和对侧相似。拥有良好的颅耳角，能承受日常生活压力。患者满意。手术前后的对比见图。术前正位 术前定位 颞浅筋膜瓣 耳后筋膜瓣 一期术后6月 二期术后6月 讨 论 耳作为人体拥有三维立体结构最为复杂的体表最小器官，其解剖结构非常复杂。这不仅体现在耳在头颅两侧前后、左右、上下等位置的三维立体变化上，更体现在耳廓本身复杂，多变和多层次的解剖学特点在耳再造中必须充分体现，只有这样再造耳才能得到认可。因此，全耳再造在整形外科体表器官再造中非常具有挑战性。先天性小耳畸形目前尚无统一的分类方法，常见的是按畸形的严重程度9-10分类：I度为耳廓的解剖结构基本存在，只是轮廓较小;度为耳廓发育不全，但仍有少数结构可辨认;度包括经典的“腊肠型”小耳畸形，残耳仅为小皮赘或仅有异位的耳垂，严重的耳廓完全未发育，称为无耳畸形。Nagata6将小耳分为耳垂型、小耳甲腔型、耳甲腔型小耳畸形和无耳畸形，以耳垂型最常见，表现为残耳仅余小皮赘或仅有异位的耳垂，亦可残余少量耳轮软骨，耳甲、耳屏及外耳道均缺如，需进行全耳廓再造术。成功的耳再造术，耳支架的选择及雕刻极为重要。经过半个多世纪的探索，应用自体肋软骨作为耳支架目前认为是最可靠和可取的方法11。自体肋软骨弹性好，取材方便，易于雕刻成形，作为自身组织，无排异反应之虑，再造耳廓稳定性较好，远期可以受压。不足之处为切取肋软骨可能会发生气胸、胸廓畸形及胸部瘢痕。自体肋软骨雕刻及耳支架模型的制备是最关键的。一般切取右侧第7、8肋软骨并尽量完整地切取肋软骨联合部，必要时再取第6肋软骨(根据健耳大小即耳膜而定)，此有利于减少供区的缺损。耳支架底板面耳周及三角窝处削孔洞漏空以求支架与深部组织紧密贴合，凸现轮廓6;第8肋做外耳轮在雕刻和固定时要根据健耳外耳轮的弧度进行塑形，以求在三维上有好的表现;雕刻的软骨支架边缘要圆滑，避免日后因软骨边缘锋利而磨损皮肤或轮廓过于生硬，不柔和;固定用的细钢丝尾端插入软骨内，以免钢丝头外露招致软骨外露、感染;乳突区皮瓣的剥离要求薄而血运佳，分离前用1：200000肾上腺素的生理盐水行皮下注射，一方面可以减少解剖分离时的出血，另一方面，分离区域注水后使解剖间隙疏松，容易分离，保留一浅层脂肪，保护好真皮下血管网。分离范围较耳膜大12cm，若支架处位于发际内的情况，可在期颅耳角再造时掀起该处头皮瓣，剪除毛囊;亦可行皮肤激光脱毛辅助治疗。对于残余的扭曲的耳软骨大部剔除，以便耳支架的置入和显现。对于耳甲腔型，腊肠型和单纯耳垂型的全耳再造，可以在取出残耳软骨的同时，同期进行耳垂的转位。I期术后常规在乳突区皮瓣下放置负压引流，这很重要。首先预防血肿形成，避免软骨吸收、感染、变形;其次是保持皮肤与耳支架的紧密贴附，使外耳轮廓完全持久的再现。再造颅耳角时为了避免日后因皮片的收缩导致的角度变小或消失，我们常规在期手术掀起耳廓后颅耳角位置放置半月形的支撑肋软骨，以维持足够的角度，并用颞浅筋膜瓣或耳后筋膜瓣覆盖，表面植皮打包。待皮片成活后再佩戴定做的外耳支架36月以维持良好的颅耳角形态。未扩张皮肤的耳再造手术，疗效肯定。从80年代至今，Brent法自体肋软骨分期耳廓整形方法逐渐趋于成熟，在耳再造整形中占有绝对优势地位，得到了世界的认可。我们将耳再造过程主要分为两期：I期行外耳轮廓再造，包括肋软骨的切取和耳支架的精心雕刻，乳突区皮瓣的切取和耳支架的包埋，同期异位耳垂的转位和衔接;期行颅耳角再造，包括外耳廓的掀起、支撑软骨的充填、颞浅筋膜或耳后筋膜的覆盖、枕部皮瓣推进覆盖和皮片移植;后期耳支架的固定。其优点为再造耳的个性化雕刻，外形逼真;组织相容性好，能够承受一定的压力;较之Medpor法再造耳终身不能受压，材料易外露，难进行个性化雕刻有其优点;与扩张器法比较，也避免了扩张过程中产生的并发症，方便了患者;但存在自体软骨的牺牲可致不同程度胸廓畸形，对乳突区皮肤要求高，颅耳角成形难等缺点。正常情况下，6岁左右耳廓的大小即完成8590%的发育，随年龄增长，耳廓大小的增大幅度是很小的;Tanzer和Brent等人均发现再造耳软骨随患儿发育大小可以增加，其具体机理尚不清楚。因此，没有必要在雕刻耳廓支架时适当大于健耳。提倡6岁左右儿童的肋软骨，只要设计合理，能够雕刻出足够大小的耳支架。耳再造是一个精细的手术，影响因素较多，足够的皮肤覆盖、精致的耳支架、细小结构的成形，以及术后的处理，都会影响手术的最终效果。本文作者认为，Brent法是目前全耳再造较为理想，安全的方法，其优势在于再造耳廓外形逼真，组织相容性良好和并发症少等特点，因此，对于先天性小耳畸形或无耳畸形的患者，只要乳突区皮肤完整，具有一定的弹性，没有受到创伤或遗留瘢痕的均可应用该方法进行全耳再造。参考文献：1 Tanzer RC. 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