急性化脓性根尖周炎概述-口腔执业医师实践技能辅导.docx

急性化脓性根尖周炎概述-口腔执业医师实践技能辅导急性化脓性根尖周炎属于根尖周病的一种。根尖周病是指发生于根尖周组织的炎症性病变，绝大多数是由牙髓病发展而来，细菌感染是主要病因，临床上主要分为急性、慢性两种。急性根尖周炎又可分为浆液性和化脓性两种。 急性化脓性根尖周炎，又称急性牙槽脓肿，多是由急性浆液性根尖周炎发展而来的，也可由慢性根尖周炎急性发作所致，通常称作急性牙槽脓肿或急性根尖脓肿。此阶段白细胞，尤其是多形核白细胞浸润增多，根尖周中的炎症细胞被细菌及其产生的毒素破坏致死。细胞溶解液化并积聚形成脓液，分解、坏死的白细胞释放出组织水解酶（如胶原酶），致使牙周韧带破坏。最初，脓液只局限在根尖孔附近的牙周膜内，炎症细胞浸润主要在根尖孔附近的牙槽骨骨髓腔中，此阶段称为根尖脓肿阶段。若根尖部的脓液得不到通畅的引流，其必向根尖周围更广泛的区域扩散，并从组织结构较薄弱之处突破。积聚在根尖附近的脓液可通过以下三种方式排出。 （一）通过骨髓腔突破骨膜、黏膜或皮肤向外排放 炎症细胞自根尖附近的牙槽骨骨髓腔迅速在牙槽骨内蔓延，脓液穿过骨松质到达骨外板再通过骨皮质上的营养孔到达骨膜下。由于骨膜坚韧、致密，不易穿破，脓液在此处积聚，造成局部压力增高。此阶段称为骨膜下脓肿阶段。当骨膜下的脓液积聚达到相当的压力时，骨膜破裂，脓液流注于黏膜下或皮肤下，构成黏膜下脓肿或皮下脓肿。最后脓肿破溃，脓液排出，急性炎症缓解，转为慢性炎症。 上述排脓方式是急性根尖周炎最常见的典型自然发展过程。这种排脓途径较为复杂，并常伴发颌面部蜂窝织炎。脓液突破的方向及破口的位置与根尖周组织的解剖关系十分密切，临床上可见到以下4种排脓途径医学教育网搜集整理。 l.穿通骨壁突破黏膜 牙槽骨唇、颊侧的骨壁较薄，一般情况下上颌前牙、上颌后牙颊根以及下颌牙多从骨的唇、颊侧穿出，在口腔前庭形成骨膜下脓肿或黏膜下脓肿。若患牙的根尖偏向舌（腭）侧，或为上颌后牙的腭根，脓液则可穿过舌、腭侧骨板在固有口腔中排脓。破溃于口腔黏膜的排脓孔久不愈合则形成窦道，称为龈窦。 2.穿通骨壁突破皮肤 有少数病例根尖部的脓液不在口腔内排脓，而是穿通骨壁后绕过龈颊沟从皮肤排出，久之形成皮窦。如下颌切牙的根尖脓肿有时可穿通局部皮肤，形成颏窦；上颌尖牙可见有于同侧眼眶的内下方皮肤排脓，形成面窦；下颌磨牙的根尖部脓液也可排放于颊部皮肤，形成颊窦。 3.突破上颌窦壁 上颌前磨牙和磨牙牙根与上颌窦相毗邻，当上颌窦处于低位时，上述牙尤其上颌第二前磨牙和第一、二磨牙的根尖部分就可能被包被在上颌窦当中。此时它们若发生根尖周炎，可累及上颌窦而并发上颌窦炎，甚至其脓液有可能穿通薄层上颌窦壁向上颌窦内排脓。这种情况在临床上较为少见。 4.突破鼻底黏膜 当上颌中切牙的牙槽突很矮而牙根又很长时，其根尖部的脓液排放有可能在穿通唇侧骨壁后，继续沿骨膜上行而流注于鼻底黏膜下形成脓肿，破溃后向鼻腔内排脓。这是一种极为罕见的排脓途径。 （二）通过根尖孔经根管从冠部缺损处排脓 通过根尖孔经根管从冠部缺损处排脓方式对根尖周组织的破坏最小。患牙以此方式进行排脓需具备下述条件：根尖孔粗大、根管通畅、冠部缺损（如龋洞）呈开放状态。患有急性根尖周炎的成人患牙很难同时具备这三个条件，因此，在临床上应尽早将髓腔开通进行引流，在根尖部脓液尚未广泛扩散到牙槽骨骨松质时，促使其由此通路排放，尽量减轻炎症对根尖周围组织的损伤。 （三）通过牙周膜从龈沟或牙周袋排脓 成人患牙经此方式排脓多发生于同时患有牙周病的情况下，通常预后很差。因根尖部的脓灶与牙周袋底接近，脓液易从该薄弱的牙周膜结缔组织处突破而向牙周袋内排放，形成牙周窦道。在脓液经此途径引流的过程中，牙周膜纤维遭到严重破坏，加重了牙周病病变，使患牙更为松动，甚奎导致患牙脱落。在临床上经此通路进行引流的还见有另一种情况，即乳牙发生根尖脓肿时。由于儿童的牙周膜组织较为疏松，根尖部的脓液可顺牙周间隙扩散，