护理文书质量评分相关标准的统一规定.doc

护理文书质量评分本院相关标准的统一规定项目标准要求评分标准记分病历基本要求一.出院病历排列顺序1.住院病案首页2.住院证（粘贴在住院病案首页后面）3.出院或死亡记录4.死亡讨论记录单5.入院记录或再入院记录、接收记录6.诊疗计划7.完整入院记录8.病程记录含转科记录、术后病志（按日期先后顺序排列）9.手术有关记录按下列顺序排列：手术同意书输血同意书麻醉同意书术前讨论记录麻醉前访视记录麻醉记录手术安全核查记录风险评估单手术用物清点记录手术记录产科：产时、产后记录麻醉术后访视记录10.教授查房记录、大会诊、疑难病历讨论记录11.会诊单12.三大常规报告单13.血液生化报告粘贴单（按先后顺序排列呈叠瓦式粘贴）14.各种特殊检查及报告单（X线、B超、CT、ECG、内镜等）15.各种告知书、各类申请书、同意书等16.各种护理记录单17.长期医嘱单18.临时医嘱单19.三测单20.上次住院病历21.死亡患者门诊病历轻度缺陷1.排序错误。2.装订不整齐。3.页面不整洁。4.更错，不正确。5.眉栏填写不完整。中度缺陷1.随意代他人记录、代签他人姓名。2.医技报告单粘贴张冠李戴。3.实习、试用期护士及无执照护士单独记录无带教老师修改、签名。4.修改关键的（有可能导致纠纷的）字句。5.涂改明显。（尤其是药名、剂量、用法、执行时间、病情变化时间）6.任一整页记录单缺失，导致病历不完整。重度缺陷7.凭空记录，主观臆造、弄虚作假。项目标准要求评分标准记分病历基本要求二.住院病历排列顺序1.三测单2.长期医嘱单3.临时医嘱单4.入院记录或再入院记录、接收记录5.诊疗计划6.完整入院记录7.病程记录含转科记录、术后病志（按日期先后顺序）8.手术病人记录按下顺序排列手术同意书输血同意书麻醉同意书术前讨论记录麻醉前访视记录麻醉记录手术安全核查记录风险评估单手术用物清点记录手术记录产科：产时、产后记录麻醉术后访视记录9.教授查房记录、大会诊、疑难病历讨论记录10.会诊单11.三大常规报告单12.血液生化报告粘贴单（按先后顺序排列呈叠瓦式粘贴）13.各种特殊检查及报告单（X线、B超、CT、ECG、内镜等）14.各种告知书、各类申请书、同意书等15.各种护理记录单16.住院病案首页17.长期医嘱单18.临时医嘱单19.三测单20.住院证及门诊病历21.上次住院病历及外院病历项目标准要求评分标准记分护理文书基本要求1.护理文书是病历资料的组成部分，书写内容应当与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾。书写护理文书应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。2.护理文书由注册护士书写，也可以由实习护士、试用期护士书写，但应有本科室注册护士审阅并签名。进修护士经医疗机构确认其具备胜任本科室工作实际能力后可以书写护理记录。3.护理文书应当使用蓝黑墨水、碳素墨水笔书写。电子病历应当按照规定的内容录入并及时打印、手写签名，打印的记录应当符合病历保存的要求。4.护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上，在画线的错字上方用同色笔更正，注明修改时间并签全名，保留原记录清晰可辩。不得采用刮、粘、涂等该当掩盖或去除原来的字迹。5.护理文书书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。使用阿拉伯数字书写日期（公历）和时间（北京时间），采用24小时制记录。计量单位采用中华人民共和国法定计量单位。6.护理文书书写应当按照规定的内容书写，必须签全名。每种记录表格的眉栏包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码。页码设置于各表格底部居中。7.因抢救患者未能及时书写护理记录时，当事护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。8.对需取得患者书面同意方可进行的护理活动，应当签署知情同意书。护理记录单1楣栏内容包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码。2时间记录方式为“-月-日”，时间具体到分钟。首次记录和跨年的第一次记录应写“-年-月-日”。3记录具体内容包括病情观察情况，护理措施及效果、健康教育、心理护理以及需要说明的特殊情况等，记录应及时依日期顺序记录，体现病情的动态变化，记录连续性和完整性，记录完毕，在记录内容的最后一行的最右边签全名。4.一般患者关键护理质量（入、出院、健康教育、各种药物不良反应、各种特殊诊疗、输血、部分血管活性药物、进出手术室等）应有体现，所有患者病情发生变化或意外情况时应随时记录。轻度缺陷1.楣栏填写不完整。2.字迹不工整。中度缺陷1.未按要求进行护志记录者。2.记录内容不实，弄虚作假者。3.关键护理质量未按要求记录者。4.未严格医嘱护理检测和病情观察记录者。5.皮肤记录不规范，未体现连续性和转归者。项目标准要求评分标准记分护理记录单5.医嘱病危或病重时，应在病情栏内分别注明“危”或“重”，以后每一班第一次记录时标识。病危患者至少每班记录一次，病重患者至少每天记录一次，病情发生变化时随时记录。6.记录应体现专科护理特点，严格按医嘱详细记录生命体征，病情变化，护理措施及效果。7.相关栏目填写说明：.体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度直接在相应栏内填入测得数值，不需填写单位。.意识 根据患者意识状态选择填写：清醒、嗜睡、模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵忘状态。如患者使用镇定剂无法判断意识状态，可在意识栏记录“镇静状态”。.瞳孔 观察大小和对光反射。记录以患者解剖学位置的方向为准，大小用数字记录，单位为“mm”，记录于瞳孔标识的正下方。对光反射存在用“+”，对光反射迟钝用“”，对光反射消失用“-”表示，记录于瞳孔标识的正上方。两侧瞳孔等大时，在瞳孔标识之间用“=”表示；两侧瞳孔不等大时，在瞳孔标识之间用“”或“”表示，如“”表示右侧瞳孔大于左侧瞳孔。一侧眼球摘除（如左侧摘除）以-表示。.出入量1）.入量：单位为“毫升（ml）”，入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。因故停止或更换液体时，应在入量栏内注明丢弃量，在数字前加“-”（如“-100”），并在病情观察栏内说明原因。2）.出量。单位为“毫升（ml）”，出量项目包括：大便、小便、呕吐物、引流物等，需要时写明颜色、性状。大便的单位为“g”，水样大便或便血时单位用“ml”。3）.出入水量总结：在入量项目栏注明“日间小结”（7:00-19:00的出入水量）；或“24小时总结”（7:00至次日7:00的出入水量）。总入量记录在入量栏内，总出量记录在出量栏内，在其总数下用红墨水笔标识双横线，将总出入量记录于体温单的相应栏内。皮肤情况 根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。在病情观察栏内描述皮肤破损面积、深度等。如已申报难免压疮后出现的压疮则应详细记录出现时间，压疮分期及治疗护理措施等。管路情况 根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。观察无异常用“-”表示，如有异常用“+”表示，并在病情观察栏内写明具体情况、护理措施及效果。病情观察及措施 简要客观记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施及效果。8.转科病人接受科室的首次护理记录同新入院病人，要有四测（T、P、R、BP）和体重测量记录。6.护志内容与医疗记录、病情不符者。7.护理记录不及时、客观、真实者。8.记录内容空泛、未体现专科护理、个性护理者。9.病危、病重患者护理记录频度不够。项目标准要求评分标准记分长期医嘱单1.长期医嘱的内容及起始、停止时间均由医师直接书写在长期医嘱单上，并签全名后医嘱方可以生效和执行。2.开立分娩、手术、转科、出院、死亡等医嘱后，以前所有的医嘱自动停止，处理该类医嘱护士应签名以示负责。3.医嘱开具后，应处理及时、正确、完整、治疗卡和医嘱单经第二人核对无误后方能执行。执行时间与医嘱开具时间原则上不能相差1小时（如有临时治疗除外）。4.长期医嘱使用需要过敏试验药物时，必须先做过敏试验，结果阴性者方可使用；如阳性，应立即报告医师，停止此类医嘱和执行卡，并做好相关标识。轻度缺陷1.签名不清楚者。中度缺陷1.医嘱执行错误，未造成不良后果者。（造成后果影响病情，引发投诉者属重度缺陷）2.处理、执行错误医嘱未造成不良影响者。（造成后果影响病情，引发投诉者属重度缺陷）3.医嘱处理执行不及时，影响治疗未造成严重后果者。（造成后果影响病情，引发投诉者属重度缺陷）4.执行无医生签名的医嘱者。长期医嘱执行单1.护士执行执行卡上的医嘱时，必须及时签具执行时间和执行人姓名，配药者和核对者亦必须签全名，以示负责。2.因故未执行的医嘱，护士应在执行卡“备注”栏中注明未执行，在护理记录单上注明原因并有签名。3.执行卡的书写及签名均用蓝黑墨水或碳素墨水笔。轻度缺陷1.签名及时间、滴速欠清楚，但可辨认。中度缺陷1.无医嘱执行卡者。2.执行时间及执行人签名不完整。3.特殊药物、静滴、静脉注射、无速度记录者。4.静滴速度与病情、药物使用机理不符者。5.滴速记录与实际输入时间明显矛盾者。6.滴速记录弄虚作假、事后补记者。（滴速未按医嘱执行，造成不良后果属重度缺陷）临时医嘱单1.医嘱由医师直接书写到医嘱单上，签具全名后方可生效，有效时间在24小时之内。2.处理、核对、执行医嘱必须认真、及时、正确，并签全名以示负责。3.执行两次或两次以上的临时药物治疗、灌肠等医嘱时，必须逐次记录执行时间及执行人。4.输血及血液制品需两人核对后方可执行，两名核对者均在签名栏内签名。5.医嘱取消时医生应在需要取消的医嘱上用红墨水笔注明取消并签全名。6.今晚、明晨禁食等医嘱由负责护士通知患者签名，执行时间为通知患者的时间。轻度缺陷1.页面不整洁，签名不规范者。2.缺核对者签名。中度缺陷1.执行无医师签名的无效医嘱。2.执行存在有错误的医嘱。3.漏处理执行医嘱，未造成影响者。项目标准要求评分标准记分临时医嘱单7.执行非当天临时医嘱时，必须在执行时间栏内加注日期。8.要求立即执行的“st”医嘱，必须在15分钟内执行。9.各种药物过敏试验，其具体结果记录在该医嘱的末端，用圆括弧内家标示表示，阳性结果用红墨水笔记录为“（+）”；阴性结果用蓝墨水或碳素墨水笔记录为“（-）”，其执行时间栏内签写做皮试时间。10.临时备用的“SOS”医嘱，仅在12小时内有效。若在12小时内未使用，则由护士用红墨水笔在执行时间栏内写明目“未执行”，并在签名栏内签名。11.因故（如缺药，拒绝执行等）未执行的医嘱，应在执行时间栏内用红墨水笔标明“未执行”，并用蓝墨水或碳素墨水笔在签名栏内签名，其原因应在护理记录单中注明。12.多次执行的医嘱，如Q8h2等；类似的临时药物治疗医嘱时，务必详实记录每次执行时间与执行者。4.皮试时间记录错误者。5.急诊医嘱执行不达要求者。6.漏执行时间，执行人签名者。7.输血治疗无两人核对签名者。三测单1.三测单为表格式，内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号、日期、住院天数、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、小便次数或量、出入液量、体重、身高、药物过敏、页码等。2. 三测单的绘画要求清晰，点圆线直，点线分明、大小粗细、颜色深浅一致，页面清洁。3.日期：格式为“年-月-日”。（例如2012-1-20），日期栏内每页第1天填写“-月-日” （例如1-20），其余6天只写日。如遇到新的月份或新的年份，则分别填写 “月-日”或“年-月-日”。4.住院日数：自入院当日开始记数，直至出院。5.手术后天数：手术当日用红笔在4042相应时间栏内填写手术（不写时间），手术次日开始计数，连续填写7日。如在7日内患者行第二次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。6. 4042体温栏的内容记录：一律使用专用印章或红笔记录，纵向顶格填写“入院”、“出院”、“转科”、“手术”、“分娩”、“死亡”等（电子病历例外）。除“手术”不写时间外，其余均应当用汉字书写相应时间并具体到分钟。患者拒绝测量体温、脉搏、呼吸者，体温单上不绘制，相邻两次记录不连线。转入时间由转入科室填写，死亡时间以“死亡于时分”的方式表述。7.体温（1）体温每格为0.1，用蓝墨水笔绘画，口温为蓝圆点“ ”，肛温为“”腋温为“ ”。轻度缺陷1.楣栏填写不完整。2.字迹不工整。3.页面不整洁。中度缺陷1.三测记录缺项或描绘错误。2.过敏药物无标识。项目标准要求评分标准记分三测单（2）相邻两次体温之间用蓝墨水笔连线。（3）物理降温后的体温绘制：对高热患者行物理降温后，一般30分钟后复测体温，复测体温用红圈“ ”表示，画在物理降温前温度的同一纵格内，并用红虚线与降温前体温相连，下一次体温与物理降温前的体温相连。如患者高热反复物理降温后仍未降，应将复测的体温记录于护理记录上。（4）体温不升者，用蓝笔在35以下顶格用 “ ”表示。“”占2-3小格。（5）患者因故外出，回病房后补测的体温应绘制于相应时间栏内。（6）新入院患者体温、脉搏、呼吸每日测4次，连测3天，正常后每日只需测1次；以腋温为例：体温在37.1-38之间每日测4次，体温在38.1-38.4之间23:00加测1次，体温超过38.5以上23:00、03:00加测2次，体温至正常后三天。手术病人每日测体温、脉搏、呼吸4次，连测三天正常后每日只需测1次，择期手术病人术前应测血压1次，填于三测单当日相应处。8.脉搏（1）每小格为2次。（2）脉搏以红圆点“ ” 表示，相邻两次脉搏用红线相连。（3）体温与脉搏重叠时，在口温“”或腋温“X”外以红圈表示，在肛温 “ ” 内画红点。（4）脉搏短绌时，以红圈“o ”表示心率，红点“ ”表示脉搏，两点之间用红色直线相连。9.呼吸记录患者自主呼吸的次数，用数字记录，相邻两次上下错开，先上后下。使用呼吸机患者的呼吸以 “”表示，填写在呼吸栏内。10.体温、脉搏、呼吸应同步测量并记录，7岁以下的患儿在一般情况下可只记录体温。11.空格栏内大便、小便、体重、血压、总出入量用蓝墨水笔记录。体重单位为“Kg”，血压单位为“mmHg”，出、入水量单位为“ml”。填写时只需填写数字。12.记录大小便以昼夜连续24小时为单位记录。应当将前一天24小时大小便情况填写在相应栏内，每隔24小时填写1次。（1）小便：已解用“”表示，未解用“0”表示，失禁用“”表示，肾造瘘、膀胱造瘘、导尿等引流出尿液也用“+”表示，若需记录小便量时，用数字记录，计量单位为“ml”。（2）大便：填写次数，未解用“0”表示。大便失禁、项目标准要求评分标准