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文档简介

入院记录姓 名： 住院号：000000姓 名： 出生地：性 别： 职 业：年 龄： 入院日期：2011-10-21，08：09民 族： 采史日期：2011-10-21，08：35婚 姻： 病史陈述者： 可靠性：工作单位或住址： 电话：主 诉 （本次患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间）现 病 史 （包括发病情况、主要症状特点及发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料、一般情况等内容。）既 往 史 （包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史和药物过敏史等）个 人 史 （记录出生地及居留地、生活习惯及嗜好、职业和工作条件、冶游史）婚 姻 史 （记录未婚或已婚，结婚年龄、配偶健康状况、家庭关系是否和谐等）月 经 史 （女性患者必须记录，男性患者删除此项内容。月经史记录格式：初潮年龄，行经期日数/月经周期日数，末次月经日期或绝经年龄或绝经日期，并记录经量、颜色，有无血块、痛经、白带情况等）生 育 史 （记录成年女性妊娠次数，分娩次数，格式：G0P0，并记录早产数、流产或人流数、死产数，难产及病情等内容）家 族 史 （包括父母、兄弟、姊妹、配偶和子女的健康情况，有无传染病、遗传病或与患者类似的疾病，如死亡者，应说明死因和日期。对家族遗传性疾病需问明两系级亲属的健康和疾病情况。）病史真实性确认： 患方签名： 与患者关系：体格检查T: P: 次/分 R: 次/分 Bp: / mmHg一般情况（发育、营养、神志、体位、面容与表情），皮肤、黏膜，淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝脏、胆囊、肾脏、脾脏、膀胱），肛门直肠，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。专科情况 辅助检查2009-08-21 腹部B超（检查的医疗机构名称） 结果初步诊断：1、幽门梗阻 胃癌？ 胃多发性溃疡？ 2、直肠包块性质待查 医师签名： / 20年月日书写说明1、 书写资格：在本院注册的执业医师（含本院医师、规培医师、研究生）和进修医师均可书写入院记录。实习医师（含七年制研究生实习医师）不得书写入记录。2、 单击“视图”，选择“页眉和页脚”，修改页眉栏中的“姓名”和“住院号”；然后单击“关闭”退出页眉栏的修改；3、 页脚“第几页共几页”自动生成，书写者不必修改；4、 正文字体：宋体，字号：小四号，行距：24.8磅。5、 黑色内容部分为格式内容，红色内容部分为说明内容。书写时删除红色内容部分的说明内容，输入正确的书写内容。输入内容一律为黑色字体。6、 一般项目：依次输入一般项目内容，输入完毕，调整“出生地”、“职业”、“入院日期”、“采史日期”、“病史陈述者”的位置，保持左边对齐。7、 病史真实性确认部分由患者或家属手工填写并签名，签名者非患者本人时应注明签名者与患者的关系，如“夫妻”、“父子”。8、 医师签名：凡未在本院注册的规培医师、研究生实习医师、试用期医
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