集中式供水工程基本情况-汇总表.doc

附表1-1 集中式供水工程基本情况-汇总表 省 市 县（市、区）工程名称工程编码乡镇（街道办）详细地点水源类型供水方式供水覆盖人口（人）消毒方式消毒设备使用情况建成时间（年月）正式运营时间（年月）总投资（万元）其中中央投资（万元）设计供水能力 （吨/日）实际供水能力 （吨/日）工程类型供水工程解决的主要问题卫生许可情况是否连续供水备注：1.详细地点：注明所在村名或其他信息。2.水源类型：江河填1，湖泊填2，水库填3，沟塘填4，溪水填5，深井填6，泉水填7，浅井填8，其它（地表水）填9，其它（地下水）填10。 3.供水方式：常规处理（含混凝、沉淀、过滤、消毒)填1，沉淀过滤填2，仅消毒填3，未处理填0，深度处理填4，特殊处理填5。4.消毒方式：不消毒填1，液氯填2，漂白粉填3，高纯二氧化氯（以亚氯酸盐为原料）填4，臭氧填5，紫外线填6，复合二氧化氯（以氯酸盐为原料）填7，一氯胺填8，其它填9，次氯酸钠填10。5.消毒设备使用情况：偶尔使用填1，按要求使用填2，无消毒设备填3，不使用填4。6.工程类型(单选)：农村非饮水安全工程填1，农村饮水安全工程填2，省级监测点或常规工作填3，其它（分散式）填4，农村学校供水填5，城市市政供水填6，城市自建设施供水填7。 7.供水工程解决的主要问题（可以多选）：高氟填1，高砷填2，苦咸水填3，缺水填4，污染水填5，其它填6。8.卫生许可情况：有卫生许可填1，无卫生许可填2。9.工程编码：前6位为县行政区划代码，后3位为各县工程顺序码。由县级统一编码，如全县供水工程超过一千个，顺序码可多加1位。10.连续供水：连续供水填1，定时供水填2，不定时供水填3。 报告单位（盖章）： 负责人： 报告人： 日期： 年 月 日续附表1-1 集中式供水工程基本情况-汇总表（续上表） 省 市 县（市、区）工程名称工程编码设为监测点的年份（）2011年以前2011201220132014201520162017备注：设为监测点的年份：可多选，在相应年份栏划。 报告单位（盖章）： 负责人： 报告人： 日期： 年 月 日附表1-2 集中式供水工程-现场调查表 市 县（市、区）工程名称工程所在乡镇（街道办）工程编码详细地址经度纬度建成时间总投资（万元）正式运营时间中央投资（万元）工程类型（单选）：农村非饮水安全工程 农村饮水安全工程 省级监测点或常规工作 农村学校供水（学校供水是否为安全饮水工程）城市市政供水 城市自建设施供水 其他设计供水能力（吨/日）实际供水能力（吨/日）覆盖人口（人）工程解决的主要问题（可多选）：高氟 高砷 苦咸水 缺水 污染水 其他水源类型：江河 湖泊 水库 沟塘 溪水 深井 泉水 浅井 其他供水方式：常规处理（含混凝、沉淀、过滤、消毒) 沉淀过滤 仅消毒 未处理 深度处理 特殊处理消毒剂液氯 漂白粉 高纯二氧化氯（以亚氯酸盐为原料） 臭氧 紫外线 复合二氧化氯（以氯酸盐为原料） 一氯胺 次氯酸钠 其它 消毒设备使用情况：偶尔使用 按要求使用 无消毒设备填 不使用有无卫生许可证有 否是否连续供水是 否 设为监测点的年份：2011以前 2011 2012 2013 2014 2015 2016水源地周围环境卫生状况：1.距生产区外围30米半径内有无：堆放化学药品渗水厕所渗水坑 污水管道 垃圾粪便 废渣 无2.水厂外环境30米半径内有无：农田使用化肥畜禽圈渗水厕所渗水坑污水沟垃圾粪便 废渣 污水管道 无3.其他调查人员签名： 陪同人员签名：审核人员签字： 陪同人员联系方式：调查日期： 本级行政部门盖章附表2-1 分散式供水情况-汇总表 省 市 县（市、区）乡镇（街道办）行政村名行政村总人口水源类型取水方式饮用人口（人）机器取水手压泵人力取水备注：1.乡镇和涉农街道办填写此表2.水源类型（单选）：江河填1，湖泊填2，水库填3，沟塘填4，溪水填5，深井填6，泉水填7，浅井填8，其 它（地表水）填9，其 它（地下水）填10。3.若一个村有多个水源类型，每种水源类型填写一行。4.取水方式：机器取水填1，手压泵填2，人力取水填3。报告单位（盖章）： 负责人： 报告人： 日期： 年 月 日附表2-2 分散式供水-现场调查表 市 县（市、区） 乡镇（街道办）村名： 全村总人口 分散式供水饮用人口 （有则填写下表） 集中式与分散式供水混合饮用人口：无 有取水点个数（个）饮用人口（人）水源类型江河湖泊水库沟塘溪水深井泉水浅井其他取水方式机器取水手 压 泵人力取水合计备注：1.乡镇和涉农街道办调查此表2.饮用人口：指饮食用水为分散式供水的人口，洗涤用水为分散式供水的人口不计入。3.集中式与分散式供水混合饮用人口：指饮食用水既有集中式供水又有分散式供水的人口。4.一个村只有1条河（湖泊、水库、沟塘、溪水）时，每有1个取水方式算一个取水点。调查人员签名： 陪同人员签名：审核人员签字： 陪同人员联系方式调 查 日期： 村委会盖章附表4-1 学校供水情况-汇总表 省 市 县（市、区）乡镇（街道办）学校供水基本情况源工程学校名称详细地址学校类型办学性质是否提供桶装水学生数供水类型建成时间设为监测点的年份工程名称工程编号备注：1.学校类型：小学填1，中学（包括初中、高中）填2，中小学填3。 2.办学性质：公办填1，民办填2。3.是否提供桶装水：是填写1，不是填写2.4.供水类型：集中式供水工程填1，自备集中式供水填2，分散式供水填3。5.源工程：供水类型为集中式供水工程时填写，指学校供水对应出厂水所在工程。报告单位（盖章）： 负责人： 报告人： 日期： 年 月 日附表4-2 学校供水情况-现场调查表 省 市 县（市、区） 乡镇（街道办）学校名称(盖章)详细地址学校类型小学 中学 中小学 学生人数建成时间办学性质公办 民办是否提供桶装水是 否供水类型集中式供水工程 自备集中式供水 分散式供水非分散式供水填写以下内容供水工程编码设为监测点的年份是否消毒是 否是否连续供水是 否消毒剂液氯 漂白粉 高纯二氧化氯（以亚氯酸盐为原料