恶性肿瘤疾病诊断与ICD-10.doc

恶性肿瘤疾病诊断与ICD-10来源：责任编辑：2006-4-3点击数：477文章摘要：暂无文章摘要. 详细内容如下 王建敏周祖缇 2005-12-13 13:20:39 中华实用医药杂志 2003年7月第3卷第14期在ICD-10二十一章节中，恶性肿瘤编码准确性难度比较大，由于恶性肿瘤病人反复多次住院，在综合医院与专科医院之间往来，因而带来了撰写临床诊断上简单化、笼统化的弊病。各人对恶性肿瘤的主要诊断选择规则掌握理解不一致，编码人员业务素质水平参差不齐，医学知识欠缺，遇到复杂疑难问题较多，因而通过讨论交流，使其规则具体化、形象化，以提高编码的准确性。1 目前肿瘤诊断撰写并不统一，有如下三种1.1 按照临床分期撰写诊断 如左下肺鳞癌伴右肺转移期，贲门神经内分泌癌术后b期。1.2 按照临床分期与病理分期撰写诊断 右乳浸润导管癌术后b PT 3 N 2 Mo期。1.3 按照一般形式撰写诊断 食道中段鳞癌术后广泛转移。1.4 编码人员熟悉掌握肿瘤的病理分期及临床分期有利于编码准确性。1.4.1 一般临床分期 0期、期、A、B、A、B或、。0期、期属早期肿瘤，A期、B期属中期肿瘤，期属中晚期肿瘤，期属晚期肿瘤。但不同恶性肿瘤有不同详细分期，例如肺癌的分期:0期:原位癌或病变局限于支气管粘膜层;期:病灶最长径5cm或有胸膜或纵隔淋巴结转移，或有外侵、或有血管、神经压迫现象（如上腔静脉压迫、声带麻痹、膈肌麻痹），或有全肺不张;期:有胸腔外转移，或有对侧，或肺门转移，或有癌性胸腔积液者。1.4.2 肿瘤的病理分期 PT:原发肿瘤;Ptis:原位癌;PT O :手术切除物的组织学检查未发现原发肿瘤;PT 1，2，3，4 :原发肿瘤逐级肿大;PT x :手术后及组织病理学检查均不能确定肿瘤的浸润范围;PN:局部淋巴结;PN O :未见局部淋巴结转移;PN 1 PN 2 PN 3 :局部淋巴结转移逐渐增加;PN 4 :邻近局部淋巴结转移;Pnx:肿瘤浸润范围不能确定;PM 1 :远距离转移;PM O :无远距离转移证据;PM 1 :有远距离转移;PM X :不能确定有无远距离转移。1.5 恶性肿瘤诊断规范书写 恶性肿瘤诊断要突出部位+动态（组织类型）主次分清、完整、准确包括伴随病、并发病或院内感染。1.5.1 恶性肿瘤部位+动态 食管中下段鳞癌，鼻咽鳞形细胞癌，颈、左咽后淋巴结转移侵及颅底。1.5.2 恶性肿瘤伴随病、并发病或院内感染 食道中下段鳞癌术后放疗后，食管狭窄，冠状动脉粥样硬化性心脏病;肺部感染。1.6 对于淋巴、造血和有关组织的肿瘤（M9590-M9980）来说，给予的有关编码是C81-C96和D45-D47，一般不区分具体部位。例:恶性淋巴瘤NOS侵及肝、腹腔。1.7 恶性肿瘤部位边缘界限交搭跨越诊断 类目相同起源部位交搭跨越一个器官，贲门胃体腺癌C16.8。类目不相同起源部位交搭跨越一个系统，如胃、小肠腺癌C26.8;胃肠吻合口癌C26.8。起源部位确定，如食道下段鳞癌累及（侵及）贲门C15.5;食道鳞癌累及贲门C15.9;食道和胃、贲门一食管连接处癌16.0。2 恶性肿瘤主要诊断命名为Z编码规则，但诊断书写格式仍不变，第一是肿瘤，第二是“Z”编码书写格式。2.1 恶性肿瘤术后放疗、化疗，综合治疗后随诊检查Z08.-2.2 其他的医疗照顾Z51.-Z51.5恶性肿瘤综合治疗后姑息性医疗Z51.8其他特指医疗照顾Z51.4为随后治疗的准备医疗Z51.1恶性肿瘤术后化疗Z51.0恶性肿瘤术后放疗2.3 为特殊操作而与保健机构接触但操作未进行Z53.-2.4 植入装置的调整和管理Z45.-2.5 与恶性肿瘤有关的危险因素的预防性手术Z40.0，临床上称为去势治疗。2.6 其他手术的随诊医疗Z48.-2.7 可疑恶性肿瘤的观察Z03.- 可疑恶性肿瘤住院经各种检查已排除后出院。2.8 人工造口状态Z93.-，人工造口的维护Z43.-，手术后、放疗、化疗治疗后恢复期Z54.-。3 恶性肿瘤死亡如何选择主要编码化疗或放疗的病人在治疗期间死亡，选择肿瘤的为主要编码，也就是说恶性肿瘤病人伴有伴随病、并发病在治疗期间死亡，选择伴随病、并发病为主要编码。即呼吸循环衰竭之类情况不能作为主要编码。4 继发癌与转移癌、继发癌与伴随病、并发病如何选择主要诊断4.1 详细阅读病历，首先应明确就医的原因和目的，结合主诉以及治疗原则有关检查、出院小结情况确定诊断。4.2 医师撰写疾病诊断符合ICD-10规则，但是往往遗漏伴随病、并发病，主次不清。4.3 广泛转移癌的含义 广泛转移癌是指2个以上器官转移（不包括2个），多系统继发恶性肿瘤，恶性恶病质，未特指部位原发或继发性恶性肿瘤，如消化系统癌。C80这个编码不要滥用，使用时要符合以上内容之一。4.4 已发现是广泛转移癌已多次住院，住院前或后发现了新的转移灶并已治的，以新的器官或系统继发恶性肿瘤为主要编码。5 医师填写诊断不准确，影响了疾病编码准确性如贲门腺癌术后吻合口复发，病史描述2002.9.24市一院胃镜示吻合口复发，病理疑癌，2003.2.20在本院化疗，腹部CT示腹腔、后腹膜分别见3cm3cm4cm及2cm1.5cm4cm淋巴结肿大，患者拒绝化疗，自服达宁，近感腰背腹痛加重，而住院行姑息性放疗，腹腔、后腹膜淋巴结照射腹痛明显好转，主要诊断腹腔及后腹膜淋巴结转移C77.8。左上肺鳞癌伴广泛转移:这次以右肢肢体乏力伴头痛、偶有恶性呕吐，住院予甘露醇脱水、艾迪抗肿瘤及对症治疗头痛缓解，患者拒绝化疗。根据相关检查可诊断为左上肺癌、脑转移、右肾上腺转移、可疑骨转移。主要诊断应是脑转移C79.3。左下肺低分化腺癌广泛转移:病史描述左下肺低分化腺癌伴纵隔淋巴结转移化疗1个月后，这次治疗行放疗后，出现低热（38以下），2003.3.8CT、胸片示双肺内转移，2003.3.18诉胸骨后不适，与胸腔积液有关，多次行胸腔穿刺为血性胸水共抽出4100ml，涂片检查见癌细胞团，主要诊断胸腔转移C79.8。鼻咽鳞形细胞癌期:住院后行化疗、放疗、肝脏介入治疗。CT示肝内广泛转移灶，胸椎及左髂嵴处疼痛好转。颈淋巴结消失，但患者肝部病灶进行性增大，血红蛋白进行性下降，病情恶化。以肝转移C78.7为主要诊断。恶性淋巴瘤术后放疗后皮肤反应伴感染:放疗后1周皮肤出现水泡基底红肿进行性肿大，水泡破溃后出现坏死，在入院后右腹股沟及大腿前内侧皮肤红肿、热痛、肿胀，呈 苔藓样改变，表面点片状糜烂，有黑色结痂，范围2025cm4050cm，整个下肢肿胀、疼痛，病理诊断右腹股沟NHL放疗后，局部边缘针吸涂片见幼稚淋巴细胞，主要诊断放射性皮炎伴感染L58.9编码。宫颈鳞癌术后肺转移术后盆腔、纵隔、胸膜转移:阅读病史，完成有关检查，准备再次化疗。患者前几次化疗中出现肝功异常及骨髓抑制，复查肝功明显异常，血红蛋白偏低不予化疗，以保肝、肝功能接近正常后出院。主要诊断药物性肝损害K71.9。右横突脑膜瘤术后皮下积液:入院先行皮下穿刺引流术引出清亮脑脊液，量较多，提出皮下积液为脑脊液外渗所致，且参与脑脊液循环。故予行腰穿引流术，并局部加压包扎后头部皮下积液吸收，其诊断应写手术后脑脊液漏G97.8。6 继发癌与“Z”编码如何选择主要编码贲门腺癌术后1年行“FDP”化疗已6个疗程，查CEA、CA199异常升高，胸及上腹部虽有淋巴结但大小形态值得进一步商榷，动态观察行免疫治疗。主要编码Z51.8并不是C77.8多个淋巴结转移。乙状结肠印戒细胞癌术后腹腔淋巴结转移:第9次住院，病史中记录2002年10月开始出现右侧腰痛，ECT示右股骨大转子及股骨中段放射性浓聚，请上海教授会诊于全身化疗1周期。2003年4月又住院行化疗治疗，主要编码Z51.1并不是C79.5。贲门腺癌术后复发纵隔淋巴结转移化疗后:入院后行支持对症治疗，择期行胃镜检查，食道支架扩张术。胃镜示食道上段癌，食道腔堵塞内镜无法通过，同时也无法行支架