机械通气在重症手足口病中的护理.doc

机械通气在重症手足口病中的护理摘要 目的 探讨机械通气在重症手足口病中的护理。 方法 重症手足口病早期机械通气非常关键，保证插管位置正确，给予插管患者舒适体位，调整套囊的压力，保持呼吸道通畅，严格掌握吸痰时机，防止肺出血的发生。 结果 给予早期气管插管行机械通气，可改善通气和提高血氧饱和度。 结论 早期机械通气，可阻止肺出血和肺水肿的发展。关键词 机械通气；手足口病；护理中图分类号 r473.72文献标识码 b文章编号 2095-0616（2011）22-152-02手足口病是肠道病毒引起的急性传染病。多发生于3岁以下学龄前儿童，重症病例发病时间15 d出现脑膜炎、脑炎、肺水肿循环障碍，病情凶险，发病迅速，病死率高。2008年4月2010年10月笔者所在科室收治重症手足口病机械通气患者66例，合并肺出血死亡6例。手足口病患者强调早期气管插管应用机械通气尤其是呼吸末正压（peep）对减少肺部渗出，阻止肺水肿及肺出血发展，改善通气和提高血氧饱和度非常关键。机械通气指征：持续高热不退，精神差，易惊，肢体无力。呼吸急促、减慢或节律不整，安静状态下呼吸频率超过3040次/min；气道分泌物成淡红色或血性，或呕吐物内有淡红色内容物，短期内肺部出现湿罗音；胸部x线检查提示肺部渗出性病变；脉搏容积血氧饱和度或动脉血氧分压明显下降；频繁抽搐伴深度昏迷；面色苍白、出冷汗、皮肤花纹、指趾末端发凉、紫绀、心率增快140150次/min、血糖升高、血压升高或持续血压降低，应及早行机械通气。现将机械通气后护理体会报道如下。1气管插管的护理1.1确定气管插管的位置护士应和医生共同检查气管插管的位置是否正确，听诊两肺呼吸音，观察双侧胸廓起伏是否一致，如果左侧呼吸音低或听不到提示插管滑入右侧支气管，或顶在气管隆突上方影响通气换气，插管过深应通过胸部x线检查确定并调整气管导管的位置，用红笔在中切牙处做好标记，或记录气管插管在中切牙外露长度，经常核对，详细记录，严格交接班1。1.2正确固定固定插管的胶布松紧适度，以能伸进小指为宜。置沙袋固定头部，对躁动患儿要用约束带约束四肢，防止躁动将气管插管拔出。使用镇静剂，使患儿安静易于耐受；保持插管在正确的位置不至于由于躁动损伤气管黏膜，减少支气管的喉头水肿，咪唑安定0.10.3 mg/（kgh）持续泵点。或防止插管脱出。1.3体位护理气管插管的患儿头部的位置应相对固定，患儿头后伸仰卧位，颈肩部垫一软枕减轻不适。如病情允许经常变换体位，防止导管长时间压迫气管黏膜所致损伤。但手足口病机械通气患儿不应频繁搬动以免引起或加重肺水肿，肺出血。1.4气囊的护理充气套囊在插管前端作充气或排气用。气囊压力是决定出现气管黏膜压迫性损伤的主要因素，压力过高会阻断气管黏膜血流引起黏膜受压水肿，严重者可至溃疡出血。压力过低不能有效封闭气囊与气管间的空隙。应调整套囊压力至有效封闭气道间歇的最小压力。有肺水肿、肺出血患儿避免频繁放气，防止气道压力减低，要每46小时放气1次，12 min/次。放气前先抽尽口鼻咽部的分泌物，以防痰液进入呼吸道深部造成呼吸道梗阻或窒息，不在喂养后12 h对气囊放气。1.5保证呼吸道畅通气道湿化，方法可采用呼吸机湿化装置，吸入气体以3235为宜，最高不超过402（湿化液只能是蒸馏水），以免烫伤；也可向插管内直接滴注生理盐水，确保呼吸道有效湿化。手足口病患儿避免频繁、长时间吸痰造成气道压力降低，又要保持气道通畅，防止血凝块堵塞气管导致气管内吸痰，应正确掌握吸痰时机，如听诊可闻及痰鸣音，气道阻力升高，spo2（6080 mmhg）下降，口周发绀、烦躁等缺氧现象，应及时拍背吸痰。拍背时力度适宜，不可用力过猛，右侧卧位利于左肺痰液引出，左侧卧位利于右肺痰液引流，吸痰前需用复苏囊加压给氧数分钟，以提高肺泡的储氧量，提高患儿对缺氧的耐受性，缓解吸痰时缺氧。吸痰时在气管内注入生理盐水23 ml，以稀释痰液，严格执行无菌操作，戴无菌手套。气管内吸痰瓶和口鼻腔吸痰瓶外应有明显标志，选择多侧孔透明硅胶管，大小软硬度适宜，直径为气管插管直径的1/2，调节好负压，压力应不超过0.04 mpa。如负压过大，可损伤气管黏膜；时间过长，可将肺泡内的气体吸净，使远端肺泡闭合，造成人为的肺不张。吸痰动作轻柔、迅速、操作准确，插入吸痰管特别注意无菌，有“视气管插管如血管”之称。插入吸痰管遇阻力略上提后加负压，或患儿出现咳嗽反射（如不顺利遇阻力应分析原因，不可粗暴盲插）。边上提边旋转边吸引吸尽痰液。进管速度快于出管速度，吸引时间不超过1015 s，如遇到分泌物黏稠可向插管内注入生理盐水12 ml以稀释痰液，吸痰后应清洁口腔、鼻咽腔，防止分泌物坠积引发肺部感染，进行肺部听诊，如吸痰过程中出现心律失常，紫绀，血氧饱和度变化应立即停止吸痰，记录痰液性状、颜色、量及吸痰效果，并签名。定期对分泌物进行培养3。1.6撤机自主呼吸恢复正常，咳嗽反射良好；氧合指数300 mmhg，胸片好转；意识状态好转；循环稳定；无其他威胁生命的并发症考虑撤机。做好患儿家长的思想工作，减轻恐惧心理。拔管前4 h停用镇静药鼻饲，拔管前30 min静脉注射地塞米松，充分吸净气道内分泌物、胃内空气及胃液，防止拔管时胃内容物返流患儿误吸，继发感染，拔管速度要快，最好2人配合，1人按住患儿头部，另1人抽空套囊内空气，松开固定插管的胶布，迅速将插管拔出，拔出后30 min复查血气分析46 h给予流质4。2气管插管常见并发症的护理2.1呼吸机相关性肺炎由于危重患儿免疫力低下，咳嗽功能减弱或消失，吸入气体未经湿化，人工气道直接向外开放，吸痰时污染，吸痰不彻底、未变换体位，呼吸机管道内冷凝水流向湿化器或患者气道。护理患儿严格无菌操作，病室清洁干净，减少探视人员，呼吸机管道及时消毒，吸痰管每次更换。本组患儿无呼吸机相关性肺炎的发生。2.2窒息可由堵管与脱管引起2.2.1堵管常见原因有痰痂、血痂或呕吐物堵塞气管插管，也可因导管位置不当，导管折叠，压扁；头颈扭曲，过度后仰可导致斜口贴向气管壁。2.2.2脱管原因呼吸机管道与管道之间，与导管之间，管道与湿化器之间发生脱管。气管插管插入太浅，患儿与呼吸道管道移动，插管胶布被分泌物浸湿固定不牢，咳嗽、烦躁、翻身不注意，导管脱出，表现为呼吸机提示气道压升高，患儿突然出现面色青紫，指趾末端紫绀，气道发出声音，自主呼吸增强。听诊两侧，呼吸音不一样。护士应密切观察及时发现，每班护士仔细检查各个接头，固定气管插管的胶布是否牢靠，检查导管深度有改变。发现改变及时将插管复位，固定牢靠5。2.3拔管后并发症2.3.1喉梗阻或喉头水肿表现为吸气性喉鸣或呼气性呼吸困难，声音嘶哑，犬吠样咳嗽，严重时有缺氧现象。应立即托起下颌给予面罩吸氧或激素泵吸。多数患儿撤机后均应给予普米泵吸1次/h，减轻喉头水肿。症状缓解后延长泵吸时间。2.3.2咽痛常伴有声音嘶哑和喉部异物感，给予雾化吸入治疗，嘱患儿多饮水消除不适感。撤机后应严密观察病情变化，积极治疗原发疾病，促进患儿早期康复。参考文献1郭加强，吴清清.心脏外科学m.北京：人民卫生出版社，2003：97.2 王保卫.实用呼吸机治疗学m.北京：人民卫生出版社，1994：137.3 崔霞，李庆方.重症