外科肠痈(急性阑尾炎)的中医诊疗方案(2013年).doc

成安县中医院外科肠痈(急性阑尾炎)的中医诊疗方案（2013年） 中医诊断：第一诊断为肠痈西医诊断：第一诊断为急性阑尾炎一、概述：急性阑尾炎是外科常见病，居各种急腹症的首位。转移性右下腹痛及阑尾点压痛、反跳痛为其常见临床表现，但是急性阑尾炎的病情变化多端。其临床表现为持续伴阵发性加剧的右下腹痛，恶心呕吐，多数病人白细胞和嗜中性白细胞计数增高。而右下腹阑尾区(麦氏点)压痛，则是该病重要的一个体征。急性阑尾炎一般分四种类型：急性单纯性阑尾炎，急性化脓性阑尾炎，坏疽及穿孔性阑尾炎和阑尾周围脓肿。相当于祖国医学“肠痈”范畴。二、诊断（一）、疾病诊断1、症状：（1）腹痛：多起于脐周和上腹部，开始痛不甚严重，位置不固定呈阵发性，这是阑尾阻塞后，管腔扩张和管壁肌收缩引起的内脏神经反射性疼痛数小时后，腹痛转移并固定在右下腹部，痛呈持续性加重这是阑尾炎症侵及浆膜，壁层腹膜受到刺激引起的体神经定位疼痛。不同位置的阑尾炎其腹痛部位也有区别，如盲肠后位阑尾炎痛在侧腰部；盆腔位阑尾炎痛在耻骨上区；肝下区阑尾炎可引起右上腹痛；极少数左侧腹部阑尾炎呈左下腹痛。（2）胃肠道症状：恶心、呕吐、便秘或腹泻等。（3）全身症状：初期有乏力、头痛。炎症加重时可有发热等全身中毒症状。 2、体征：（1）、强迫体位：病人来诊时常见弯腰行走，且往往以双手按在右下腹部。在床上平卧时其右髋关节常呈屈曲位。（2）、右下腹压痛：是急性阑尾炎常见的重要体征，压痛点通常在麦氏点。（3）、腹膜刺激征象：有腹肌紧张、反跳痛（Blumberg征）和肠鸣音减弱或消失等。 （4）、其它体征：（1）结肠充气试验（Rovsing试验）：阳性。（2）腰大肌试验：阳性说明阑尾位置较深或在盲肠后位靠近腰大肌处。（3）闭孔内肌试验：阳性，提示阑尾位置较低靠近闭孔内肌。（4）直肠指诊：当阑尾位于盆腔或炎症已波及盆腔时，直肠指诊有直肠右前方的触痛如发生盆腔脓肿时，可触及痛性肿块。（5）、腹部包块：阑尾周围脓肿形成时，右下腹可触到有触痛的包块。3、辅助检查：（1）血常规：白细胞总数和中性白细胞数可轻度或中度增加，大便和尿常规可基本正常。 （2）立位腹部平片：观察膈下有无游离气体可排除其它外科急腹症的存在。（3）右下腹B超：了解有无炎性包块，对判断病程和决定手术有一定帮助。（二）、证候诊断1、热毒蕴肠证：在烽腹疼痛，触痛明显，有反跳痛，或可扪及局限性包块，发热口渴、恶心欲呕，嗳气纳呆，大便秘结，小便短赤，舌红苔黄腻，脉滑数。2、肠道瘀滞证：右少腹疼痛固定不移，反跳痛或刺痛，或可触及包块，压痛或反跳痛，发热，脘腹胀闷，恶心欲呕，大便秘结，舌红紫暗或有瘀斑，脉弦数。3、热盛酿脓证：腹痛剧烈，弥漫性压痛及反跳痛，恶寒或寒战，高热，烦渴欲饮，或满腹膨胀，呕吐不能食，大便秘结或似痢而不爽，小便短赤，舌红绛而干，苔黄厚腻，脉弦数而洪大三、治疗方案（一）中医辨证论治1、热毒蕴肠证：治法：行气祛瘀，通腑泄热。方药：大黄牡丹汤或阑尾清化汤加减，热毒症状较重者，加黄连、黄芩，恶欲呕者加佩兰。2、肠道瘀滞证：治法：活血化瘀、行气宽肠。方药：阑尾化瘀汤加减，若腹痛较重者加红藤、丹参，脘腹胀满者加枳壳、厚朴。3、热盛酿脓证：治法：清热解毒，祛瘀排脓。方药：阑尾清解汤加减，若热毒伤阴，证见心烦口渴者加生地、玄参、天花粉。热毒伤阴损阳，见四肢发冷，腹痛绵绵者加熟附片、干姜。（二）中医外治法：用大蒜30克、芒硝30克共捣成糊状，右下腹衬一层凡士林纱布后，敷上大蒜芒硝糊，一日一次，主治阑尾周围脓肿。（三）针灸治疗1、体针：主穴：阑尾穴（双侧），配穴：高热痛甚加曲池、内庭，有包块者加天枢（双侧），恶心呕吐加内关、中脘，腹胀不舒加大肠俞。均取泻法，每次留针0.5-1小时，每隔15分钟强刺激1次，1日2次。2、耳针：阑尾穴、交感、神门、大肠等，每次选用2-3穴，强刺激，留针30分钟，1日2次。3、穴位注射法：用法注射水作双侧耳穴新阑尾点注射，每侧注入0.2ml左右，1日2次。（四）西医疗法：急性阑尾炎证状较重时，应进行静脉补液，使用抗生素抗菌消炎，如白细胞达12*109/L中性粒细胞达85%以上，则应手术治疗。（五）护理1、常规护理：负责入介绍，入院评估，健康教育。2、心理护理：进行疏导，解释，以消除患者忧虑恐惧，保持乐观的情绪。3、饮食护理：饮食宜清淡，忌食辛辣油腻食物，保持大便通畅。4、外治疗法护理：外敷中药时，应注意观察有无皮肤过敏、浸渍等，保持皮肤清洁、干燥。四、难点分析及解题思路我科收治的阑尾炎患者病情多样，年龄及轻重不一，常合并有其它器官或系统疾病，部分病人证型相差明显。常反复发作因治疗不当转为慢性，采用中医中药治疗,均明显提高疗效，降低住院天数。近年来因老年患者明显增多，且对痛觉迟钝，反应性差，故症状和体征常不典型；同时虽然炎症较重，但白细胞计数和中性粒细胞比例仍可在正常范围。因此阑尾坏疽穿孔和其他并发症的发生率都较高。由于临床表现和病理变化往往不相符合，容易延误诊治，尤应警惕。中医学认为患者年老体弱，气血两虚，应尽量少用苦寒攻下药物，适当加入益气养阴、扶正托里药物，可取得明显疗效。同时应适当选用对厌氧菌有效的抗菌药物。五、疗效评价临床痊愈：中医临床症状、体征消失，血常规化验正常。显效：中医临床症状、体征明显减轻。有效：中医临床症状、体征好转。无较：中医临床症状、体征无改善，甚或加重。附：常用治疗阑尾中药方剂组成：1.大黄牡丹汤：大黄9克，丹皮9克，桃仁12克，冬瓜子30克，芒硝9克2.阑尾清化汤：双花、蒲公英各30克，丹皮、大黄各15克，赤芍12克，川 子