大叶性肺炎的分期治疗.ppt

浅淡儿童大叶性肺炎中西医结合入院分期诊疗 河南中医药大学第一附属医院儿科医院张岩 儿童大叶性肺炎 大叶性肺炎是一类病原体引起 病变累及一个肺段以上肺组织 以肺泡内弥漫性纤维素渗出为主的急性炎症 病变起始于局部肺泡 并迅速蔓延至一个肺段或整个大叶 困惑 1 如何能早期准确的选择抗感染药物及其疗程 2 使用糖皮质激素的最佳时机及后期如何减停 3 早期及后期需要完善哪些主要的相关检查 4 纤维支气管镜治疗的最佳时机 5 中医如何认识大叶性肺炎及其辩证分期 6 不同时期中医治疗大叶性肺炎如何遣方用药 困惑 大叶性肺炎入院后不同时期如何来诊治 困惑 如何分期 病理分期 充血水肿期主要见于发病后1 2天 红色肝变期一般为发病后的3 4天进入此期 3 灰色肝变期见于发病后的第5 6天 4 溶解消散期发病后1周左右住院早期 3 4天 住院中期 5 7天 住院后期 7 14天 住院早期 1 3天 1 查找感染病原 2 并发症的处理 3 激素的合理使用 4 抗生素的选择 5 中医的辩证论治 6 中医特色治疗的选用 住院早期 1 3天 病原的确定 1 完善相关检查来确定 肺炎支原体 衣原体检查 血培养 病毒学检查 2 通过既往流行病学来判断感染的病原 3 根据指南来判断感染的病原 既往流行病学 邱立 孙红 王洪祥 蒋召伦 程相华 枣庄地区小儿大叶性肺炎流行病学调查及病原学研究 J 中国临床医学 2010 17 02 182 184 指南 儿童社区获得性肺炎管理指南 2013修订 社区获得性肺炎的病原学 病毒 呼吸道合胞病毒 流感病毒 型 15 细菌 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 金黄色葡萄球菌肺炎克雷伯菌 28d至 个月龄 非典型病原菌 肺炎支原体 不仅是学龄期和学龄前期儿童 常见病原 也是 岁婴幼儿的可能病原 并发证的处理 1 需要完善的相关检查 凝血功能1 高凝状态 D 二聚体 DD 在大叶性肺炎组 大叶性肺炎伴胸腔积液组 肺坏死组依次升高 提示肺炎越重 含量越高 DD 3 65mg L时即给予肝素抗凝治疗 胸腔彩超2 伴有胸腔积液的肺炎多发生在年长儿 发病患儿均存在高热症状 肺部实变体征 感染病原以细菌 肺炎支原体为主 抗生素治疗联合胸水穿刺 1 杨玉霞 李珍珍 程琳琳 炎症与凝血指标检测对诊断儿童肺坏死的意义 J 中国医学创新 2017 14 08 67 70 2 刘洁 肖纫霞 刘帅帅 宋丽君 小儿大叶性肺炎合并胸腔积液41例临床分析 J 中国妇幼保健 2014 29 08 1217 1218 并发证的处理 1 需要完善的相关检查 心电图 心脏彩超 心肌酶 心电图检查示ST T改变 传导阻滞 室性早搏等 心肌酶谱 肌钙蛋白异常 心脏超声检查可发现少量心包积液 严重病例可有心脏扩大 肝肾功能 肝功能损害最为常见 主要表现为恶心 呕吐 纳差 腹痛 腹胀 查体肝脏肿大或B超提示肝脏大 同时伴ALT升高 多为轻中度升高 激素的使用 作用 短期应用激素抑制过强的炎性反应 因为糖皮质激素有较强的抗炎作用 在炎症早期可以减轻渗出 水肿 毛细血管扩张 白细胞浸润及吞噬反应 在后期可抑制毛细血管和纤维母细胞的增生 同时它还可以降低多种促炎酶类的表达 减少其炎性物质的产生 进而下调炎症反应 剂量 最佳剂量 既能控制炎症反应 且副作用最小 激素的使用 个人想法 控制体温为度 抗生素的选择 指南中对于重症肺炎的治疗 阿莫西彬克拉维酸 5 1 阿莫西林 舒巴坦 2 1 头孢呋辛 头孢曲松或头孢噻肟 怀疑sA肺炎 选择苯唑西林或氯唑西林 万古霉素不作首选 考虑细菌合并有MP或cP肺炎 可以联合使用大环内酯类 头孢曲松 头孢噻肟 儿童社区获得性肺炎管理指南 2013修订 中医辩证论治 中医认为本病属于咳喘 风温 肺炎喘嗽 胸痛 肺痈等范畴 我科大叶性肺炎的诊疗方案把其归属于 风温肺热病 范畴 本病病机为外邪犯肺 肺气郁闭 肺热熏蒸 炼液灼津成痰 痰热阻肺 郁结胸中 壅塞气道 痰气交阻 肺失宣降 气血运行不畅 血瘀阻络所致 疾病早期 本期主要表现为发热 热重寒轻或寒热并重或寒重热轻 咳嗽 咯吐黄痰或少量白色黏痰 口渴咽红 舌质偏红或淡 苔薄黄或白 脉浮数或紧 中医辩证论治 治则 清肺解毒 排毒化瘀麻杏石甘汤合千金苇茎汤加减 方药如下 麻杏石甘汤以清热化痰 宣肺止咳 鱼腥草 桑白皮 大青叶以加大清肺之功 苇茎 公英 金荞麦 金牛根以解毒排脓 桃仁 丹参 红花以活血化瘀 使肺气通经络畅 则邪随其去 根据肺与大肠相表里 加用炒莱菔子 枳壳理气通腑 僵蚕 蝉蜕升降肺气 若兼有表症 配合辛温或辛凉解表中药 中医特色治疗 1 中药足浴治疗 疏风清热解毒葛根30g连翘30g大青叶30g北柴胡30g荆芥30g绵马贯众30g紫花地丁30g等煎服法 水煎足浴 日1付 2 穴位贴敷治疗 风寒者 咳喘II号 膻中穴 疏风散寒 止咳化痰 风热者 咳喘I号 膻中穴 清热宣肺 止咳化痰 痰多雍盛 吴矾膏 涌泉穴 化痰止咳 住院中期 5 7天 1 再次评价病原 2 评价抗生素治疗是否有效 3 激素如何调量 4 中医的辩证治疗 5 中医特色治疗 住院中期 5 7天 再次评价病原 1 血培养 痰培养 G实验 GM实验 结核抗体 PPD 肺炎支原体 病毒学等进一步明确诊断 注意 血培养 痰培养受抗生素的使用及标本可靠性的影响 G实验及GM实验受药物的影响如丙种球蛋白 结核抗体及PPD实验受激素的影响及病程时间的影响 肺炎支原体受病程的影响 2 再次完善和复查相关检查 血常规 CRP PCT 肺炎支原体抗体 住院中期 5 7天 评价抗生素治疗是否有效 1 体温控制的情况 2 肺部体征的情况 3 炎症指标的好转情况 4 必要时行肺部影像学的检查 根据评价后的情况 升级抗生素或者调整抗感染药物的使用 住院中期 5 7天 激素如何减量 1 体温控制的情况 2 肺部体征的情况 3 炎症指标的好转情况 4 必要时行肺部影像学的检查 注意 激素的使用尽量不要超过1周 减量根据病情的好转逐渐减量 每次减原剂量0 5 1mg kg 分次减量较好 中医辩证论治 主要表现为精神欠佳 持续高热 咳嗽重浊剧烈 痰多色黄 或咯铁锈色痰 烦躁 胸痛 喘促憋闷 口唇发绀 或颜面青紫 舌质红绛 或生芒刺 苔少而光 脉滑数或细数 治则 清肺化痰 活血化瘀解毒方以桑白皮汤合千金苇茎汤加减 方药如下 鱼腥草 桑白皮 黄芩 公英 苇茎 连翘 大青叶 金荞麦 金牛根 以清肺祛邪解毒 桃仁 红花 薏苡仁 当归 茜草 丹参活血化瘀 紫苑 冬花 炙枇杷叶 川贝 陈皮 半夏等化痰止咳 地龙 僵蚕 蝉蜕等定喘止咳 诸药配伍肺热得清 痰浊得化 瘀血得通 逆气得降 肺络通畅而达到热退 咳止 痰消等目的 中医特色治疗 1 中药足浴治疗2 穴位贴敷治疗 暖脐散或者中药热奄包贴神阙穴 健脾益气止痛 主要针对使用抗生素后部分患儿可能出现腹泻 腹痛 食欲不振等症状后的使用 3 中医定向透药疗法 贴肺腧穴 改善肺部循环 促进肺部炎症的吸收 住院后期 7 14天 1 再次评价病原 2 抗生素的停用及轮替 3 安全性指标的测定 4 复查肺部CT 评价患儿的预后 5 中医的辩证治疗 住院后期 7 14天 再次评价病原 1 结核抗体 PPD 肺炎支原体抗体进一步明确诊断 注意 部分结核感染早期结核抗体和PPD可能检测不出 如结核性胸膜炎 肺炎支原体一般产生抗体在1周左右 早期检测不出 2 复查炎症治疗 血常规 CRP PCT 必要时复查安全性指标 肝肾功 为开展第二个疗程阿奇霉素针做准备 住院后期 7 14天 抗生素的停用及轮替 1 阿奇霉素的使用 第一疗程使用结束 根据病情的轻重及检查结果 开展第二个疗程阿奇霉素的治疗 静点或口服 2 抗生素的降级使用 部分病人临床症状减轻 可考虑降级使用抗生素 或者使用第二个疗程阿奇霉素时停用头孢类抗生素 住院后期 7 14天 3 复查肺部CT 评价患儿的预后 了解肺部炎症吸收的情况 了解是否有出现后遗症的可能 如肺不张 局限性肺气肿的可能 了解是否需再次行纤维支气管镜治疗 住院后期 7 14天 中医的辩证治疗 患者多是正气已虚 毒邪留恋 患儿热退 咳止 少气乏力 面色微黄或少华 舌淡少苔 或舌面乏津 中医以滋阴清热 活血化瘀为则 以麦门冬汤合六君子汤加减 南北沙参 太子参以益气养阴 地骨皮 桑白皮 鱼腥草清肺余热 紫菀 冬花 炙枇杷叶以止咳清肺余痰 云苓皮 炒苍术以健脾化痰以清余邪 丹参 桃仁 红花 茜草以活血化瘀通络 僵蚕 蝉蜕以升降肺气 总结 药物治疗 抗生素的治疗头孢 碳青霉烯类 阿奇霉素针 7 10天 头孢 碳青霉烯类 10 14天 阿奇霉素针 2 3个疗程 阿奇霉素院内不足3疗程 可院外口服 总结 激素 激素的减停1 根据临床症状 体温 呼吸 全身临床表现 2 2 3天减量 常规按半量减 减至0 5mg kg时可改口服 2 3天减一片 3 激素的换算 总结 支持治疗 IVIG对于体