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康复评定 广东省中西医结合医院廖建国 康复评定概念 康复医学评定又称康复评定 rehabilitationevaluation 是用客观的量化方法有效和准确地评定残疾者功能障碍的种类 性质 部位 范围 严重程度和预后的方法 康复评定的重要性 康复评定对于康复医师的重要性如同诊断学对于其他专业的医师的重要性一样 康复医师如对残疾者的功能障碍的种类 性质 部位 范围和严重程度等缺乏正确的评定 将无法制定出正确的康复治疗计划 更无从使残疾者得到理想的功能恢复 康复医学的工作牵涉到许多方面 但其核心仍为康复评定和康复治疗 理想的功能恢复有赖于正确的康复治疗 而正确的康复治疗必须依靠正确的康复评定 康复评定的目的 一 了解功能障碍的状态康复评定可通过客观的方法了解功能障碍的性质 部位 范围 严重程度 发展趋势 预后和结局 二 为制定治疗计划提供客观依据通过评定了解了功能障碍的部位 性质 范围 严重程度以后 康复治疗的目标即可明确 治疗计划即可依此作出 康复治疗就是在正确评定基础上制订切实可行的康复目标 并根据目标选择适当的康复治疗手段来改善障碍 康复评定的目的 三 动态地观察功能障碍的发展变化 判断预后 康复评定可作为动态地观察残疾发展变化的客观依据 帮助判断预后 给患者和家属以心理准备 帮助他们正确地面对障碍 四 判定治疗效果 修正治疗方案 经过一段时期的康复治疗以后 通过及时的评定来检验治疗效果 判断治疗方法正确与否 决定是否继续进行前一段时期的治疗和训练 是否需要对康复治疗方案进行修订 从而有效地指导康复治疗方案的改进 提高康复效率 五 激励患者 选择适当的评定 让患者看到效果 激发患者的康复参与 康复评定的步骤 一 收集资料 包括病史的采集和相关功能 能力的检查 二 综合分析资料 通过归纳 整理 综合 分析资料以确定患者存在的障碍问题以及残存的功能和能力 三 总结评定结果 康复评定还必须在收集 整理资料的基础上进一步总结评定结果 分析障碍产生的原因 形成障碍学诊断 从而确定康复目标 制订康复治疗计划 分析障碍原因 如关节活动受限可因关节本身的疾病 周围神经损伤和肌源性疾病等导致 从而对因治疗 形成障碍学诊断 康复评定的最终结果以障碍学诊断的形式体现 障碍学诊断是在疾病诊断基础上进一步明确疾病或外伤的功能性后果 障碍学诊断必须从功能障碍 能力障碍 社会性障碍三个层次进行判定 明确康复目标 患者的障碍层次 部位 程度和预后得以明确 为确定康复的远期目标和近期目标提供了可能 根据康复目标 制订适当的治疗方案和治疗计划 采取具体的康复疗法针对患者的障碍进行治疗 从而促使患者全面康复 注意 制定康复目标强调患者及家属参与的重要性 制度的目标要适当 常用的康复医学功能评定技术 1 运动学评定 肌力测定 关节活动度测定 步态检查等 2 神经电生理学评定 肌电图检查 神经传导速度测定 激发或诱发电位测定等 3 心肺功能评定 心功能评定 肺功能评定 有氧运动能力评定等 4 医学心理学评定 心理评定 认知与感知评定等 5 言语能力评定 失语评定和构音障碍的评定等 6 作业能力评定 日常生活能力评定 职业能力检查等 7 残疾评定 肢体残疾 视力残疾 智力残疾评定等 康复评定的层次 康复评定应包括功能障碍的评定 能力障碍的评定和社会性障碍的评定三个层次 这三个层次的评定是实现全面康复的前提和基础 康复医疗实践中主要进行功能障碍和能力障碍的评定 并配合社会工作者完成社会性障碍的评定 因此 康复评定是综合的 跨学科的评定 功能障碍 指身体 心理不能发挥正常的功能 这可以是潜在的或现存的 可逆的或不可逆的 部分的或完全的 可以与疾病并存或为后遗症 功能障碍分为三个层次 器官水平 病损 impairment 对于形态功能障碍 促进功能康复 治疗并发症 继发症 个体水平 失能 disability 对于个体能力障碍 采取适应 代偿对策 辅助器 自助具 矫形器 假肢 轮椅等以增加ADL能力 发掘瘫痪肢体残存功能 社会水平 残障 handicap 对社会活动发生障碍者 改造环境 社会照顾 针对不同层次的障碍 有不同的康复对策 伤病后仅有生理解剖缺陷或功能障碍而没累及自理生活能力的属于病损 impairment 如已累及个人自理生活和就业能力则属失能 disability 如失能导致社会活动受限和影响社会生活即属残障 handicap 标准评定量表层次分类 一 身体功能意识水平 格拉斯哥昏迷量表痉挛 改良Ashworth量表平衡 FunctionreachBerg sBalancescale协调 指鼻试验跟膝胫试验二 活动步态功能活动 BarthelIndexFunctionIndependenceMeasuresFugl MeyerAssessment三 参与SF 36四 特定病人帕金森氏疾病 HoehnandYahrStaging老年人 老年人活动能力量表 康复评定的基本原则 一 选择正确的评定方法 临床工作中遇到的患者存在不同的障碍 评定的方法 仪器也有多种可供评定者选择 但是不同的方法各有侧重 没有任何一种评定方法或工具可以适用于所有的患者 也没有任何一种方法能完成对所有障碍的评定 在选择具体的评定方法时必须注意以下原则 1 根据评定目的选择评定方法 康复临床工作中首先要求对患者是否存在障碍和障碍的种类进行筛查 此时宜采用问卷 调查表 目测等方便 快捷的评定方法进行定性评定 在确定了障碍的主要问题后需要对障碍的性质 程度 预后等做进一步深入 细致的继续治疗的方案 此时应选择量化 精确度高 灵敏度好 特异性强的方法进行评定 2 选择信度 效度高的评定方法 所谓信度 也称为可靠性 是评定方法在稳定性 可重复性和精确性上的体现 信度高的评定方法 不论是一个评定者对一个项目进行多次评定 还是由不同评定者评定同一个项目 其结果都是稳定的 可重复的 信度高的评定量表具有以下特点 a 评分标准明确并具有排他性 b 量表适用范围明确 c 评定项目的定义严谨 d 操作方法标准 所谓效度 又称准确性 是评定方法在对评定目的反映程度上的体现 效度越高 表示评定结果越能显示所要评定的对象的真正特征 效度高的评定方法具有高灵敏度和高特异性 为了保证选用的评定方法具有较高的信度和效度 可以通过查阅文献的方法了解某种方法的信度 效度水平 3 根据障碍选择评定方法 如脑血管意外 周围神经受损都会出现运动功能障碍 但性质完全不同 适合于周围性瘫痪的肌力评定不能用于脑血管意外所致的中枢性瘫痪的评定 各种致残性疾病或外伤常常导致多系统 多水平的障碍 此时选择各种单项的评定方法往往耗费大量时间 精力 某种疾病或外伤虽然导致的障碍可能由于个体差异等情况而表现程度不同 但往往在障碍的种类等方面具有某些共性 故此时应选择针对特定伤病功能障碍特点的专项综合性评定方法 如中风后遗症的多种评定量表 4 全面性与针对性结合 适当选择评定内容 患者的障碍可能是多方面的 一一详细评定耗时费力 会增加患者不必要的负担 根据评定目的抓住主要障碍 有重点地选择评定内容 做到全面性和针对性相结合 既不要盲目求全 做无谓的检查 也不要简单片面 遗漏重要的检查 5 根据客观条件选择评定方法 康复评定中可通过谈话 观察 量表检查 仪器测量等手段收集资料 但在进行评定时要根据本单位的客观条件选择具体方法 徒手肌力评定不需要复杂设备即可了解肌力情况 几乎所有康复医疗机构均可进行 等速肌力评定能更加准确地掌握肌力情况 但对设备有较高要求 一般的康复医疗机构无法完成 一般而言 高精度的仪器 设备能将障碍情况精确量化 但费用昂贵 在临床中使用较少 多用于科学研究中 量表 问卷或借助简单设备进行的评定 虽然进行半定量评定或量化的准确性稍差 应用更为广泛 二 确定恰当的评定时机 评定的时机会对评定结果造成影响 故必须选择恰当的时机进行评定 从而了解障碍的真实情况 提高评定的准确性 如关节活动度的评定不可在治疗后立即进行 有明显认知功能障碍的患者不宜进行疼痛的评定等 三 营造优良的评定环境 评定的环境对评定结果有很大影响 与日常生活密切相关的功能性活动最好在患者实际生活的环境中进行 或者在模拟日常生活的日常生活活动能力评定室中进行 进行心理功能评定 语言功能评定都应在专门的评定室中进行 以符合特定功能评定的特殊要求 一般要求评定环境安静 舒适 整洁 空气新鲜 温度相对恒定 尽可能减少环境对评定结果的影响 四 实施专人的检查评定 应安排技术熟练者进行检查评定 同时 为避免不同评定者评定导致的误差 应由专人对相关障碍进行评定 严格保证评定标准的一致性 以提高评定结果的准确性 五 加强医患的密切合作 康复评定的内容是与患者生活 工作 学习密切相关的功能活动 其具体实施需要患者的参与 只有在充分的医患合作时