莱城区预防接种门诊需上报验收和审核材料材料表格和模板.doc

山东省预防接种门诊验收申报表接种门诊（室）名称地 址所属单位单位法人门诊（室）负责人门诊（室）联系电话医疗机构执业许可证编号服务区域界定范围服务区域覆盖人口数工作人员数专职兼职批准设立时间县级卫生行政部门意见年 月 日（盖章）市级卫生行政部门意见年 月 日（盖章）山东省_年冷链设备运转状况报表(各级通用) 市 县 乡（镇、街道）设备类型总数量总容积（升）正常运转数量待修数量报废数量备用数量中央财政省财政市财政县财政国际项目自购其它来源小计冷藏车疫苗运输车普通冷库低温冷库普通冰箱冰衬冰箱低温冰箱冷藏箱冷藏包冰排备用冷库制冷机组发电机填写说明：各级单位根据冷链设备档案表情况每年将上年末的本级和下级冷链运转情况汇总后逐级上报。填报日期： 年 月 日 填报单位（盖章）： 填报人： XX镇 (社区卫生服务中心)预防接种门诊建设工作报告XX镇位于XX区城西北3公里，东邻XX镇，西与XX镇相望，南与城关镇毗邻，北与XX镇为邻。XX镇预防接种门诊位于镇政府所在地，为全镇中心，人口比较集中，交通便利，周围环境较好。XX镇预防接种门诊服务辖区XX个行政村，全镇共X万人，其中06岁儿童XXX人，接种门诊总使用面积*M2，设有预诊室、接种室、观察室、冷链室和资料档案，其中接种室面积为*M2。各室布局合理、通风良好、清洁明亮，有醒目标识牌。 一、硬件建设接种室：地面硬化，均为60*60地砖铺设，配备椅凳供儿童家长等候休息，接种室内采用消毒剂和固定的紫外线灯定期消毒，接种室备有听诊器、血压计、体温表、压舌板等器材，以及11000肾上腺素、地塞米松、抗过敏药等抢救药品和器械，接种室内设4个接种台，卡介苗为专台、专区接种。接种台清洁、无杂物。每个接种台配备了专用冰箱及2个带盖污物桶。接种区摆设醒目的疫苗名称标牌、冷藏包、接种盘、75%乙醇、无菌棉签、砂轮、安全盒等，安装空调1台及暖气为儿童接种提供了良好的环境。预诊室：配备电话1部、计算机*台、打印机*台等。计算机为儿童预防接种信息化专用，实行了接种资料信息化管理，为更好的统计儿童接种信息打下了坚实的基础，配备了信息化专用U盘，定期进行数据备份，保证了数据安全。冷链室：配备*台冷藏冰柜、*台冷冻冰柜、*台*升的冰箱，都配有温度计，每天2次监测并记录温度。配有冷藏包*个，冰排*余块，整洁完好。保证了预防接种门诊保存疫苗的需要。 二、人员配备 我镇预防接种门诊现有接种人员*名，其中大专学历*名，中专学历 * 名，均为取得了预防接种培训合格证的执业护士、执业（助理）医师。所辖*个行政村每村至少安排1名镇村医生负责及时收集、准确上报本行政村适龄儿童信息、每月下发接种通知单、通知适龄儿童及时进行预防接种、宣传普及预防接种知识等工作。 三、预防接种服务 我门诊实行日接种的形式为广大群众提供接种服务，严格按照排号、预检、告知、登记、核实、接种、记录、留观的预防接种服务流程开展工作。接种前，向儿童监护人告知本次接种疫苗的有关内容。严格按免疫程序和预防接种工作规范的要求实施接种，儿童接种疫苗后，现场留观30分钟以上，做好预防接种基本资料的收集、保存、上报,并及时将相关接种信息及资料录入儿童预防接种信息管理系统。 四、公示资料 预诊室：医疗机构执业许可证、预防接种认证书、责任区域示意图、接种疫苗家长须知、预防接种流程、第一类和第二类疫苗的品种、免疫程序、接种方法、疫苗禁忌症、不良反应以及注意事项、二类疫苗价格及咨询电话等。接种室：安全接种制度，常用疫苗的接种部位、途径和剂量(表)，宣传画，留观醒目提示等。资料室：预防接种门诊工作制度，接种监测信息系统管理制度，预防接种卡、证使用管理制度，预防接种资料归档管理制度，医疗废弃物管理制度，预防接种反应和事故处理制度，新生儿和流动儿童报告登记制度，预防接种门诊消毒制度等。冷链室：冷链设备管理制度，疫苗注射器管理制度我们本着以“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻落实科学发展观，以群众健康水平、促进社会经济发展、满足群众的预防接种服务需求为目标，围绕落实扩大国家免疫规划工作，按照均衡发展，规范预防接种服务内涵管理，树立“预防接种服务”品牌和形象，提高预防接种单位服务能力和水平，保障群众安全有效，方便的预防接种服务，进一步促进免疫规划事业不断发展前进。XX镇（镇）预防接种门诊XXXX年X月XX日XX镇 (社区卫生服务中心)预防接种门诊门诊设备清单 登记室设备：空调1个、计算机1台、打印机1台、固定电话1台、硬盘1个、办公桌椅、排椅6排、档案柜2组、洗手池1个、垃圾桶2个。 冷链室设备:冰箱8台、冷藏包7个。 接种室设备: 空调1个、接种台5个、镊子5个、棉球杯10个、毁形盒5个及一次性注射器、消毒污桶10个。 急救药品：氧气袋、听诊器、血压计、体温计、压舌板、肾上腺素、地塞米松、抗过敏药、葡萄糖等抢救药品。 候诊室设备: 电视机1台、DVD1台、光盘6盘、空调1个、痰盂1个、垃圾桶1个。 观察室设备: 空调1个、观察床2个、空调1个、饮水机1个、排椅2排、垃圾桶1个、痰盂1个。 9预防接种门诊（室）基本情况登记表填表单位（盖章）： 填表日期：编号接种门诊（室）名称所属单位地址单位法人门诊负责人联系电话医疗机构执业许可证编号接种资质认证书（有/无）服务范围服务区域人口工作人员数批准设立时间验收时间专职兼职1填报人： 领导签字： 预防接种门诊（室）工作人员基本情况登记表填表单位（盖章）： 填表日期：编号姓名性别出生年月门诊名称学历职称从事免疫规划工作起始时间专职/兼职工作内容（负责人/接种/资料管理）执业证书考核合格证发放时间上岗证发放时间编号（无编号填写“无”）发放时间1李波男1977.10区疾控大专主管医师1996.8兼职资料/接种130371