外科护理样章.doc

第十五章 胃肠疾病病人的护理【学习目标】1、掌握胃肠疾病的临床表现、护理措施。2、熟悉胃肠疾病病人的治疗原则、护理问题、健康教育。3、熟悉直肠肛管疾病常用的检查体位。4、了解胃肠疾病病人的病因病理。胃肠疾病在腹部疾病中常见，主要表现为腹痛、腹胀、呕吐等症状。手术治疗是主要手段，同时积极、正确的术前术后护理，特别是胃肠减压术是促进病人康复的重要措施。第一节 腹外疝腹外疝是指腹腔内脏器或组织通过腹部薄弱或缺损处向体表突出，在局部形成一包块。常见的腹外疝有腹股沟疝（斜疝、直疝）、股疝、腹壁切口疝、脐疝等。【病因】腹外疝的发病原因有腹壁强度降低和腹内压增高两方面因素。一、腹壁强度降低 引起腹壁强度降低的原因有以下因素。1.先天性因素 某些器官在胚胎发育过程中形成了腹壁的缺损，如精索或子宫圆韧带穿过的腹股沟管，股动、静脉穿过股环，脐血管穿过的脐环，以及腹股沟三角区等处，均为腹壁薄弱部位。2.后天性因素 腹壁手术切口愈合不良，腹壁损伤后组织缺损，过度肥胖或高龄者腹壁肌肉、腱膜萎缩等均可导致腹壁强度降低。二、腹内压力增高 腹腔内压力增高是腹外疝发生的重要原因，如慢性咳嗽、慢性便秘、腹水、妊娠、重体力劳动、举重等。【病理解剖】典型的腹外疝由疝环、疝囊、疝内容物和疝外被盖组成（图15-1）。1.疝环 亦称疝门，是疝囊从腹腔突向体表的门户，各种腹外疝多以疝环部位而命名，如腹股沟疝、股疝、脐疝等。2.疝囊 是壁层腹膜经疝环向外突出的囊状结构，分为疝囊颈、疝囊体、疝囊底3部分。3.疝内容物 是进入疝囊的腹内脏器或组织，最常见是小肠、其次为大网膜。4.疝外被盖 是疝囊外的腹壁各层组织，通常为筋膜、腱膜、肌肉、皮下组织和皮肤。【临床类型】1.易复性疝 疝内容物在腹内压增高时进入疝囊，平卧休息或用手轻推既可回纳入腹腔，临床上最常见。2.难复性疝 常由于病程长疝内容物与疝囊颈发生粘连，疝内容物不能完全回纳入腹腔。如疝内容物为腹膜间位脏器，如盲肠、膀胱及其浆膜也成为疝囊的一个组成部分，又称滑动性疝。3.嵌顿性疝 疝环较狭小，在腹内压突然增高时，疝内容物强行通过疝环进入疝囊，由于疝囊颈的弹性收缩使疝内容物不能回纳腹腔，称嵌顿性疝。4.绞窄性疝 嵌顿性疝如不能及时解除，疝内容物血液循环障碍加重，以致最后完全阻断，称绞窄性疝。重点提示：嵌顿性疝与绞窄性疝实质同一病理过程的两个阶段，临床上难以截然分开。【常见的腹外疝】1.腹股沟斜疝 腹股沟斜疝是腹腔内容物通过腹股沟管突出至腹壁外，进而可以坠入阴囊，是最常见的腹外疝。多见于儿童及青壮年男性，右侧多于左侧。临床表现主要是腹股沟区突出的肿块，疝块多呈梨形或椭圆形，一般于站立、行走、咳嗽或劳动时出现，平卧或用手向腹腔推送后消失。突出时偶有胀痛、下坠感或腹部隐痛。当肿块回纳后，可扪及外环扩大，以手指自外环探入腹股沟管，嘱患者咳嗽，可感到膨胀性冲击感；以拇指压迫内环，嘱患者站立并增加腹压，肿块不再出现。2.腹股沟直疝 腹股沟直疝是腹腔内容物通过腹壁的直疝三角区突出腹腔外。直疝不进入阴囊，其发生过程与腹股沟管无关。多见于老年人，一般无自觉症状，当病人站立、咳嗽增加腹压使，疝块由直疝三角突出，呈半球形，基底较宽，容易回纳。3.股疝 股疝是腹腔内容物通过股环、股管、卵圆窝而突出的。多见于中年以上经产妇。疝块经股管在腹股沟韧带下方的卵圆窝处突出，呈半球形。股疝嵌顿和绞窄的机会多，一经诊断应尽早手术。腹股沟斜疝、直疝、股疝的鉴别（表15-1）。表15-1 腹股沟斜疝、直疝、股疝的鉴别鉴别项目 腹股沟斜疝 直疝 股疝发病年龄 儿童及青壮年 老年人 中年妇女突出途径 自内环突出进入腹股沟管 自直疝三角突出不 经卵圆窝突出由股并可进入阴囊 进入阴囊 环入股管疝块外形 呈梨形或椭圆形 半球形，基底较宽 半球形，较小疝囊颈与腹壁下动脉 在腹壁下动脉外侧 在腹部下动脉内侧 无关系还纳疝块后压迫内环 疝块不再突出 疝块仍突出 疝块仍突出嵌顿机会 较多 极少 最多 重点提示：还纳疝块后压迫内环，疝块是否突出是鉴别腹股沟斜疝与直疝最重要的方法。4.其他腹外疝 切口疝是腹腔内脏器由切口瘢痕处突出。多见于手术后数周或数月，在伤口瘢痕处隆起柔软的疝块，站立时明显，平卧时缩小。疝块较大时有腹部牵拉感、腹痛、食欲减退等表现，一般不发生嵌顿。原则上应手术治疗，对年老体弱、难以耐受手术，或疝小，容易还纳者，可采用弹性绷带包扎疗法。脐疝是腹腔内容物经脐环突出而成，疝块呈半球形。分婴儿型和成人型两种。婴儿型较常见，疝块在婴儿站立、啼哭或排便时出现，平卧后消失，很少发生嵌顿；成人型脐疝多发生于中年以上经产妇女，疝块不能完全还纳，嵌顿机会较多。2岁前小儿脐疝主张非手术治疗，2岁后且脐环大于1.52cm小儿脐疝和成人脐疝都应手术治疗。【治疗原则】腹外疝若不及时治疗，不仅影响劳动生活，还可发生嵌顿或绞窄，因此凡无特殊情况，均应早期手术治疗。1岁以内的腹股沟疝患儿，随着生长发育，腹壁肌肉逐渐增强有自愈可能，可暂时采用压迫疝环的方法，如使用特制的棉束带压迫治疗，避免疝内容物脱出，予以观察。年老体弱或伴有严重疾病不能耐受手术者，可佩戴特制的疝带阻止疝内容物脱出。手术是腹外疝最有效的治疗方法，一般为择期手术，方法有疝囊高位结扎术、疝修补术、无张力疝修补术和电视腹腔镜疝修补术。嵌顿性疝的病人，如嵌顿时间在34h内，在确认无绞窄的情况下，可先试行手法还纳，以后再择期手术治疗；如手法还纳失败者应立即手术治疗。绞窄性疝必须紧急手术治疗。【护理问题】1.疼痛 与疝嵌顿、绞窄有关。2.体液不足 与嵌顿性疝或绞窄性疝引起的机械性肠梗阻有关。3.潜在并发症 肠绞窄坏死、阴囊血肿、术后感染。4.知识缺乏 缺乏有关疝形成原因及避免疝术后复发的保健知识。【护理措施】一、术前护理1.心理护理 向患者解释疝的病因及诱因，手术治疗的必要性和麻醉、手术的方法，以减轻患者的恐惧、焦虑心理。2.去除腹内压增高因素 术前应注意患者有无咳嗽、便秘、排尿困难、腹胀等腹内压增高的因素存在。术前告知患者戒烟，防止受凉感冒。多饮水，多吃蔬菜等粗纤维食物。巨大疝者，应劝其卧床休息，还纳疝内容物，减轻局部组织水肿和张力。待上述症状控制后再行手术，以免术后复发。绞窄性腹外疝发生时需要紧急手术治疗。3.严格进行皮肤准备 术前沐浴，按规定的范围严格备皮，特别是会阴部和阴囊处的皮肤，要防止剃破皮肤，以免引起皮肤感染而导致疝修补术失败。4.饮食 术前1日给予流质饮食。5.灌肠和排空膀胱 术前常规灌肠，以免术后便秘；进入手术室前嘱患者排空膀胱，以防术中误伤。6.术前检查 老年患者应了解重要脏器功能及有无糖尿病等，协助患者做好术前必要的检查。7.嵌顿疝及绞窄疝 密切观察生命体征和腹部情况，除一般术前准备外，还要做好紧急手术准备，如禁饮禁食、胃肠减压、补液、抗生素治疗、备血等。重点提示：去除腹内压增高因素是术前最重要的护理措施，也是有效预防腹外疝术后复发的关键。二、术后护理1.体位与活动 术后取平卧位，双下肢微曲，腘部垫软枕，以缓解伤口张力，降低腹压，减轻疼痛。不宜过早下床活动，第2日可开始床上活动，36日可离床活动。采用无张力疝修补术者可以早期离床活动。2.饮食 疝修补术后612小时可进流质，逐步改为半流食、软食、普食。嵌顿疝或绞窄疝手术后应待肛门排气后才能进食，未排气前适当补液。3.观察病情 特别是绞窄性疝术后，应密切观察患者体温、脉搏、血压变化，有无腹痛等。4.预防伤口、阴囊血肿 密切观察伤口有无渗血，阴囊有无血肿。术后用沙袋压迫伤口24小时，尤其是在哭泣、咳嗽、呕吐时更应使用。腹股沟斜疝手术后，宜用阴囊托或丁字带托起阴囊，以防发生阴囊血肿。5.防止腹内压增高 是预防疝复发的重要措施。术后注意保暖，防止着凉引起咳嗽。若有咳嗽，除用药物外，指导患者咳嗽时用手按压伤口；及时处理便秘和尿潴留，保持大、小便通畅。6.预防伤口感染 严格无菌操作，保持伤口敷料干燥、清洁，避免大小便污染。尤其对婴幼儿更需加强护理，发现敷料脱落或污染时应及时更换。注意观察伤口有无红肿热痛。必要时遵医嘱应用抗生素。【健康教育】重点是避免腹内压增高因素，以防复发。1.出院后注意适当休息，逐渐增加活动量，3个月内不宜参加重体力劳动，或过量活动。2.多饮水，多食蔬菜、水果，保持大便通畅。3.积极预防和治疗增加腹腔压力的各种疾病。如有疝复发，及时到医院治疗。【自我检测】1.最多见的腹外疝是（ ）A.腹股沟直疝 B.股疝 C.腹股沟斜疝 D.切口疝 E.脐疝2.最易发生嵌顿的腹外疝是（ ）A.腹股沟直疝 B.股疝 C.腹股沟斜疝 D.切口疝 E.脐疝3.患者青年男性，6小时前负重时，发生右侧斜疝嵌顿，提示疝内容我已发生缺血坏死，应做好急症手术前准备的临床表现是（ ）A.疝块增大，不能还纳 B.局部有剧烈疼痛 C.疝块紧张发