外科ICU护理常规.doc

第1节 外科ICU护理常规1、 病人转入前准备1、 转入前予行心理指导及环境介绍。2、 床单位的准备：检查床的性能处于良好备用状态，根据病情准备气垫床及护理垫。备约束带四条。床头备监护仪，吸氧、吸痰装置，听诊器及简易呼吸囊，根据病情准备呼吸机及相应的物品。3、 检查仪器的性能是否处于完好备用状态4、 急救药品及物品的准备：急救车处于备用状态，各类急救药品齐全。2、 转运途中要求1、 在转运病人途中，要有专门的医护人员陪同，对危重病人转运过程中加强监护，以便及时发现问题。2、 保障病人良好的通气状态，对于呼吸功能不全的病人，可使用小型呼吸机或简易呼吸囊辅助通气。3、 保证病人供氧，一般常携带氧气袋或便携式氧气瓶，从而保障有效通气的进行。4、 保持静脉输液通畅，注意维持某些与生命紧密相关的治疗，如血管活性药物的应用等。5、 将各种引流管固定好，防止脱出，全过程力求平稳、迅速。3、 接收程序及要求 1、 用平车将病人送至床位，搬动病人时，注意观察病情变化，保持各种管道的正常位置并防止脱落，选择合适卧位。2、 对于呼吸功能不全的病人到达后立即连接准备好的呼吸机，同时注意观察病人的胸部运动情况，并及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道的通畅。其他病人根据病情选择合适的氧浓度和给氧方法。3、 根据病情连接所需监测系统，设定各种参数的上下报警限。4、 妥善固定各引流管，保持各管道通畅。5、 进行详细的交接班，包括：意识状态、瞳孔、肢体活动状态等；呼吸状态、频率、氧浓度；生命体征，皮肤色泽、温度及完整度；血糖、血气分析及电解质最近一次检查结果；现有静脉通路及输入液体种类和滴速，以及微量药物的浓度；各种管道是否通畅，引流量及颜色，伤口敷料有无渗血、渗液；药物过敏史和手术情况，如手术名称，术中出血量及出入量平衡情况，用药情况及术后特殊护理等。6、 写好床头牌，建立病例，了解并评估病情，建立特护记录单，及时记录病人的生命体征。7、 对神志清醒的病人，应进行心理护理和健康宣教，告知病人主管护士和医生姓名及需要病人配合的事项等。8、 安置妥病人后，向家属行健康宣教，介绍监护室的规章制度和探视时间，留下联系电话，病情十分危重的病人，请家属在室外等候，便于随时取得联系。9、 及时准确处理医嘱，严格执行查对制度，做好用药观察。4、 观察和护理要点1、 神经系统 观察病人的精神状态、意识及肢体活动，注意观察瞳孔的大小及对光反射。2、 呼吸系统 听诊双肺呼吸音，观察咳嗽、咳痰情况，协助病人排痰，保持气道通畅。3、 循环系统观察 血压、心率、体温、尿量的监测，根据病情动态监测并记录，异常时及时汇报医生处理。4、 各种引流管的护理：妥善固定，保持通畅，密切观察其性质、颜色、量的变化，如有异常及时汇报医生处理。5、 保持输液通畅，维持水电解质平衡，准确记录出入量。6、 做好用药护理，注意观察药物的作用及不良反应。7、 做好基础护理，每日行口腔护理两次，留置尿管的病人每日行会阴护理两次。8、 皮肤护理 保持病人床铺平整清洁，体位舒适，皮肤清洁。定时翻身，不可避免受压处给予保护。注意约束带的松紧度，避免压力伤出现。9、 各专科疾病，按专科疾病护理常规护理。五、转出常规1、 医生下达转出医嘱时，护理人员应通知病人原科室和家属，执行医嘱将病人转出，转出时需整理护理文书。2、 由特护护士填写“转科交接单”，将病人转回原病房，并做好交接班。第二节 麻醉及术后病人的护理1、 全麻病人的护理措施1、 麻醉前护理 成人麻醉前禁食8-12小时，禁饮4-6小时。2、 麻醉后护理 麻醉清醒前去枕平卧头偏向一侧，防止呕吐物误吸或窒息。严密观察病情变化，持续心电监护，必要时监测CVP并做好记录，直至病人清醒，循环和呼吸稳定。保持呼吸道通畅。 防止意外损伤：使用床栏，必要时予以适当约束，防止发生拔管或坠床等意外。 预防并发症：呼吸系统主要有呼吸暂停、上呼吸道梗阻、急性支气管痉挛、肺不张、肺梗死、肺脂肪栓塞；循环系统并发症有高血压、低血压、室性心律失常、心搏停止；其他并发症如恶心呕吐、苏醒延迟或躁动等。2、 手术后病人的护理1、 执行外科ICU护理常规。严密观察生命征并做好记录。2、 体位全麻未清醒患者取去枕平卧位，头偏向一侧，以免误吸。蛛网膜下腔麻醉病人应去枕平卧6-8小时，防止术后头痛。麻醉反应消失后，根据手术部位及治疗要求调整体位： 颈、胸部手术病人取半卧位，以便于呼吸及有效引流。 腹部手术病人取半卧位或斜坡位，以利用改善呼吸和循环，利于腹腔炎性渗出物积聚于盆腔，防止发生膈下感染，利于减轻腹壁切口张力，减轻疼痛，促进切口愈合。颅脑手术病人将头抬高15-30，以利于静脉回流，减轻脑水肿。脊柱手术病人可取俯卧位或平卧位；四肢手术病人根据要求而定。3、 保证有效引流 妥善固定引流管；保持引流通畅；及时观察并记录引流液的颜色、性状和颜色；更换引流袋时注意无菌操作，防止感染；掌握各类引流管的拔管指征、时间和方法。4、 促进切口愈合 注意观察切口有无渗血、渗液、感染等情况，敷料脱落及时更换，及时采取理疗、抗感染、换药等处理。5、 指导早期活动 鼓励患者早期床上活动，减少肺部并发症，促进切口愈合，预防下肢静脉栓塞形成，有助于肠蠕动的恢复。6、 补充营养和维持水电解质平衡 病人进食时间应根据手术部位、麻醉种类和肠蠕动恢复情况决定。7、 心理护理 给予心理疏导、安慰及术后康复指导。8、 手术后常见不适的护理发热 是术后最常见的症状。严密观察体温动态变化，寻找发热原因，根据医嘱采取物理降温或药物降温，感染所致高热，降温的同时应积极采取抗感染治疗。切口疼痛 于麻醉作用消失后出现，24小时内最强烈，根据医嘱对症处理，切口血肿、炎症或脓肿形成所引起的切口疼痛，则应积极处理原发病。恶心、呕吐 观察呕吐物的颜色、量和性质并做好记录，病人头部偏向一侧，避免误吸。腹胀 严重时可行胃肠减压，肛门排气。鼓励病人早期下床活动，促进胃肠功能恢复，不宜食含糖较高的食物和奶制品。尿潴留 病情许可，可通过改变体位或协助病人坐起，站立排尿，下腹按摩、热敷诱导排尿；无效时，可行导尿术。呃逆 早期可采用压迫眶上缘，短时间吸入二氧化碳，给予镇静安眠或解痉等处理。9、 手术后并发症的预防及护理（1） 术后出血 常于术后24-48h内发生。切口出血可见敷料被血液渗透；严重体腔内出血可造成低血容量性休克，需再次手术止血。（2） 切口感染 常发生于术后3-4天。如为炎症早期，使用有效的抗生素和局部理疗，脓肿形成后应拆开引流、换药和二期缝合等治疗。（3） 肺不张与肺部感染 指导病人进行有效的咳嗽、咳痰，促进肺膨胀。（4） 尿路感染 主要原因是尿潴留、长时间留置导尿或多次导尿及残余尿增多等。防止和尽早处理尿潴留是预防尿路感染最有效的措施。（5） 切口裂开 腹部缝合全层裂开时，立即让病人平卧屈膝以降低腹压，用无菌换药碗扣上，再以腹带包扎，送手术室处理。（6） 深静脉血栓形成 多发生于长期卧床、活动减少的老年人或肥胖者，静脉注射刺激性强的药液及脱水、血液浓缩者也易发生。处理：抬高患肢、制动；患肢禁忌输液；局部热敷或理疗，严禁按摩患肢，以免血栓脱落；溶栓及抗凝治疗。第3节 人工气道护理一、人工气道的管理1、妥善固定：（1）对气管插管的患者，用胶布和寸带固定气管插管并记录插入的深度，经常检查导管有无移位，根据病情需要给患者使用约束带，以防自行拔管。（2）对于气管切开患者，固定套管的布带应打外科结，松紧以能容纳两指为宜，布带不宜太细以免勒伤颈部皮肤，经常检查松紧度。在搬运或变换患者体位时更应防止导管移位。2、按需吸引，有效排痰：（1）气道湿化 有效的气道湿化可防止痰液干痂阻塞气道并可有利于痰液的吸出。常见的湿化方法有：湿化器加热、雾化加湿、持续气管内滴注法、间断滴入与气道冲洗、人工鼻等。要求进入气道内的气体温度达37，相对湿度100%。（2）胸部体疗 加强翻身，正确拍背（方法：五指并拢，向掌心微弯曲，呈空心掌，由下向上、由外向内适度扣背），鼓励患者咳嗽、咳痰。（3）有效吸引 根据病人情况选择合适的吸痰管，吸痰前可让患者吸纯氧，或用简易呼吸器辅助通气10次，气道内注入ml湿化液，必要时拍背松解痰液，吸引后加大吸氧浓度2分钟，吸痰时动作要轻柔、稳快，注意无菌操作。（4）吸痰时机 根据实际情况来定，如果患者出现咳嗽、痰鸣音、气道压力上升、pO2下降，吸痰次数要增加。3、气囊管理：气囊的充气量要适中，囊内压力应控制在有效的封闭气管，又不使气管内血液供应受到影响为宜。保持气囊的正常压力(25-35cmH2O)，每班监测气囊压力。4、体位管理：病情许可时尽量抬高床头30-45，颈下略垫高，以避免或减少胃内容物返流、误吸，降低肺部感染的机会。经常调换头、颈部的位置以改变人工气道与气管粘膜的接触部位，防止某个部位长期受压以致损伤。二、常见并发症处理1、意外拔管：有自主呼吸者，先鼓励患者加强自主呼吸，辅以面罩吸氧，如SPO2低，予重新插管。无自主呼吸者应立即用呼吸囊辅助通气，重新插管。气管切开已形成窦道者，可直接将新导管沿窦道插入。2、人工气道堵塞：吸痰管如不能顺利插入气管，患者出现窒息表现时，应立即查明原因并处理。此时可立即放松套管，如果吸痰管插入不深，除检查吸痰管粗细是否合适外，可以改变患者头颈位置及套管位置，经上述处理仍不能改善，应立即拔管更换新套管。第4节 机械通气护理1、使用呼吸机前后，做好清醒病人的心理疏导工作。2、根据患者的情况选择适当的呼吸机类型。使用前应检查呼吸机工作性能及运转情况，确认呼吸机无异常，方可与患者气道连接。3、掌握呼吸机常用模式及参数，严密观察呼吸机运转情况，准确记录各项监测数值，班班交接呼吸机各参数。4、保持呼吸机管道无牵