干燥综合征外分泌腺损害专家共识（2026版）

干燥综合征外分泌腺损害专家共识（2026版）前言干燥综合征作为一种常见的自身免疫性疾病，其临床核心病理改变涉及淋巴细胞介导的外分泌腺体炎症性损伤。随着免疫学、影像学及分子生物学的飞速发展，临床对于外分泌腺损害的认知已不再局限于症状描述，而是深入到了腺体功能衰竭的早期预警、结构重塑的影像评估以及局部微环境的免疫调控。为了进一步规范我国临床医师对干燥综合征外分泌腺损害的诊治行为，提高早期诊断率，改善患者生活质量，并最大程度地保留腺体功能，特组织国内风湿免疫科、口腔科、眼科、放射科及病理科等多学科专家，在既往共识的基础上，结合最新的循证医学证据与临床实践经验，制定本共识。本共识旨在聚焦外分泌腺（主要涉及唾液腺、泪腺及其他外分泌器官）的受累机制、评估体系及治疗策略，为临床提供具有可操作性的指导建议。一、外分泌腺损害的病理生理学机制新认识干燥综合征的外分泌腺损害是一个动态演进的过程，涉及复杂的免疫网络失衡。传统观点认为，腺体破坏主要由CD4+T淋巴细胞浸润主导。然而，近年来的研究揭示了B细胞及浆细胞在腺体损伤中的关键驱动作用，以及上皮-肌上皮细胞转化为促炎表型的核心地位。1.上皮-肌上皮细胞的“主动”参与外分泌腺的上皮细胞不仅是免疫攻击的被动靶点，更是免疫反应的主动启动者。在病毒感染、遗传背景或环境因素的触发下，腺上皮细胞通过模式识别受体感知危险信号，过度表达I型干扰素、趋化因子（如CXCL10,CXCL13）及黏附分子。这种“上皮炎”状态构建了局部淋巴组织形成的微环境，招募并活化免疫细胞，形成恶性循环。2.B细胞异常与腺体功能衰竭除T细胞浸润外，B细胞在腺体组织内的异位生发中心形成是病情进展的高危标志。B细胞通过产生自身抗体（如抗SSA/SSB抗体）直接阻断胆碱能受体信号传导，导致腺体分泌功能抑制。此外，B细胞分化为浆细胞后产生的细胞因子（如IL-6,TNF-α）直接诱导腺泡细胞凋亡和导管上皮化生，最终导致腺体结构的不可逆纤维化。3.神经-免疫交互作用的阻断外分泌腺的分泌依赖于自主神经系统的调节。研究表明，患者体内存在的毒蕈碱型乙酰胆碱受体3（M3R）自身抗体，可阻断神经递质与受体的结合，导致“神经阻断性分泌障碍”。这意味着在腺体结构尚未完全破坏前，功能性抑制已经发生，这为早期干预提供了理论依据。二、唾液腺损害的临床评估与诊断唾液腺受累是干燥综合征最常见的临床表现，也是导致患者生活质量下降的主要原因。准确的评估应结合主观症状、客观分泌功能测定、影像学检查及组织病理学。1.临床症状的量化评估对于口干症状，不应仅满足于“有/无”的询问，应采用可视模拟评分法（VAS）对口干程度进行量化。同时，需详细记录进食干性食物是否需要水送服、是否有频繁夜醒饮水、是否存在猖獗龋齿或口腔念珠菌感染史。专家建议引入“唾液腺功能损害问卷”（SXI）作为常规筛查工具，以标准化症状评估。2.唾液流率检测的标准化唾液流率是评估分泌功能的金标准，但检测过程需严格控制变量。未刺激唾液流率（UWSF）：嘱患者受试前禁食禁水至少90分钟，静坐端位，头部微前倾，保持自然吞咽或轻微张口，收集15分钟。UWSF低于0.1mL/分钟为异常。刺激唾液流率（SWSF）：使用柠檬酸棉球刺激舌背，收集5分钟。SWSF低于0.7mL/分钟为异常。共识强调，必须排除药物（如抗胆碱能药、抗抑郁药）、近期头颈部放疗及糖尿病等引起的继发性唾液分泌减少。3.唾液腺影像学检查的进阶应用影像学检查已从单纯的形态描述转向功能与结构综合评估，其中腮腺超声和MRI是目前临床最推荐的无创检查手段。腮腺超声：作为2026版共识的首选影像学筛查工具。其核心征象包括腺体实质回声不均匀、低回声结节、以及腺体边缘形态不规则。为了规范评估，推荐采用半定量评分系统（如0-4分法）。超声评分腺体实质特征低回声区腺体边缘后方回声增强0分均匀高回声无清晰无1分轻度不均匀散在点状清晰无2分明显不均匀弥漫点状欠清晰或不规则局部可见3分极度不均匀融合成片状不规则明显4分腺体萎缩囊性变模糊显著注：双侧腮腺总分≥2分提示具有典型的干燥综合征超声表现，其诊断效能与唇腺活检相当，且具有无创、可重复的优势。腮腺MRI/唾液腺导管造影：对于超声表现不典型或临床高度怀疑但超声阴性的患者，推荐进行腮腺MRI检查。T1加权像上的脂肪沉积和T2加权像上的水潴留是特征性表现。磁共振唾液腺导管造影（MR-Sialography）能直观显示导管系统的扩张、狭窄及破坏，对于评估腺体破坏程度具有极高价值。4.唇腺活检的规范化操作与解读唇腺活检仍然是诊断干燥综合征的“金标准”之一，但在临床实践中存在取材不规范和解读误差的问题。取材部位：必须在下唇唇腺部，通常取3-5个小腺体，避免仅取黏膜表层组织。病理评估：采用Chisholm-Mason分级标准，重点关注灶性淋巴细胞浸润（FLS），即每4mm²组织内至少有50个淋巴细胞聚集且围绕腺泡。当焦点数≥1个（即≥1focus/4mm²）即为阳性。共识特别指出，对于病理切片中观察到异位生发中心的患者，应提示临床医师此类患者发生淋巴瘤的风险显著增高，需密切随访。三、泪腺损害与眼表疾病的精细化管理干燥性角结膜炎（KCS）是干燥综合征眼部损害的主要表现，严重者可导致角膜溃疡、穿孔及视力丧失。管理重点应从单纯补水转向抗炎与眼表微环境修复。1.眼表检查的“三步法”第一步：泪液功能检测。包括SchirmerI试验（不麻醉，5分钟，≤5mm为异常）和泪膜破裂时间（BUT，≤10秒为异常）。Schirmer试验主要反映基础泪液分泌，而BUT反映泪膜稳定性。第二步：眼表染色。荧光素染色评估角膜上皮缺损，虎红或丽丝胺绿染色评估角膜和结膜的变性/坏死细胞。共识推荐采用Oxford评分方案（0-5分）对染色程度进行分级，≥3分提示眼表损害严重。第三步：眼表炎症评估。眼睑板形态检查（睑板腺功能障碍，MGD）是近年来关注的重点。SS患者常合并MGD，导致脂质层缺乏，加剧泪液蒸发。2.干眼严重程度分层根据症状、体征及对视功能的影响，将干眼分为轻度、中度和重度，以指导治疗阶梯。分级症状描述体征特点治疗目标轻度间歇性异物感，视疲劳BUT<10s，Schirmer>5mm，少许点状染色缓解不适，补充泪液，保护泪膜中度频繁异物感，视力波动，畏光BUT<5s，Schirmer≤5mm，弥漫点状染色抗炎治疗，促进眼表修复，减少损伤重度持续疼痛，视力显著下降，眼表瘢痕Schirmer接近0，丝状角膜炎，角膜溶解控制剧烈炎症，防止穿孔，挽救视功能四、其他外分泌腺损害的识别与处理除唾液腺和泪腺外，干燥综合征还可累及皮肤、呼吸道、消化道及生殖道的外分泌腺，这部分损害常被忽视，但对患者全身状态影响显著。1.呼吸道外分泌腺损害鼻黏膜、气管及支气管黏膜的杯状细胞和浆液腺萎缩可导致干燥性鼻炎、咽炎及气管炎。临床表现为鼻腔结痂、鼻出血、声音嘶哑、干咳及反复发生的肺部感染。高分辨率CT（HRCT）显示的“树芽征”或小叶中心性结节往往提示小气道炎症。治疗上强调物理湿化（雾化吸入生理盐水）、积极排痰及预防性抗感染。2.消化道外分泌腺损害尽管外分泌胰腺在SS中较少见，但部分患者可出现亚临床的胰腺外分泌功能不全，表现为腹胀、脂肪泻。对于难治性腹胀的患者，建议进行粪便弹性蛋白酶-1（FE-1）检测。若FE-1降低，应给予胰酶替代治疗。此外，食管腺体萎缩导致的吞咽困难也应引起重视，需与食管动力障碍鉴别。3.阴道外分泌腺损害约1/3的女性患者存在阴道干燥，导致性交痛、外阴瘙痒及反复发作的阴道炎。这严重影响患者的心理健康和性生活。妇科检查可见阴道黏膜苍白、充血或散在出血点。治疗首选局部保湿剂，对于绝经后女性可谨慎使用局部雌激素软膏，以恢复黏膜上皮屏障功能。4.皮肤汗腺损害汗腺受累可导致无汗症或少汗症，患者表现为皮肤干燥、瘙痒，甚至在高温环境下出现散热障碍。临床医师应告知患者避免高温环境，使用温和的润肤剂，防止皮肤皲裂继发感染。五、外分泌腺损害的治疗策略治疗目标是缓解症状、预防并发症（如龋齿、角膜溃疡）、保护残存腺体功能以及抑制局部免疫反应。治疗策略应遵循“局部治疗为主，全身治疗为辅；对症治疗与对因治疗并重”的原则。1.局部刺激与替代治疗唾液腺：首选人工唾液或口腔润滑凝胶，其含有黏蛋白模拟物，能较长时间覆盖黏膜。对于尚存部分功能的腺体，推荐使用毒蕈碱受体激动剂，如匹罗卡品（5mg，每日3次）或西维美林（30mg，每日3次）。此类药物能刺激M3受体促进唾液分泌，改善口干症状，且对泪腺分泌也有一定促进作用。禁忌证包括闭角型青光眼、哮喘及严重心脏病。泪腺：推荐使用不含防腐剂的人工泪液，以避免防腐剂对角膜上皮的毒性。对于泪液蒸发过快型干眼，应联合使用脂质眼膏或软膏。重度干眼患者可使用治疗性隐形眼镜（绷带镜）保护角膜。2.局部抗炎与免疫调节眼部：对于中重度干眼，单纯补水效果不佳，需加用局部抗炎药物。0.05%或0.1%环孢素A滴眼液是目前证据最充分的药物，能抑制杯状细胞凋亡，促进泪液分泌。对于不能耐受环孢素的患者，可选用0.1%他克莫司滴眼液。此外，短期使用低浓度糖皮质激素滴眼液可控制急性炎症，但不宜超过2周。口腔：针对口腔黏膜的炎症性病变，可局部使用皮质类固醇含片或漱口水（如曲安奈德口腔软膏）。对于合并念珠菌感染的患者，应局部使用抗真菌制剂（如制霉菌素或氟康唑溶液）。3.全身免疫抑制治疗的启动时机外分泌腺损害何时启动全身治疗是临床难点。共识建议以下情况应考虑全身免疫抑制治疗：出现系统性疾病表现（如肺间质病变、肾小管酸中毒、血管炎等）。出现系统性疾病表现（如肺间质病变、肾小管酸中毒、血管炎等）。外分泌腺损害严重且经规范的局部治疗和分泌刺激剂治疗无效。外分泌腺损害严重且经规范的局部治疗和分泌刺激剂治疗无效。反复发作的腮腺肿大，提示腺体处于活动性炎症期。反复发作的腮腺肿大，提示腺体处于活动性炎症期。病理提示高滴度免疫球蛋白或存在淋巴瘤转化风险。病理提示高滴度免疫球蛋白或存在淋巴瘤转化风险。一线全身药物通常为羟氯喹，其能调节免疫，缓解乏力和关节痛，但对口眼干燥症状改善有限。对于病情活动度高或羟氯喹无效者，可选用甲氨蝶呤、来氟米特或硫唑嘌呤。对于难治性、伴有腺体严重肿大或高球蛋白血症的患者，推荐使用利妥昔单抗（抗CD20单抗），该药物能有效清除B细胞，显著降低免疫球蛋白水平，缓解腺体肿大。新型生物制剂如贝利尤单抗（抗BAFF）和阿巴西普（CTLA4-Ig）在临床研究中显示出改善腺体功能的潜力，可作为二线选择。4.物理治疗与手术干预唾液腺导管扩张术：对于伴有主导管狭窄且反复发作逆行性感染的腮腺肿胀患者，可在内镜下行导管扩张或取石术。泪点栓塞术：对于泪液分泌显著减少导致泪液极度缺乏的患者，可行泪点临时或永久栓塞，以延长泪液在眼表的停留时间。唾液腺放射治疗：对于顽固性、对称性、反复肿大的腮腺肿大，且药物治疗效果不佳时，可考虑局部低剂量放疗，抑制腺体内淋巴组织增生。六、随访与预后评估外分泌腺损害通常是不可逆的，因此长期的随访监测至关重要。随访内容应包括：1.腺体功能监测：每6-12个月复查唾液流率、Schirmer试验及眼表染色，评估功能恶化速度。2.肿瘤风险筛查：持续性、不对称性的腺体肿大是淋巴瘤的警示信号。一旦出现腺体迅速增大、质地变硬、疼痛加剧或出现面神经麻痹，应立即行影像学检查及穿刺活检。血清IgG水平持续显著升高、补体C3/C4降低也是淋巴瘤的高危预警指