验收提交资料(舒城县城关镇马河口舒欣大药房).doc

舒城县城关镇马河口舒欣大药房验收申请材料二一二年六月验收申请材料目录1、六安市药品零售企业验收申请表;2、企业负责人、质量负责人和驻店药师简历；3、依法经过资格认定的药学专业技术人员及资格证书复印件；4、企业负责人、质量负责人和驻店药师及其他药品从业人员培训合格证书复印件；5、企业营业场所、仓库房屋产权或使用权证明；6、企业营业场所、仓库平面布局图；7、企业经营药品质量管理制度及主要设施、设备目录；六安市药品零售企业验收申请表拟办企业名称： 舒城县城关镇马河口舒欣大药房 申 请 人： 俞 海 燕 填 报 日 期： 年 月 日 企 业 基 本 情 况企业名称舒城县城关镇马河口舒欣大药房注册（经营）地 址舒城县城关镇马河口街道仓库地址未设置经济性质个体经营类别处方药 非处方药 经营范围化学药制剂 抗生素制剂 生化药品生物制品 中成药 中药材 中药饮片法定代表人从事药品经营管理工作年限企业负责人俞海燕从事药品经营管理工作年限质量负责人黄海燕从事药品经营管理工作年限11年质量管理部门负责人联 系 人电话手营面积（平方米）经营场所面 积仓库面积办公用房面 积辅助用房面 积50备 注企业人员基本情况登记表填报单位或个人： 舒城县城关镇马河口舒欣大药房 填报日期：2012年6月序号姓名职务学历所学专业是否执（从） 业 药 师技术职称岗位备注1俞海燕企业负责人中专社区医学否无经理兼养护员2黄海燕质量管理人 大专药学否药 师质管员兼验收员3王 毅无中专社区医学否药 师营业员注：本表应填写企业法定代表人、企业负责人、质量负责作、质量管理部门负责人、质量管理人员、验收养护人员情况，填写本表时，应将执业药师证明或专业技术职称证书的复印件附后。备注栏填相关专业技术职称。企业负责人个人简历填表时间：2012年6月25日姓名俞海燕性别女身份证号族汉学历中专专业技术职 称无执业资格无个人简历（从参加工作填起）2000年7月毕业于舒茶高级职业中学2000年7月至今在家待业. 附：学历、身份证复印件（交验原件）质量负责人个人简历填表时间：2012年6月25日姓名黄海燕性别女身份证号 民族汉学历大专专业技术职 称药师执业资格无个人简历（从参加工作填起）1999年7月取得安徽省中医学院专科毕业证书；2003年12月取得药师资格证书；2000年1月至2003年10月在舒城医药公司（仓储部）2003年12月至2005年3月在舒城大药房任质管员；2006年4月至今在家待业。 附：学历、身份证、专业技术职称或执业资格证书复印件（交验原件）注：质量负责人近期简历要明确。房 屋 租 赁 合 同出租方： （以下简称甲方）承租方： （以下简称乙方）现甲方意欲将城关镇马河口街道旁门面房 (约50平方米) ，承租给乙方作经营药品，现将有关事项达成以下协议：一、租期自2012年6月20日至2016年6月19日，房租每年为八仟元整。二、乙方租期内，必须承担一切水电费及经营费用。三、乙方在装璜时，不得损害甲方房屋整体结构。四、租期满后，乙方如不续租，必须提前一个月通知甲方，甲方若房屋续租，在同等条件下，应优先于乙方。五、此合同一式三份，甲乙双方各执一份，公证人执一份。甲方（签字）： 乙方（签字）：二0一二年六月二十日药品质量管理制度目录1、有关业务和岗位职责2、首营企业和首营品种管理制度3、药品购进管理制度4、药品验收管理制度5、药品陈列管理制度6、药品养护管理制度7、药品销售管理制度8、拆零药品管理制度9、处方调配管理制度10、质量事故管理制度11、药品不良反应报告制度12、卫生和人员健康管理制度13、职工教育培训管理制度14、有关记录和凭证的管理15、服务质量管理制度16、药品效期、不合格药品和退货药品的管理制度17、计量管理制度18、中药饮片、中药材进销存管理制度设施、设