骨折与脱位(李雁).doc

骨折与脱位骨 折 一、骨折的定义、病因、分类1、定义：骨的完整性或连续性遭到破坏，称为骨折。2、病因：骨折大多由外伤所致，可分为四类。（1）直接暴力，直接作用于暴力部位 ；（2）间接暴力，外力传达；（3）肌肉的强烈收缩；（4）持续性劳损。3、分类，分类方法很多，常见的有：（1）骨折处与外 是否相通分：A、闭合性骨折，B、 开放性骨折；（2）根据骨折轻重程度分：A、不完全性骨折，B、 完全性骨折；（3）根据骨折成的形态分：A、横形骨折，B、斜形骨折，C、螺旋性骨折，D、粉碎性骨折，E、青枝骨折，F、裂纹骨折。其它有：嵌插骨折，压缩骨折及骨骺分离。（4）根据骨折复位后的稳定性分：A、稳定性骨折，B、不稳定型骨折；（5）根据骨折的就诊时间分：A、新鲜骨折，2至3周内就诊；B，陈旧骨折，2至3周后就诊（6）根据受伤前骨质是否正常分：A、外伤骨折，B、病理骨折。二、诊断要点（一）一般诊断依据1、有明显的外伤史。2、伤后患处疼痛及功能障碍。3、体征有骨擦音、骨折畸形或异常活动，此外，局部可有肿胀和皮下瘀斑，在对称的姿势下测量两侧肢体的长度，可发现患肢缩短及缩短的程度。4、X线照片，不仅可证实或发现骨折，并能了解骨折断端的形态与移位情况。（二）常见骨折的诊断要点1、肱骨干骨折，大多数上臂有缩短和成角畸形，并有异常活动有骨擦音，拍上臂正、侧位X线片可明确诊断，若见腕下垂，拇指不能背伸，虎口区感觉障碍，为肱骨干骨折合并桡神经损伤。2、肱骨髁上伸直型骨折，肱骨髁上处压痛、肘部肿胀甚至出现张力性水泡，有移位的呈靴样肘畸形，但肘后三角关系保持正常。应注意桡动脉的搏动，腕和手指的感觉、运动、温度、颜色，以便确定是否合并神经或血管操作，X线照片可确定骨折类型及移位情况。3、桡尺骨干双骨折，前臂肿胀和疼痛，旋转功能丧失，完全性骨折多有成角畸形、骨擦音和异常活动，但儿童青枝骨折只有成角畸形，X线照片时，应包括肘关节和腕关节，以便确定有无旋转移位和上、下尺桡关节脱位。4、桡骨远端伸直型骨折，腕部肿胀、疼痛，腕关节功能部分或全部丧失，可见“餐叉样”畸形或“枪上刺刀样“畸形，缩短移位时可扪及桡骨茎突上移，无移位或不全骨折时，肿胀多不明显，仅觉局部微痛，腕和指活动不便，握力减弱，X线照片，可协助诊断。5、股骨颈骨折，伤后有髋部疼痛，髋关节活动受限，不能站立，但部分嵌入骨折仍可适时站立及跛行，伤肢呈外旋，缩短，髋膝关节轻度屈曲畸形，腹股沟处压痛，足跟叩击痛阳性，可扪及大粗隆上移，拍髋关节正侧位X线片可明确骨折部位、类型和移位情况。6、股骨干骨折，大腿肿胀、疼痛、功能丧失，出现缩短、成角或旋转畸形，可扪及骨擦音、异常活动，严重移位的股骨下1/3骨折，若在国窝部有大血肿，小腿感觉和运动障碍，足背动脉搏动减弱或消失，应考虑为国窝部血管、神经损伤，X线照片可以显示骨折的类型及移位的方向。7、胫腓骨干骨折，小腿肿胀、疼痛和功能障碍，压痛和纵向叩击痛明显，可有骨擦音及异常活动，骨折移位出现小腿缩短，成角及足外旋畸形，肱骨上1/3骨折时应注意有无国动脉损伤，腓骨上1/3骨折时应注意有无腓总神经损伤，胫、腓骨折可不在同一平面，故X线照片时应包括肱腓骨全长。8、脊柱骨折，脊柱局限性肿胀、压痛、头顶纵向叩击痛阳性，脊柱运动障碍，颈段骨折可见头颈倾斜畸形，胸腰段骨折可见脊柱后突畸形，有时伴腹胀、大便秘结，小便不能自控，X线检查是确诊脊柱骨折最可靠的方法，但应谨慎搬动患者，避免损伤或加重脊髓损伤，尤其颈椎骨折伴有截瘫时，最好作床边X线拍片。9、骨盆骨折，多有挤压外伤史，局部肿胀、疼痛，皮下瘀斑，骨盆挤压试验和分离试验可使骨折处疼痛加剧，若尾椎骨折，坐时疼痛加重，尾椎压痛明显，肛门指检有触痛或扪及尾椎异常活动。X线拍正位片，必须包括整个骨盆和两侧髋关节，骨盆环断裂时，除见明显的骨折外，尚可见患侧骼骨关节面较对侧高，尤以坐骨棘及髂后上棘明显，闭孔变小，股骨外旋，全并骶骨或尾骨骨折或脱位者，须拍侧位X线片检查。二、治疗要点（一）急救处理1、抢救生命，根据受伤过程，通过简单观察和重点检查，迅速了解病情，如患者处于休克状态，则应以抗体克为首务，注意保暖，尽早输血、补液，对有颅脑复合伤而处于昏迷的患者，应注意保持呼吸道通畅，针刺人中、十宣、涌泉等穴。2、包扎伤口，及时而妥善地包扎伤口，能压迫止血，减少感染机会，达到保护创口的目的，大血管出血时，可采用止血带止血，每小时松止血带一次，若干开放性骨折断端戳出伤口但未压迫务砭神经时，不应立即复位，以免污物带进创口深处，若在包扎创口时骨折断端自行滑回创口内，到医院后务必向医师反映情况，促其注意。3、现场固定，简单面而有效的临时固定，可以防止骨折断端活动而造成新的损伤，减轻疼痛，预防休克，凡有可疑骨折者，均应予现场固定，就地取材，可选用绷带、棉垫、木板、树枝、竹竿、木棍、步枪等，固定时不必脱出衣服和鞋袜，肢体肿胀甚至可剪开衣袖或裤管，以免过多搬动患肢，四肢固定要露出指、趾端，便于观察血液循环。4、迅速运送，经妥善固定后，可用单架或其他交通工具将病人迅速运送到医院治疗。（二）手法复位及固定1、肱骨干骨折，横形、短斜形及粉碎骨折，在臂丛麻醉下手法复位，两肋手持续牵引，术者拇指抵住骨折外移端推向内，其他各指环抱骨折内移端拉向外，粉碎性骨折手法宜轻，从两侧或前后挤按骨折部，使骨折面互相接触即可，复位后按三点挤压原理放置压垫，四块小夹板固定，上1/3骨折超肩关节、下1/3骨折不超关节固定，固定期间可在弯腰姿势下作肩关节摆动、划圈等动作活动肩关节，不要作伤肢上举活动，以免造成骨折成角。2、肱骨髁上伸直型骨折，无明显移位者，用夹板或石膏托固定于屈肘90度功能位置3-4周即可，有移位者手法复位，持续牵开重迭的骨端，矫正一折端的侧移位（使之略有桡偏），然后端下折端向前，同时屈肘，即可复位，用夹板固定于肘关节屈曲80-90度位3-4周，固定期间多做握拳、腕指屈伸活动，解除固定后主动锻炼肘关节活动，禁止暴力被动活动或按摩，以免形成肘部骨化性肌炎。3、桡、尺骨干双骨折，臂丛麻醉，牵引下，施行手法复位，可先复桡骨，后再复尺骨，或先复位较稳定的一骨，再复另一骨，复位成功后需在尺桡骨之间放分骨垫，再用小夹板加有柄托板固定前臂于旋中位8-10周，早期鼓励患者作握拳锻炼，肿胀消退后开始肩、肘关节，解除固定后方可作前臂旋转功能锻炼。4、桡骨远端伸直型骨折，在局麻下手法牵引后，将下折端向掌侧、尺侧推压复位，手法的原则是“掌屈尺偏”，复位后用小夹板加压垫固定腕关节掌屈尺偏位4周，固定期间积极作指间关节、掌指关节屈伸锻炼，解除固定后，作腕关节屈伸锻炼。5、肱骨颈骨折，（1）外展型骨折断端嵌插者，将患者肢置于外展30度位，下肢皮肤牵引3-5公斤达6-8周，然后可扶双拐伤肢不负重下床活动待X线照片证实骨折已愈合才可弃拐行走，一般约需半年左右。（2）内收型骨折，可先作皮肢牵引或胫骨结节牵引1-2周，使其逐步复位，然后用三根骨圆针经皮内固定，术后继续维持牵引3-4周，6-8周后方可扶双拐伤肢不负重下地活动，直到骨折连接后，方可弃拐步行，骨折未愈合时，不准侧卧，不准盘腿，不准早期负重。6、股骨干骨折，12岁以下儿童多采用皮肤牵引复位，不夹板外固定治疗，4-6周即可达到临床愈合，成人股骨干骨折，采用重磅牵引（牵引量10-12公斤）1-2天，早期纠正重叠移位，然后施以端提挤按等手法使之对位，小夹板固定，复位后减轻牵引量至5-7公斤，维持牵引6-8周，拆除牵引后，继续用小夹板固定2周，固定期间多做踝关节屈伸、股四头肌收缩功能锻炼，骨折达临床愈合后，加强膝关节伸功能锻炼。7、胫腓骨干骨折，（1）横向骨折，在腰麻下做手法牵引后进行复位，小夹板或长腿石膏固定10-12周。（2）斜行、螺旋形或粉碎型双骨折，属不稳定性骨折，应作跟骨牵引，手法推挤复位后，加纸压垫及小夹板固定6-8，早期锻炼踝关节、足趾关节屈伸活动及股四头股收缩，开始下地活动时，患肢虽不负重，但足底要放平，不要用足尖着地。8、脊柱骨折，颈椎骨折采用枕颌带牵扯引（5-6公斤）或颅骨牵引（6-10公斤）复位，牵引过程中，密切观察体温、呼吸及血压变化，胸腰椎单纯性屈曲型压缩骨折，多用垫枕背伸肌功能锻炼疗法，对不稳定的胸腰椎骨折，骨折并截瘫者，多用手术复位内固定，或施行椎管探查术。9、骨盆骨折，骨盆骨折并发症多，死亡率高，国在线首先应重视并发症（尤其是创伤性休克）的处理，然后再处理骨折，骨盆弓无断裂或单弓断裂的骨折，对“蚌壳张口型”采用帆布兜悬吊；骨盆一侧向上移位2厘米者，应采用股骨髁上或胫骨结节牵引（牵引重量为体重的1/5或1/7）6-8周，有时视病情将帆布兜悬吊牵引与股骨髁上牵引结合使用，以矫正骨盆分离与骨盆上移，牵引期间，进行肌肉的收缩活动和各关节的屈伸活动锻炼，解除牵引后开始扶拐步行。（三）中药治疗骨折的内治，是以三期分治为基础，达到纠正骨折所引起的脏腑经济、气血功能紊乱，促进骨折愈合的目的。1、早期，骨折1-2周内，由于筋骨损伤，血离经脉，瘀积不散，气血凝滞，经络受阻，治疗必须以活血化瘀为重点，内服复元活血汤、新伤续断汤、活血止痛汤等，随症加减。2、中期，骨折3-6周内，此期肿胀逐渐消退，但瘀肿虽消未尽，骨尚未连接，治宜接骨续筋、和营止痛，内服方可选用和营止痛汤、续骨活血汤、接骨丹等。3、后期，骨折7-10周以后，一般已有骨痂生长，治宜壮筋骨骨、养气血、培补肝肾为主，内服方可选用壮筋养血汤、生血补髓汤、补中益气汤、八珍汤等。（四）其他治疗对开放性骨折，应在无菌条件下彻底清创，然后进行开放复位内固定或手法复位支架外固定，使用抗生素预防和控制感染。脱 位 【概论】凡构成关节的骨端关节面脱离正常的位置，发生关节功能障碍者称为脱位。脱位多发生在人体活动范围较大的关节，临床以颞、肩、肘、髋关节脱位较常见。【病因病理】1. 外因：关节脱位多由外伤暴力所致，以间接暴力致伤多见，如跌仆、挤压、扭转、冲撞、坠堕等损伤，均能使构成关节的骨端超出正常范围，引起脱位。由于外力的方向和作用力的性质不同，引起关节脱位的类型也不相同。2. 内因：关节脱位与年龄、性别、职业、体质有着密切的关系。年老体弱、筋肉松弛者易发生颞颌关节脱位。小儿因关节韧带发育尚不健全，常发生桡骨头半脱位。由于工作、活动的环境差异，成年人脱位多于儿童，男性多于女性，体力劳动者多于脑力劳动者。此外，关节先天性发育不良、体质虚弱、关节囊周围韧带松弛者，亦易发生脱位。 关节本身的病变：如感染、结核等病引起关节破坏，如在轻微外力或负重时可产生病理性脱位。某些疾病如小儿瘫痪和半身不遂等，由于患肢关节周围的肌肉与韧带松弛，可引起肩关节或髋关节半脱位或全脱位。关节脱位与关节的解剖特点有关，如肩关节的肩胛盂小，肱骨头大，关节囊的前下方松弛和肌肉少，加上关节范围大，活动机会多，故肩关节易发生脱位。 【脱位的分类】1. 根据脱位的原因分类 外伤性脱位：因外界暴力直接或间接作用于关节的结果。临床最常见，可发生于任何年龄。 病理性脱位：关节本身病理变化之结果。由于关节破坏，关节囊松弛，轻微外力或无损伤史即可发生脱位，如髋关节结核导致关节破坏，形成病理性脱位。 先天性脱位：由于关节先天发育不良，关节松动，而引起脱位，如小儿先天性髋关节脱位，就是由于髋臼后上缘未充分发育所致。2. 按脱位的时间分为 新鲜脱位：脱位时间在3周以内者。 陈旧脱位：脱位时间在3周以上者。 3. 按脱位程度分为 完全脱位：脱位后组成关节的骨端关节完全脱离者。 不全脱位者：脱位后组成关节的各骨端关节面仅部分互相脱离者。 单纯性脱位者：只有脱位表现，不合并其他损伤者。 复杂性脱位：脱位合并骨折或血管神经损伤。 4. 按脱位的方向分为：前脱位；后脱位；上脱位；下脱位；中心性脱位。 四肢以远侧骨端移位方向为准，脊柱脱位则依上段椎体移位方向而定。 5. 按脱位关节是否有创口与外界相通分为开放性脱位；闭合性脱位。【诊断要点】1. 脱位的一般症状 疼痛和压痛：多在局部及其附近，疼痛较剧烈，尤其在移动患肢时疼痛明显。 肿胀：脱位后由于损伤性水肿及破裂出血，关节附近很快出现肿胀，同时伴有瘀血。尤其肘关节脱位更明显。功能障碍：因为脱位后，关节面的相对位置破裂，加上疼痛及关节周围肌肉反射性痉挛所致。2. 脱位的特有症状关节畸形：关节脱位后，其正常的外形被破坏，附近的骨性标志也随着改变，因而出现了特有的畸形，如肩关节脱位后的“方肩”畸形，肘关节脱位后的“靴状”畸形。 关节盂空虚：关节完全脱位后，由于一端骨骼脱离了正常位置，造成关节盂空虚，表浅关节比较容易摸清，如肩关节脱位后，肩峰下关节盂空虚，摸之有凹陷，故而形成“方肩”。弹性固定感：由于脱位后，其周围肌肉有反射性痉挛，将脱位的骨端保持在异常的位置上，无论对脱位的关节试行什么运动，均可感到有一种弹性阻力感，这种现象称为弹性固定感。根据病史、体征、X线检查，通常不难作出诊断。X线可协助了解脱位的方向、程度和是否合并骨折。【脱位的并发症】脱位的并发症，是因为构成关节的骨端移位而引起的其他损伤。分为二种： 1.早期并发症：与脱位同时发生的，如合并骨折、血管神经损伤、感染等；2.晚期并发症：脱位时并未发生，而是在脱位整复后逐渐出现的症状。如 关节僵硬、骨的缺血性坏死、骨化性肌炎、创伤性关节炎等。 【脱位的治疗】1对于新鲜外伤性脱位的治疗麻醉：可减轻患者的疼痛，使痉挛的肌肉松弛，有利于手法的复位，尤其是对于体格健壮之人。2复位：早期、正确、无创的复位可收到较好的效果，预后好；延迟或治疗不当则效果差。手法复位时，应根据脱位的方向和位置，采用拔伸牵引、旋转屈伸、提按端挤等手法，利用杠杆原理进行复位，并结合理筋、按摩推拿，达到解剖复位。手法复位失败后应找出失败原因，不能用暴力强行复位，否则会加重关节囊或肌腱的撕裂，甚至发生骨折，神经、血管的损伤。因此必要时可考虑手术切开复位。 手术切开复位的适应症1. 有肌腱、关节囊、骨折块阻挡者。2. 脱位并发严重的血管、神经损伤者。3. 脱位并发骨折、韧带、肌腱断裂，复位后可能产生关节不稳定者。4. 开放性骨折脱位者。1、开放性关节脱位，宜彻底清创后再施手法将外露骨端回纳，修补破裂口，使用抗生素控制感染。2、闭合性关节脱位合并血管损伤，经手法复位后，肢端严重缺血短时内未能解除，可考虑手术探查，合并神经损伤者，复位后一般能逐渐恢复，若复位后2-3个月内无恢复迹象，亦需进行神经探查术。 脱位的固定关节复位后，必须将伤肢固定于功能位或关节稳定的位置，这样有利于破裂的关节囊及损伤的软组织的修复，防止发生习惯性脱位。可采用胶布、绷带、三角巾、托板或石膏固定。固定时间按部位及并发症程度而定，一般2周3周即可，过长易造成关节僵硬，过短不利于关节囊的修复。复位固定后，未固定的关节就应开始作主动活动锻炼，受伤关节附近的肌肉也应作主动的收缩活动。解除固定后逐渐锻炼受伤关节的活动。练功的目的在于避免发生肌肉萎缩，骨质疏松和关节僵硬等并发症，同时可防止关节粘连，恢复关节的正常活动范围，切忌粗暴地被动活动，可配合适当的按摩。 手法复位的适应症 青壮年患者，关节脱位不超过3个月以上者，脱位后的关节有一定的活动度，且无骨折，无骨质疏松，无损伤性骨化性肌炎及神经损伤等并发症，可考虑在短期（一周左右）持续牵引后，试行手法复位。年老体弱的患者，虽脱位的关节有一定的活动度，也不宜采用手法复位，以防其疏松的骨质断裂，若局部有酸痛症状，可用药物熏洗等方法治疗。 药物治疗对于新鲜脱位，药物治疗应以气血、筋骨、脏腑、经络辨证、内外用药相结合，三期辨证施治的原则是： 早期：伤后1周2周内，关节周围的筋肉与脉络受损，血离经脉，瘀积不散，经络受阻，气血之道不通畅，肿痛剧烈。 此期应活血化瘀为主，佐以行气止痛为主。内服可选用桃红四物汤、活血止痛汤、云南白药等；外用药可用活血散、五虎丹、消肿化瘀散等。 中期：伤后2周3周。此期疼痛、瘀肿消而未尽，筋骨尚未修复，应和营生新，续筋接骨为主。内服壮筋养血汤，外用活血散等。 后期：超过3周者，解除外固定之后。此期虽筋骨续连，肿痛消退，但因筋骨损伤内动肝肾，气血亏损，体质虚弱，应养气血，补肝肾，壮筋骨。内服六味地黄丸、健步虎潜丸等，外用以熏洗为主，如骨科洗药等。 陈旧性外伤性脱位的治疗：关节脱位后，因诊治延误，时间超过3周以上者。由于脱位日久，关节囊内、外血肿机化，关节囊与周围软组织形成粘连，瘢痕组织充填于关节腔内，关节周围的肌肉和韧带发生挛缩，而造成复位困难。在处理陈旧性外伤性脱位时，应根据患者的年龄、脱位的时间、临床表现、解剖特点，严格掌握手法复位的适应症与禁忌症。 手法复位的步骤1牵引松筋 成人用骨牵引，儿童可用皮肤牵引，同时配合舒筋活血的中药熏洗每日3次，每次1小时，可配合局部推拿按摩每日1次2次，每次15分钟30分钟，使挛缩的软组织逐渐松解，直到脱位的骨端牵引到关节臼附近，摄片了解复位情况，为手法复位做好充分准备。2活动解凝 在麻醉下，先拔伸旋转，反复摇晃，然后进行关节的屈曲、伸展、回旋等各方向的活动，使关节与周围软组织的粘连松解。施行手法时，由于杠杆作用原理，长管状骨的关节端所受应力较大，加之粘连未完全松解，以及骨骼长期废用脱钙，如操之过急，则可能造成骨折，故应耐心操作，这是复位的关键一步。 3手法复位 在第一、第二步之后，患处筋肉粘连已松解，关节活动较充分，即可按不同关节脱位采用适当的手法进行复位，动作要轻柔，不能使用暴力。手法复位不成功者，则考虑手法切开复位或作关节成形术等方法治疗。 4手法复位成功后，固定、练功、药物治疗基本同新鲜脱位的治疗。 手法复位的禁忌症 1. 年老（超过60岁）、体衰、有严重疾病者，如心脏病、高血压等。 2.