循证医学对文献的评价-鼻咽癌联合放化疗.docx

专业：2016级医学影像一核医学 姓名：任龙飞 学号：201601330978循证医学文献评价疾病案例男性，39岁，上海人。病人于3年多前感左耳闷，持续1个月，未在意。同年6月开始出现持续性左耳流脓，耳闷更重，在外院诊断为慢性化脓性中耳炎，服用抗生素，并用滴耳药，耳流脓显著减少，以后转为间歇性耳流脓，伴听力减退。病人进行间接鼻咽镜检查，发现左侧鼻咽顶、咽隐窝及咽鼓管隆突区均为巨大的、高低不平的新生物所占据，解剖标志无法辨认，即行鼻咽活检，病理证实为鼻咽低分化鳞癌。EB病毒血清学检查VCA-IgA抗体阳性。鼻咽及颅底CT增强扫描提示近破裂孔区颅底骨质有吸收破坏。一、提出问题同步放化疗对晚期鼻咽癌的如何？P:鼻咽癌晚期患者I:同步放化疗C:单纯放疗O:随访时间内死亡、复发、转移情况二、证据检索1、可提供数据文献检索资源 CNKI2、关键词及检索策略关键词：鼻咽癌晚期；单纯放疗；同步放化疗检索策略：晚期鼻咽癌的放化疗3、检索结果检索到的文献共有43篇，选择用以评价的文献为同步放化疗在局部晚期鼻咽癌中的作用的系统性疗效评估三、评价证据题目：同步放化疗在局部晚期鼻咽癌中的作用的系统性疗效评估作者：包睿康单位：苏州大学.【原文摘要】目的：本研究的主要目的,是比较期临床试验同步放化疗与单纯放疗在总生存率（overall survival, OS）、局部复发率（regional recurrence rate, LR和远处转移率（distant metastasis rate, DMR）上的差异, 来系统性评估同步放化疗在局部晚期鼻咽癌患者中的疗效。次要目的是比较同步放化疗和同步放化疗联合辅助化疗与单纯放疗在生存期上的差别。.【原文剖析】1.研究目的及背景1.1研究目的本文的研究目的是在中国大陆、香港及新加坡等流行区中,比较同步放化疗与单纯放疗在局部晚期鼻咽癌治疗中的效用。1.2研究背景鼻咽癌是一种常见的头颈部恶性肿瘤,在我国南方及东南亚地区多见每年的发病率约为每 100,000人中有 15-50人的新发病例1。根据国际癌症研究机构（IARC）公布的数据, 2008年新增的84,000 例鼻咽癌患者中, 大约 80%的病人分布在亚洲,只有 5%分布在欧洲。放射治疗是早期鼻咽癌的首选治疗方式。但是,大部分患者就诊时即为局部晚期（American Joint Committee on Cancer,AJCC 分期-期）,往往需要放疗和化疗的联合治疗。通常有多种方式将两者结合起来, 如放疗之前联合新辅助化疗,放疗期间同步化疗,及放疗之后联合辅助化疗等。本文通过 Meta 分析的方法,以鼻咽癌的流行区,即涵盖了中国大陆, 香港及新加坡等地区的患者为研究对象,进一步验证同步放化疗比较单纯放疗在生存期上的优势为临床应用的推广提供询证医学的证据。2.研究设计方案3.研究对象公开发表的在鼻咽癌流行区同步放化疗（或联合辅助化疗）对比单纯放疗对局部晚期鼻咽癌患者生存影响比较的前瞻性随机对照试验（RCT）。本文纳入了从1998年01月至2013年06月发表的文章,共12个RCT,15篇文章。3.1文献纳入标准 （1）.以单纯放疗为对照组, 研究同步放化疗或联合一定形式的辅助化疗, 治疗局部晚期NPC的期随机临床试验RCT)；（2）.临床研究中的病人必须都经鼻咽部组织学活检确诊为鼻咽癌（WHO分型III型）；（3）.所有的病人都必须采用计算机体层扫描（CT）或是磁共振技术(MRI)作为主要的评价方法；并接受原发病灶至少是64.0Gy的足够剂量的常规分割照射；（4）.遵循1997年AJCC或1992年福州的鼻咽癌分期方法；（5）.随访时间2年。 3.2文献排除标准（1）.研究所入组病人的主要来源是非鼻咽癌流行区的；（2）.非随机的或随机方法不明的临床研究；（3）.多重发表的临床研究；（4）.临床研究的随访率95%4.干预措施前瞻性随机临床研究中鼻咽癌的同步放化疗（或联合辅助化疗）和单纯放疗。5.主要指标篇文献资料应提取以下的重要信息：（1）文献的基本标识, 如作者的姓名、发表的年限等；（2）病人的特征, 如年龄、性别、病理分型、临床分期、研究的时间长度等；（3）研究设计特征, 如每组样本的大小、入组的标准、随机化的方法等；（4）治疗的相关信息,如具体的治疗模式、放疗的剂量、化疗的方案、研究的持续时间、疗效的评估、研究的终点指标；各生存期的存活病人及死亡病人的人数；观察两组病人的 2 年、3 年、5 年的总生存期（OS）、局部复发率（LRR）、远处转移率（DMR）等数据。6.统计学方法齐性检验（Q 检验）,即异质性分析Q2(1-), P0.05时, 可以认为多个独立的研究具有同质性。结果显示Q检验的P=O.119,因此采用固定效应模型。（2）效应值合并2年生存期研究纳入的临床试验共6个,共有1443名病人参与了随机分组试验,其中718名病人接受了单纯放疗,725名病人接受了放疗和化疗的综合治疗；其中有3项研究, RR的95%可信区间跨过无效线（RR=1）,即表示两种治疗方式对患者2年生存的影响无统计学意义。Chan等的研究显示,RR=0.55（95%CI：0.330.92）；Chen等的研究显示, RR=0.50（95%CI：0.310.80）；Zhang等的研究显示, RR=O09（95%CI：0.010.72）；即这3项研究分别说明同步放化疗组较单纯放疗组降低局部晚期NPC患者的2年死亡风险分别为45%、50%、91%；合并RR为0.63,（95%CI：0.500.80）, P0.0001, 说明同步放化疗组较单纯放疗组降低局部晚期NPC患者的死亡风险37%,有统计学意义,相应的绝对生存获益为8%。（3）敏感性分析利用Q检验的方法作异质性分析,可得P=0.119,同质性较好, 遂选择固定效应模型进行分析。I2为异质性定量分析值,Cochrane系统评价手册认为,I2大于50%可认为研究间存在异质性。研究I2的为41.9%,可认为没有实质性的异质性。若换用随机效应模型,合并RR为0.65（95%CI：0.460.91）,P=0.013。由此可见,二种分析方法的合并效应量的值及95%的置信区间都较接近,说明本研究结论的敏感性较低,稳定性较高。9.讨论 同步放化疗可以提高局部晚期鼻咽癌患2、3年及5的生存期,并且有效降低了 2,3局部复发率和远处转移率；而同步放化疗以外的辅助化疗,有提高局部控制率和降低远处转移率的趋势。所以,同步放化疗是目前局部晚期鼻咽癌患者较为有效的综合治疗模式。鼻咽癌患者将来的治疗,应是基于询证医学和个体化治疗的综合策略；根据肿瘤的病理类型、EB 病毒的 DNA 拷贝数等基本因素, 把诱导化疗、同步放化疗及辅助化疗有选择的结合起来,给鼻咽癌病人带来最大的生存收益。.【讨论与评价】（一） 真实性评价（1） 该证据来源自相关文献统计，数据的误差范围可能有影响（2） 数据均按照原始分组进入分析（3） 各个时间点的存活人数及死亡人数是按照 Parmar 等学者提出的方法Kaplan-Meier曲线上提取，看存在误差。（4） 简单图表法将每个入选试验的偏倚列出观察所有试验的真实性。（二） 重要性评价 利用Q检验的方法作异质性分析, 可得P=0.255,故选择固定效应模型进行分析。I2为异质性定量分析值,Cochrane系统评价手册认为, I2大于50%可认为研究间存效应模型, 合并RR为0.70（95%CI:0.500.97）,P=0.035.由此可见, 二种分析方法的结果较为接近, 说明本研究结论的敏感性较低,稳定性较高。（三） 可行性评价（1） 非流行区的鼻咽癌病理类型多是WHO型,而本项研究多为WHO和型。（2） 在线检索方便快捷可以获取最新的研究以及统计资料配合手工检索了重要的刊物（JCO等）、临床研究、会议摘要以及参考文献目录等将其结果作为计算机检索的补充。（3） 本研究数据来自不同的地区，所采用的放化疗方式并非可以保持一致存在一定的差异，可能影响结果评价结论 ：根据肿瘤的病理类型、EB病毒的DNA等基本因素,把诱导化疗、同步放化疗及辅助化疗有选择的结合起来, 给鼻咽癌病人带来最大的生存收益。四、应用证据 通过对文献的原文剖析和讨论评价。可以认为同步放化疗是目前局部晚期鼻咽癌患者较为有效的综合治疗模式，据肿瘤的病理类型、EB病毒的DNA等基本因素,把诱导化疗、同步放化疗及辅助化疗有选择的结合起来, 给鼻咽癌病人带来最大的生存收益。五、小结 1.本篇文献的优点 （1）研究过程中无失访偏倚，随访时间完整。 （2）文中表述明确，条理清晰，研究结果具有科学性。 （3）研究数据来源详细具体，样本量大，真实可靠。 2.本篇文献的缺点 (1)该证据来源自相关文献统计，数据的误差范围可能有影响。 （2）缺乏实践性。 （3）预组所采取的干预手段根据不同的来源可能略有不同。 （4）各个时间点的存活人数及死亡人数是按照 Parmar 等学者提出的方法Kapla