压疮风险评估量表的应用.ppt

1 主要内容 概念压疮发生机制及危险因素评估压疮风险评估量表的临床应用预防压疮的护理措施我院压疮工作的开展情况我院压疮相关表格的使用 2 压疮的定义 1590年开始使用 褥疮 一致延续至今 近年来逐渐被废弃 原因是褥疮不仅发生在卧床病人 也发生于坐位病人现逐渐被压疮或压力性溃疡所替代2007年美国国家压疮咨询小组指皮肤或皮下组织由于压力 或复合剪切力和 或摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤 等级医院评审标准 3 卫生部 三级综合医院评审标准实施细则 2011版32页 第三章患者安全防范与减少患者压疮的发生 标准八 防范与减少患者压疮的发生 4 5 压疮管理 压疮监控系统地建立实施压疮危险因素评估制定压疮预防护理措施高危皮肤及压疮上报制度压疮会诊制度 诊疗 护理规范定期开展压疮预防与护理知识培训 护理人员掌握相应知识对发生压疮案例有分析及改进措施定期开展压疮发生率及患病率调查有督促 检查 总结 反馈 有改进措施 压疮预防三步骤 第一步评估 压疮危险因素评估 什么样的病人有压疮风险 确认该患者是否为压疮高危人群 6 第二步评定 压疮风险评定量表 压疮风险有多大 辨别导致压疮的风险因子 第三步介入措施 预防压疮的护理措施 如何预防压疮 制定适合个人的压疮防范措施 7 第一步评估 压疮危险因素评估 什么样的病人有压疮风险 确认该患者是否为压疮高危人群 8 发生压疮的危险人群 1 老年人2 神经系统疾病者3 身体衰弱者 营养不佳4 肥胖5 水肿病人6 疼痛病人7 石膏固定病人8 大小便失禁病人9 发热病人10 使用镇静剂的病人11 糖尿病病人12 9 第二步评定 压疮风险评定量表 压疮风险有多大 辨别导致压疮的风险因子 10 Norton压疮风险评估量表 使用说明 14分属于Norton压疮评分表的危险人群 随着分值降低危险性相应增加 11 Norton评分 精神状态 精神状态 指意识状况和定向感 4清醒 对人 事 地定向感非常清楚 对周围事物敏感 3冷漠 对人 事 地定向感只有2 3项清楚 反应迟钝 被动 2混淆 对人 事 地定向感只有1 2项清楚 沟通对话不恰当 1木僵 无感觉 麻木 没有反应 嗜睡 精神状态 意识状态 12 Norton评分 身体状况 身体状况 指最近的身体健康状态 例如 营养状况 组织肌肉块完整性 皮肤状况 4良好 身体状况稳定 看起来很健康 营养状态良好 3尚可 一般身体状况稳定 看起来身体状况尚可 2虚弱 差 身体状况不稳定 看起来还算健康 1非常差 极差 身体状况很危急 呈现病态 身体状况 营养状态 13 Norton评分 移动能力 移动能力 个体可以移动和控制四肢的能力 4移动自如 完全不受限制 可以随意自由移动 控制四肢活动自如 3轻度受限 稍微受限制 可移动 控制四肢 但需人稍微协助才能翻身 2严重受限 大部分受限制 无人协助下无法翻身 肢体轻瘫 肌肉萎缩 1移动障碍 无移动能力 不能翻身 移动能力 运动情况 14 Norton评分 活动能力 活动能力 指个体可移动的程度 4活动自如 能独立走动 3扶助行走 无人帮助则无法走动 2轮椅活动 只能以轮椅代步 1卧床不起 因病情或医嘱限制而卧床不起 活动能力 活动情况 15 Norton评分 失禁 失禁 个体控制大 小便的能力 4无 大小便控制自如 或留置尿管 但大便失禁 3偶尔失禁 在过去24h内有1 2次大小便失禁之后使用尿套或留置尿管 2经常失禁 在过去24h内有3 6次小便失禁或腹泻情形 1大小便失禁 无法控制大小便 且在24h内有7 10次失禁发生 失禁 排泄状态 16 Braden压疮风险评估量表 Braden使用说明 总分23分 15 18分低危 13 14分为中危 10 12分为高危 9分为极高危 17 Braden评分 感知 感知 机体对压力所引起的不适感的反应能力4无受限 对其讲话有反应 机体没有对对疼痛或不适的感觉缺失 3轻度受限 对其讲话有反应 但不是所有时间都能用语言表达不适感 或者机体的1 2个肢体对疼痛或不适感感觉障碍 2非常受限 只对疼痛刺激有反应 能通过呻吟 烦躁的方式表达机体不适 或者是身体的一半以上的部位对疼痛或不适感感觉障碍 1完全受限 由于知觉减退或服用镇静剂而对疼痛刺激无反应 没有呻吟 退缩或紧握 或者绝大部分机体对疼痛的感觉受限 18 Braden评分 潮湿 潮湿 皮肤处于潮湿状态的程度 4很少潮湿 皮肤一般是干爽的 只需常规换床单 3偶尔潮湿 皮肤偶尔潮湿 每天大概需额外更换一次床单 2经常潮湿 皮肤经常但不总是处于潮湿状态 床单每天至少换一次 1持久潮湿 由于出汗 小便等原因皮肤一直处于潮湿状态 每当移动患者或患者翻身时就可发现患者皮肤是湿的 19 Braden评分 活动能力 活动能力 躯体的活动能力 4经常步行 每天至少2次室外行走 白天醒着的时候至少每2小时行走一次 3偶尔步行 白天在帮助或无需帮助的情况下偶尔可以走一段路 每天大部分在床上或椅子上度过 2依赖轮椅 行动能力严重受限或没有行走能力 1卧床不起 限制在床上 20 Braden评分 移动能力 移动能力 改变 控制身体位置的能力 4不受限 独立完成经常性的大幅度的体位改变 3轻度受限 能经常独立地改变躯体或四肢的位置 但变动幅度不大 2严重受限 偶尔能轻微地移动躯体或四肢 但不能独立完成经常的或显著的躯体位置变动 1完全受限 没有帮助的情况下 不能完成轻微的躯体或四肢的位置变动 21 Braden评分 营养 营养 平常的食物摄入模式 4摄入良好 每天能摄入绝大部分食物 从来不拒绝食物 通常吃4份或更多的肉或奶制品 偶尔在两餐之间吃点食物 不需要额外补充营养 3摄入不当 可摄入供给量的一半以上 每日吃四餐含肉或奶制品的食物 偶尔会拒吃一餐 如果供给食物通常会吃掉 或者管饲或胃肠外营养提供大多数的营养需要 2摄入不足 很少吃完一餐饭 通常每餐只能吃完1 2的食物 每天蛋白质摄入是三份的肉或奶制品 偶尔能摄入规定的食物量 或者可摄入略低于理想量的流质或者管饲 1重度摄入不足 从来不能吃完一餐饭 每餐很少吃完1 3的食物 每天吃两餐 而且缺少蛋白质 肉或奶制品 摄入液体量少 没有补充每日规定量以外的液体 或者是肠外营养和 或主要进清流食或超过5天是静脉输液 22 Braden评分 摩擦力和剪切力 3无明显问题 能独立在床上或椅子上移动 并且有足够的肌肉力量在移动时完全抬起躯体 在床上或椅子上总是保持良好的位置 2潜在问题 躯体移动乏力 或者需要一些帮助 在移动过程中 皮肤在某种程度上会碰到床单 椅子 约束带或其他设施 大部分时间可以在床上椅子上保持相对较好的姿势 但偶尔也会滑下来 1有些问题 移动时需要中等到大量的帮助 不可能做到完全抬空而不碰到床单 在床上或椅子上时经常滑落 常常需要他人帮助才能重新摆体位 痉挛 挛缩或躁动不安通常导致摩擦 23 第三步介入措施 预防压疮的护理措施 如何预防压疮 制定适合个人的压疮防范措施 24 以Braden评分表结果为例 25 以Braden评分表结果为例 26 压疮风险护理单评估的时机 患者入科室 新入 转入 住院期间 病情变化时 手术后2小时进行压疮评估 责任护士对极度高风险患者48小时评估1次 高危 中危风险患者每周评估2次 轻度风险患者每周评估1次 病情变化时 随时评估 27 压疮高危上报制度 1 轻度危险 15 18分2 中度危险 13 14分3 高度危险 10 12分4 极度危险 9分及以下 12分上报护理部 伤口造口护理小组 备案患者评分 18分床边挂压疮预防护理单 12分必须挂翻身卡床头放警示标识 有压疮风险都需挂 包括局部的压疮风险 28 我院压疮工作的情况及相关使用表格 压疮专科小组 2012年成立Braden Norton压疮风险评估单压疮表格 翻身卡3 doc压疮表格 压疮高风险患者上报表 doc压疮表格 患者皮肤压力伤报表 doc 院外及院内压疮表格 压疮定性会诊单 doc高危压疮或难免压疮知情同意书压疮表格 伤口造口评估表1 doc压疮表格 难免压疮申报表 doc院内压疮