病毒性肝炎诊疗规范院内培训.ppt

1 病毒性肝炎诊疗规范 2 病毒性肝炎在我国危害极大 我国乙肝病毒感染者逾1 2亿 10 乙型肝炎患者近3千万 每年近30万人死于肝炎或肝癌 病毒性肝炎在我国各类传染病中发病率最高 3 能引起肝功能损害的病毒有很多 病毒性肝炎 一般特指由嗜肝病毒感染所引起的肝炎 目前已知的嗜肝病毒有五种 甲型肝炎病毒 HAV 乙型肝炎病毒 HBV 丙型肝炎病毒 HCV 丁型肝炎病毒 HDV 戊型肝炎病毒 HEV 最近还发现第6型和第7型肝炎病毒 庚型肝炎病毒 HGV GBV C TT病毒 TTV 4 黄热病毒 YFV EB病毒 EBV 巨细胞病毒 CMV 单纯疱疹病毒 HSV 风疹病毒 RV 其他能引起肝功能损害的病毒有很多 它们均非嗜肝病毒所致肝损害为继发性 5 传染源 甲肝 主要为急性患者和隐性感染者 自潜伏期末至发病后10天传染性强 急性黄疸型患者 黄疸前期传染性最强 发病后3 4周 基本无传染性 6 乙肝 主要为急 慢性乙肝患者或病毒携带者排毒时间从起病前数周 持续于整个急性期 慢性乙型肝炎和病毒携带者 其传染性贯穿整个病程 传染性的大小与病毒复制指标有关 HBeAg HBVDNA DNAP 与转氨酶水平高低无关系 在我国 携带HBV的母亲是垂直传播的主要传染源 7 丙肝 主要为急 慢性丙肝患者和HCV携带者 急性患者从起病前两周起有传染性 起病后血中HCVRNA阳性代表有传染性 由于HCV在血中的浓度很低 因次即使HCVRNA阴性仍不能排除有传染性 同样 抗 HCV阴性 亦不能排除有传染性 这就是为什么不能完全防止输血后丙型肝炎的发生 8 丁肝 发生于HBV感染的基础上 也是以慢性患者和病毒携带者为主 HDAg和抗 HD阳性代表有传染性 戊肝 以急性患者为主 其传染性从起病前9天到发病后8天最强 9 传播途径 粪 口途径 粪便排出病毒 经口腔摄入而感染 甲肝和戊肝 10 乙肝 体液传播 最主要途径是注射或粘膜接触含HBV的血液及分泌物 性传播 不少见 密切接触 有可能 饮食传播 可能性较小 11 垂直传播 主要途径 围产期 新生儿皮肤 粘膜有破损而接触母血 和产后密切接触 经胎盘及生殖细胞传播 有可能 医源性传播 输血或注射器 血透机 内窥镜等消毒不严格 垂直传播是我国HBV感染的主要模式 12 丙肝 丁肝和庚肝 主要通过血液 体液传播 输血 血透 注射 针刺等 其他 性传播 垂直传播 基本同乙肝 13 临床表现 14 病毒性肝炎的临床类型2000年西安第十次全国病毒性肝炎会议标准 急性肝炎 急性无黄疸型急性黄疸型 慢性肝炎 轻度中度重度 重型肝炎 急性重型肝炎亚急性重型肝炎慢性重型肝炎 分早 中 晚期 淤胆型肝炎 肝炎肝硬化 15 肝衰竭的分类 急性肝衰竭亚急性肝衰竭慢加急性 亚急性 肝衰竭慢性肝衰竭 16 潜伏期甲型肝炎2 6W 平均4W 乙型肝炎1 6M 平均3M 丙型肝炎2W 6M 平均40日 丁型肝炎4 20W戊型肝炎2 9W 平均6W 17 急性肝炎 急性病毒性肝炎多为自限性 自然病程2 3个月 1 急性黄疸型肝炎 acuteicterichepatitis 特征 发热 乏力 纳差 厌油 黄疸及肝功异常 临床分三期 黄疸前期 黄疸期 恢复期 18 各期主要表现 黄疸前期 发热及上感样症状 热程多 1周乏力 全身疲乏 四肢无力消化道症状 纳差 厌油 恶心 呕吐少数可有关节痛 皮疹等血清病样表现体征多不明显后期ALT开始升高 数天 21天 平均7天 19 黄疸期 发热好转 出现黄疸 尿黄 眼黄 皮肤黄染 黄疸加深 消化道症状减轻 肝脏炎性表现达顶峰 ALT 黄疸 部分有肝脾肿大 叩痛 3 恢复期 2 6周 平均3周 12 16周 平均1个月 肝炎后高胆红素血症 20 2 急性无黄疸型肝炎 临床无黄疸型多于黄疸型 尤其是乙肝和丙肝 与急性黄疸型肝炎比较 有以下特点 整个病程无黄疸 仅少数可转为黄疸型 临床症状 体征及肝功能损害程度较轻 21 慢性肝炎 乏力 倦怠 下肢酸软 肝区隐痛 纳差 腹胀 面色灰暗 慢性肝病面容 病情较重者可有黄疸 肝掌 血管蛛 男性乳房发育 可有肝脾肿大 少数有肝外表现 皮疹 关节痛 乙肝相关性肾炎 乙肝相关性血小板减少性紫癜 自身抗体可阳性 化验 ALT反复轻 中度升高 球蛋白持续升高 严重者白蛋白减少 22 慢性肝炎的实验室检查异常程度参考指标 23 淤胆型肝炎 起病类似急黄肝 但症状较轻 黄疸重 胆汁淤积表现 皮肤搔痒 大便颜色变浅 化验 ALT轻度升高 TB显著升高 以结合胆红素为主 GT ALP及胆固醇明显升高 24 重型肝炎 极度乏力 消化道症状进行性加重 尤常出现频繁恶心 呕吐及顽固呃逆 黄疸迅速进行性加深 每天上升17 1 mol L或大于正常值10倍 出血倾向进行性加重 后期消化道大出血 腹胀明显 腹水 后期可出现肝肾综合征 可出现肝性脑病表现 肝浊音界缩小 酶 胆分离 凝血酶原时间明显延长 凝血酶原活动度 40 25 实验室检查 26 病毒感染血清标志物的临床检测及意义 一 甲肝 ELISA法检测抗HAV IgM是目前诊断急性甲肝最可靠 最敏感 应用最广的方法 抗HAV IgG检测 主要用于人群感染率的调查 二 乙肝 1 两对半 的意义判定 2 HBVDNA 27 两对半 分析举例 HBsAg抗 HBsHBeAg抗 HBe抗 HBc 大三阳小三阳 28 两对半 分析举例 HBsAg抗 HBsHBeAg抗 HBe抗 HBc 急性肝炎早期 传染性强 29 两对半 分析举例 HBsAg抗 HBsHBeAg抗 HBe抗 HBc 急性或慢性现症感染 传染性强 大三阳 30 两对半 分析举例 HBsAg抗 HBsHBeAg抗 HBe抗 HBc 有无传染性应结合HBVDNA检测结果 小三阳 31 两对半 分析举例 HBsAg抗 HBsHBeAg抗 HBe抗 HBc 有过HBV感染 目前有无传染性应结合HBVDAN结果 32 两对半 分析举例 HBsAg抗 HBsHBeAg抗 HBe抗 HBc HBV感染的恢复期 有免疫力 无传染性 33 两对半 分析举例 HBsAg抗 HBsHBeAg抗 HBe抗 HBc 注射疫苗后 遥远的过去有过HBV感染 34 两对半 分析举例 HBsAg抗 HBsHBeAg抗 HBe抗 HBc 窗口期 抗 HBs即将出现 HBV感染已过 35 三 丙肝 抗 HCV 不是保护性抗体 表明被感染 抗HCV IgM 无早期诊断价值 持续阳性预示慢性化或重症化 HCVRNA是HCV感染和有传染性的直接证据 36 四 丁肝 HDAg和HDVRNA均是HCV感染的直接证据 抗HDV IgM 既可用于早期诊断 也是诊断慢性HDV感染的敏感指标 37 五 戊肝 抗HEV IgM 可用于急性戊肝的早期诊断 抗HEV IgG 由于其持续时间不超过1年 可作为近期感染的标志 病理学检查 常用方法 肝穿刺活检术普通HE染色 免疫组化染色 其他检查 B超 CT MRI等 38 诊断病毒性肝炎的原则 疑似诊断 临床诊断 确定诊断 流行病学 临床表现 病原学 2020 1 30 39 甲型肝炎诊断标准 诊断原则依据流行病学 临床症状 体征和实验室检测等进行综合分析和诊断 确诊依据特异性的血清学检查诊断分类甲型肝炎分为急性无黄疸型和急性黄疸型 2020 1 30 40 诊断依据 1 流行病学史发病前2 7周内有不洁饮食史或不洁饮水史或与甲型肝炎急性病人有密切接触史或当地出现甲型肝炎暴发流行或有甲型肝炎流行区出差 旅游史 2 临床表现2 1发热 乏力和纳差 恶心 呕吐或者腹胀 便秘等消化道症状 肝脏肿大 伴有触痛或叩痛2 2有巩膜 皮肤黄染并排除其他疾病所致黄疸者 2020 1 30 41 诊断依据 3 实验室检查3 1血清丙氨酸氨基转移酶 ALT 明显升高3 2血清总胆红素 TBIL 大于正常上限数值一倍以上或 和尿胆红素阳性3 3血清学检测抗 HAVIgM阳性或抗 HAVIgG双份血清呈4倍升高 2020 1 30 42 甲型肝炎诊断标准 2020 1 30 43 戊型肝炎诊断标准 诊断原则依据流行病学史 症状 体征和实验室检查进行综合诊断 确诊依据特异性的血清学检查诊断分类戊型肝炎分为急性无黄疸型和急性黄疸型急性肝衰竭和亚急性肝衰竭 2020 1 30 44 诊断依据 1 流行病学史发病前15 75天内有不洁饮食 水 史或有接触戊型肝炎患者史或到戊型肝炎高发区或流行区出差 旅游史 2020 1 30 45 诊断依据 2 临床表现2 1无其他原因可解释的乏力 食欲减退或消化道症状和 或 肝肿大伴有触痛或叩痛2 2尿黄 皮肤巩膜黄疸 并排除其他疾病所致黄疸2 3肝衰竭患者表现为乏力 消化道症状 黄疸等临床表现进行性加重 并可出现腹水和或神经精神症状 烦躁不安 定向力障碍等 2020 1 30 46 诊断依据 3 实验室检查3 1血清学检测抗 HEVIgM和 或 抗 HAVIgG阳性3 2血清丙氨酸氨基转移酶 ALT 明显升高3 3血清总胆红素 TBIL 17 1 mol L 10mg L 和 或 尿胆红素阳性3 4凝血酶活动度肝衰竭患者凝血酶原活动度进行性降低至40 以下3 5血清学排除急性甲 乙 丙型肝炎 2020 1 30 47 戊型肝炎诊断标准 2020 1 30 48 乙肝或HBsAg阳性史超过6个月 现HBsAg和 或HBVDNA仍阳性者 可诊断为慢性HBV感染 慢性乙型肝炎诊断 慢性乙型肝炎 隐匿性慢性乙肝 乙型肝炎肝硬化 携带者 慢性HBV携带 耐受 非活动性HBsAg携带 HBeAg HBeAg 慢性HBV感染 代偿期 失代偿期 HBsAg HBVNDA 根据肝功能损害程度分为轻度 中度 重度 分为活动期 静止期 ALT正常 2020 1 30 49 丙型肝炎诊断原则 血清抗HCV阳性 和 血清HCVRNA阳性 2020 1 30 50 急性丙肝诊断原则 血清HCVRNA阳性 临床表现病程在6个月以内 全身乏力 食欲减退 恶心和右季肋部疼痛或不适等 可有轻度肝肿大 部分患者可出现脾肿大 少数患者可伴低热或出现黄疽部分患者可有关节疼痛等肝外表现 部分患者可无明显症状和体征 血清HCVRNA阳性 组织病理学改变急性丙型病毒性肝炎可有小叶内及汇管区炎症等多种病变 其组织学特征包括 a 单核细胞增多症样病变 即单个核细胞浸润于肝窦中 形成串珠状 b 肝细胞大泡性脂肪变性 c 胆管损伤伴汇管区大量淋巴细胞浸润 甚至有淋巴滤泡形成 d 常见界面性炎症 和 和 或 2020 1 30 51 慢性丙肝诊断原则 血清HCVRNA阳性 临床表现慢性丙型病毒性肝炎病程超过6个月 全身乏力 食欲减退 恶心和右季肋部疼痛或不适等 部分患者可有肝病面容 肝掌 蜘蛛痣及轻度肝 脾肿大 部分患者可无明显症状和体征 血清HCVRNA阳性 血清HCVRNA阳性 组织学改变肝组织中常可观察到不同程度的界而炎 汇管区淋巴浸润甚至淋巴滤泡形成 胆管损伤及不同程度的纤维化 小叶内肝细胞脂肪变性 库普弗细胞或淋巴细胞聚集 影像学改变B超 CT或MRI显示盱实质不均匀 可见肝脏或睥脏轻度增大 和 和 和 或 或 2020 1 30 52 丙肝肝硬化诊断原则 血清HCVRNA阳性 血清HCVRNA阳性 血清HCVRNA阳性 临床表现可有全身乏力 食欲减退 恶心和右季肋部疼痛或不适等 可有肝病面容 肝掌 蜘蛛痣及腹壁或食管 胃底静脉曲张及脾脏肿大和脾功能亢进 失代偿期患者可有腹水 肝性脑病及消化道出血史 组织病理学改变在慢性丙型病毒