大学生医保报销指南(20130426确定稿).doc

在榕高校大学生基本医疗保险报销指南一、缴费标准和享受待遇时间在榕高校大学生每年保费300元，政府补助260元，学生个人缴纳40元。首次参保个人缴费标准为53.3元（保期为2012年9月1日至2013年12月31日），续保学生个人缴费标准为40元（保期为2013年1月1日至2013年12月31日）。家庭经济困难学生，个人缴费部分由同级财政补助。二、社保卡、就诊卡使用方法及报销事项（一）、门诊类对于门诊类，社保卡与就诊卡都不能使用。只能是自己先垫付医药费，事后再向学校指定地点或医保中心投递报销材料申请报销（投递材料包括：报销申请表、医院费用票据、药物清单。其中费用票据、药物清单金额要一致，且都要有医院公章）。1、门诊特殊病种（办理确认手续后，按住院待遇报销）种类：（1）恶性肿瘤化学治疗和放射治疗；（2）重症尿毒症透析；（3）器官移植术后抗排异治疗；（4）精神分裂症；（5）糖尿病；（6）高血压病；（7）血友病；（8）再生障碍性贫血；（9）门诊危重病抢救；（10）癫痫病；（11）系统性红斑狼疮；（12）支气管哮喘；（13）苯丙酮尿症；（14）重性精神病人门诊药物治疗；（15）结核病规范治疗；（16）白内障门诊手术治疗；（17）强直性脊柱炎；（18）重症肌无力。2、普通门诊门诊类起付标准是10元，也就是说超过10元的部分就可以报，起付标准后统筹基金支付比例为50%，年度统筹基金支付限额全年累计最高支付限额为2000元。（注意：必须是福州市定点医院，异地门诊不能报，门诊不能刷医保卡）。可以累积几次一起报，但是每次扣除每次的10元起付的钱。（二）、住院类持社保卡或就诊卡到福州市医保定点医院指定窗口办理住院手续（就诊卡只限三家定点医院使用：福州市空军医院、福州市第一医院、福州市第二医院），医院会要求上交一些预交金（一般一千左右），待出院时，持卡到窗口办理结算，多还少补。对于就诊卡使用范围外的其他定点医院，只能通过事后递交材料报销。对于家庭经济困难的学生，可以向资助办申请办一张临时医保卡，出院的时候就可以办理结算，只交个人支付那一部分就可以。但是这张卡出院后就无效了，而且这张卡必须回收，可以直接投递到医保收件箱（二区二号楼底层“有勤”服务站内）。结算年度内（1月1日至12月31日）医保费用6万元（含起付标准、医保目录内医疗费个人负担部分，以下同）以内的，首次住院、门诊大病医保基金起付标准和支付比例按以下标准支付：医疗机构三甲（不含专科）三乙、二甲及二甲以上专科二乙、一级社区卫生服务中心、乡镇卫生院起付标准400元200元150元75元支付比例60%70%80%90%6万元以上至14万元以内（含14万元）的，统筹基金支付比例为30%。（三）、大病医疗一个参保年度内，在榕高校大学生因患大病发生的个人负担的医保目录内住院及门诊大病医疗费用，超过统计部门上一年度公布的城镇居民年人均可支配收入部分按下列办法分段补助：1、5万元（含5万）以内的，支付比例为60%；2、5-15万元（含15万）以内的，支付比例为70%；3、15-25万元（含25万，仅限患有恶性肿瘤或白血病）以内的，支付比例为80%。（详细大病医疗报销事项可查看本文档附件或咨询福州市医保中心）（四）、意外伤害因突发的、外来的、非本人意愿的意外伤害（比如打球受伤，骑车摔伤等）和自然灾害造成的非残疾伤害，全年赔偿限额为5000元；意外伤害导致伤残、烧伤，根据伤残程度承担保险金给付责任，最高赔付金额为1.5万元；意外伤害导致身故，给付意外伤害身故保险金1.5万元。注意：意外伤害的异地门诊可以报销。报销比例是医保范围内95%三、事后报销方法1、学生只要提供三份材料：（一定要盖章）（1）费用发票（医院盖章）（2）费用清单（医院盖章）（3）在榕高校大学生医疗费用报销申请表(加盖系院公章)。 然后将这三份材料投到“有勤”服务站内的受理箱（学生公寓二区二号楼底），医保中心的人会定期到学校来收，一般是一周一次到学校收件。若案件紧急，学生可以选择对方付费的用特快邮寄给医保中心。医保中心在限定时限内将报销金额汇入参保学生的银行账户。2、对于异地住院类，异地住院时间是在非假期时(在校上课期间)需在就诊前递交在榕高校大学生异地住院审批表向医保中心备案（可投递到受理箱内），就诊后才能给予异地住院报销。异地住院时间是在假期时(含寒暑假、节假日)，无需递交在榕高校大学生异地住院审批表备案。应特别注意： （1）在榕高校大学生异地住院审批表需在异地就医前填写，若本人不在校可让其他人代填；（2）递交该表后可先行在异地医院就诊，事后报销手续需等医保中心审核通过后方可办理（审核通过后，福州市医保中心会打电话告知）。注意：原来指定只能是农行卡，现在是什么银行卡都可以，但是必须填写清楚所持卡的开户银行网点名称，不然钱无法打到账户。以上是针对需投递纸质材料报销的学生。四、具体事项咨询方式1、福州市医疗保险管理中心网站：/2、福州市医保中心咨询电话：878764573、福州市医保中心地址：福州市鼓楼区古田路128号劳动大厦2层。附件一：在榕高校大学生医疗费用报销申请附件二：在榕高校大学生异地住院审批表附件三：福州市医保定点医院简称附件四：在榕高校大学生大病保险试点政策解析在榕高校大学生医疗费用报销申请表姓名身份证号码联系电话就诊医院名称就诊类型门诊 住院 意外伤害门诊 发票张数银行账号开户银行网点标准全称备注1疾病主要症状： 疾病诊断：异地住院就诊原因： 意外伤害经过：（时间、地点、经过） （非意外伤害无需填写） 申请人承诺：所报医疗费用确系本人所发生的费用，如有虚假，本人愿承担法律责任！ 申请人签名： 年 月 日学校审核意见： 学校签章： 年 月 日在榕高校大学生异地住院审批表姓名证件号联系电话学校名称院系名称异地住院就诊原因： 申请人承诺：所报医疗费用确系本人所发生的费用，如有虚假，本人愿承担法律责任！ 申请人签名： 年 月 日学校审批意见：学校签章： 年 月 日医保中心审批意见： 医保中心盖章： 年 月 日填表说明：1、本表适用于需在非假日期间异地住院的申请。 2、本表需在异地就医前填写并提交上报。 3、请如实说明异地住院的原因。 4、异地住院审核通过后，请在当地医保定点医院就诊，如在非定点医院就诊无法报销。附件三：福州市定点医院简称省立医院金鸡山院灵响社区手外医院协和医院苍霞中心琼河社区东站社区附一医院铁路医院茶园站东医大社区福州总院民卫医院王庄福马古城社区肿瘤医院屏东社区五里亭站安康门诊部省妇幼院茶亭中心茶园环北师大医院省人民院王庄中心万侯社区福大医院省二医院市二金山宁化祥坂国医堂二门省直机关誉盛医院榕桦医院临江中心市二医院蜂疗医院兴北方（华榕）门诊上街卫生院市一医院鼓山中心民凤诊所福清市三四七六院华大中心华大龙峰福清融强市中医院上海社区中心省医科所五凤中心武警医院义洲中心茶亭仁德福州伟达中医肿瘤医院晋安医院后洲中心苍霞河下福州市鼓楼区铭医堂综合门诊部鼓楼医院福德社区五凤广厦福州泌尿专科医院台江医院保兴社区73121部队鼓楼区水部街道莲宅社区卫生服务站马尾医院红星社区茶园站前鼓楼区温泉街道汤边社区卫生服务站传染病院闽都社区和平医院福州中惠风湿骨关节专科医院市皮肤院湖前社区东方男子福建省医学会西红综合门诊部结核病院梅峰社区福兴妇产福州市鼓楼区洪山镇洪山桥社区卫生服务站市精防院体育社区武警市支福州市台江区后洲街道中亭街社区卫生服务站闽清精神国棉社区仓山众和台江区宁化街道长汀社区卫生服务站市七医院马榕社区下渡龙津晋安区岳峰镇九龙城社区卫生服务站市六医院浦下社区鼓东中心晋安区新店镇居住主题社区卫生服务站煤矿医院洋下东社区东街中心台江区上海街道交通二社区卫生服务站建新卫生院省皮肤院水部中心晋安区象园街道南湖社区卫生服务站城门卫生院西岸门诊瀛洲中心福州市晋安区新店镇五四北社区卫生服务站琅岐卫生院新店中心螺洲中心福州市晋安区岳峰镇万佳社区卫生服务站宦溪卫生院大根社区象园中心福州市仓山区华康门诊部寿山乡中心卫生院阳光社区茶园中心福州市仓山区三叉街绿岛社区卫生服务站日溪卫生院义序社区儿童医院仓山区上渡街道飞凤社区卫生服务站岭头卫生院水巷社区军区门诊福州仓山区上渡街道洋洽社区卫生服务站鼓岭卫生院福新社区按摩医院福州仓山区对湖街道马厂社区卫生服务站国医堂金汤社区金麟社区台江区后洲街道迎晖社区卫生服务站砌池社区鼓西中心民安社区鼓楼区鼓东街道观风亭社区卫生服务站省老年院南街中心乐园社区福建农林大学医院台江中医西湖社区琯尾社区福州市鼓楼区五凤街道社区卫生服务中心盖山卫生院开元社区滨江社区台江区鳌峰社区卫生服务中心东南眼科驿里社区元一社区华大街道公益社区卫生服务站中西结合思儿亭站新店社区五凤街道永恒社区卫生服务站省建新院象山社区菊园社区安泰街道加洋社区卫生服务站医大口腔天元社区慈爱综合门诊部新港社区卫生服务中心市精疗院三叉街中心（城南）兴园社区晋安区岳峰镇社区卫生服务中心鼓楼中医金洲社区康山社区金山街道社区卫生服务中心市妇幼院下池社区荣益医院仓前社区卫生服务中心仓山中医万春社区地质医院福州市仓山区盘屿中医骨科医院福大医院洪山中心锦江社区福建卫生职业技术学院医务室安泰中心洋中中心河南社区附件四：在榕高校大学生大病保险试点政策解析一、 结算时间：2013年5月31日、2013年12月31日二、 结算方式：（1） 由医保中心系统内提取数据并通过手工报销的方式结算，学生无需申请和提 供报销材料。 （2） 数据结算后，报销人员名单发送至学校，学生提供本人身份证及银行卡复印件一份用于银行转账。三、补助金分段计算详解一个参保年度内，在榕高校大学生因患大病发生的个人负担的医保目录内住院及门诊大病医疗费用，超过统计部门上一年度公布的城镇居民年人均可支配收入部分按下列办法分段补助： (1)、5万元(含)以内的，支付比例为60%; (2)、5-15万元(含)以内的，支付比例为70%； (3)、15-25万元(含25万元，仅限患有恶性肿瘤或白血病)，支付比例为80%。案例解析：例1：王同学因患恶性肿瘤，2013年1月在我市定点三级甲等医院住院就诊，共花费医疗费40万元，其中医保费用35万元，结合基本医疗保险及以上大病保险报销原则，王同学实际报销金额计算如下：1、 基本医保待遇（06万报销比例65%（平均数），614万报销比例30%）（60000*65%）+（80000*30%）=63000元2、 大病保险补助：350000-63000（已报销）-29000（城镇居民2012年度可支配收入）=258000元；分段计算：第一段：（50000*60%）=30000元；第二段：（100000*70%）=70000元；第三段：258000-50000-100000=108000元 100000*80%=80000元。大病补助合计：30000+70000+80000=180000元报销合计：63000+180000=243000元。例2：吴同学因患先天性心脏病，2013年度在我市定点三级甲等医院住院就诊，共花费医疗费23万元，其中医保费用20万元，结合基本医疗保险及以上大病保险报销原则，吴同学实际报销金额计算如下：1、 基本医保待遇（06万报销比例65%（平均数），614万报销比例30%）（60000*65%）+（80000*30%）=63000元2、 大病保险补助：200000-63000（已报销）-29000（城镇居民2012年度可支配收入）=108000元分段计算：第一段：（50000*60%）=30000元；第二段：（108000-50000）*70%=40600元；大病补助合计：30000+40600=70600元报销合计：63000+70600=133600元。例3：李同学因患白血病，2013年度在我市定点三级甲等医院住院就诊，共花费