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消化内科重点知识讲座 目录 云南 柏林心血管技术协作中心 消化性溃疡的诊断及治疗肝硬化的诊断及治疗上消化道出血的诊断及治疗急性胰腺炎的诊断及治疗 消化性溃疡的诊断及治疗 消化性溃疡 pepticulcer 主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡类型 胃溃疡 gastriculcer GU 十二指肠溃疡 duodenalulcer DU 溃疡的形成与胃酸和胃蛋白酶的消化有关 溃疡的黏膜缺损超过黏膜肌层 侵袭因素保护因素 胃酸胃蛋白酶非甾体抗炎药 NSAIDs 幽门螺杆菌 HP 应激氧自由基其他 烟 机械刺激等 黏液 碳酸氢盐屏障黏膜屏障前列腺素 PGs 上皮生长因子 EGF 黏膜血流氧自由基清除系统细胞整复和更新其他 诊断 胃镜或X线钡餐检查提示具有消化性溃疡征象 典型的临床表现 临床表现 上腹痛慢性过程 发作呈周期性 发作期与缓解期交替 常有季节性 秋冬或冬春交季时 节律性 胃镜表现 图1 十二指肠球溃疡 图2 胃角溃疡 图3 胃体溃疡 图4 幽门管溃疡 X线钡餐检查表现 直接征象 可见龛影 对溃疡有确诊价值 间接征象 局部压痕 胃大弯侧痉挛性切迹 十二指肠球部激惹和球部变形等 特殊类型的消化性溃疡 复合溃疡幽门管溃疡十二指肠球后溃疡巨大溃疡老年人消化性溃疡无症状溃疡 鉴别诊断 良性溃疡与恶性溃疡鉴别 鉴别诊断 功能性消化不良 胃泌素瘤 Zollinger Ellison综合征 慢性胆囊炎和胆石症 并发症 出血 穿孔 幽门梗阻 癌变 最常见并发症 也是上消化道出血的最常见的病因 发生率GU为2 5 DU为6 10 三种后果 1 弥漫性腹膜炎2 穿透性溃疡3 瘘管 发生率2 4 由DU或幽门管溃疡引起 少数GU可发生癌变 DU则否 癌变率 1 治疗 消除病因 解除症状 愈合溃疡 防止复发 目标 避免并发症 一般治疗 生活规律 工作劳逸结合 避免过劳和精神紧张 改变不良的生活习惯合理饮食 避免对胃有刺激的食物和药物戒烟酒停服NSAID 药物治疗 一 降低胃内酸度的药物 1 抗酸剂 对胃酸的分泌无直接影响 通过降低胃内酸度从而降低胃蛋白酶的活性和减弱胃液消化作用的药物 如 胃舒平 氢氧化铝 2 抑酸剂 H2受体拮抗剂 法莫替丁 疗程8周 质子泵抑制剂 PPI 抑制H K ATP酶 奥美拉唑 疗程8周 药物治疗 二 黏膜保护剂 1 硫糖铝 2 枸橼酸铋钾 3 前列腺素 米索前列醇 三 促胃肠动力药多潘立酮 莫沙必利 伊托必利 药物治疗 四 Hp感染的根除治疗根除Hp可提高溃疡愈合质量和减少溃疡复发 对难治性消化性溃疡亦有较好的疗效 根除Hp治疗的方案 含质子泵抑制剂三联疗法 质子泵抑制剂加克拉霉素 阿莫西林或甲硝唑 替硝唑 3种抗生素中的2种组成三联疗法 含铋剂三联疗法 铋制剂加克拉霉素 阿莫西林或甲硝唑 替硝唑 3种抗生素中的2种组成三联疗法 手术治疗 一 手术适应证伴有急性穿孔瘢痕性幽门梗阻大量出血经内科治疗无效胃溃疡癌变严格内科治疗无效的顽固性溃疡 手术治疗 手术方法胃大部切除术分为 毕罗 式 毕罗 式胃大部切除术后胃空肠Roux en Y吻合胃迷走神经切断术 肝硬化的诊断及治疗 关键词复习 肝硬化 hepaticcirrhosis 是各种慢性肝病发展的晚期阶段 病理上以肝脏弥漫性纤维化 再生结节和假小叶形成为特征 临床上 起病隐匿 病程缓慢 晚期以肝功能减退和门静脉高压为主要表现 常出现多种并发症 假小叶 pseudolobule 肝硬化时镜下可见正常肝小叶结构被破坏 由广泛增生的纤维组织将肝细胞再生结节分割包绕成大小不等 圆形或椭圆形的肝细胞团 称为假小叶 其内肝细胞排列紊乱 中央静脉缺如 偏位或两个以上 病因和发病机制 我国现阶段肝硬化的主要病因 在我国排在首位的是病毒性肝炎 病因和发病机制 肝硬化的演变发展过程包括以下4个方面广泛肝细胞变性坏死 肝小叶纤维支架塌陷再生结节假小叶形成肝内血循环的紊乱 临床表现 临床表现多样 起病常隐匿 病情进展缓慢 可潜伏3 5年或10年以上 少数因短期大片肝坏死 3 6个月可发展成肝硬化临床上分为肝功能代偿期和失代偿期 代偿期肝硬化临床表现 症状较轻 缺乏特异性疲乏无力 食欲减退 腹胀不适 恶心 上腹隐痛 轻微腹泻 间断性 因劳累或伴发病而出现 休息或治疗后可缓解肝轻度肿大 质地坚硬或偏硬 无或有轻度压痛 脾轻 中度肿大肝功能检查正常或轻度异常 失代偿期肝硬化临床表现 肝功能减退门脉高压表现 肝功能减退的临床表现全身症状消化系统症状出血倾向和贫血内分泌紊乱 门静脉高压症 发生机制门静脉系统阻力增加门静脉血流量增多门静脉高压症的三大临床表现脾大侧支循环的建立和开放腹水 脾大 脾因长期淤血而大 多为轻 中度大 部分可达脐下上消化道大出血时 脾可暂时缩小 甚至不能触及脾功能亢进 晚期脾大常伴有白细胞 血小板和红细胞计数减少 侧支循环的建立和开放 临床上有三支重要的侧支开放食管和胃底静脉曲张腹壁静脉曲张痔静脉扩张 腹水 腹水是肝硬化最突出的临床表现与下列因素有关门静脉压力增高低白蛋白血症淋巴液生成过多继发性醛固酮增多致肾钠重吸收增加抗利尿激素分泌增多致使水的重吸收增加有效循环血容量不足腹胀 状如蛙腹 行走困难 出现端坐呼吸和脐疝部分患者伴有胸水 多见于右侧 系腹水通过膈淋巴管或经瓣性开口进入胸腔所致 并发症 上消化道出血肝性脑病感染肝肾综合征肝肺综合征原发性肝癌电解质和酸碱平衡紊乱 上消化道出血 为最常见的并发症多突然发生大量呕血或黑粪 常引起出血性休克或诱发肝性脑病 病死率很高出血病因食管 胃底静脉曲张破裂急性胃粘膜糜烂消化性溃疡 肝性脑病 最严重并发症 最常见的死亡原因 感染 肺炎 胆道感染 大肠杆菌败血症和自发性腹膜炎等自发性腹膜炎 spontaneousbacterialperitonitisSAP 致病菌多为革兰阴性杆菌腹痛 腹水迅速增长 严重者出现中毒性休克 低热 腹胀或腹水持续不减体检发现轻重不等的全腹压痛和腹膜刺激征 肝肾综合征 肝肾综合征 hepatorenalsyndromeHRS 又称功能性肾衰特征 自发性少尿或无尿氮质血症稀释性低钠血症和低尿钠肾脏无明显病理改变机理 肾血管收缩 致肾皮质血流量和肾小球滤过率持续降低 交感神经兴奋性增高 去甲肾分泌增加 肾素 血管紧张素系统活性增强 肾PGs合成减少 血栓素 TXA2 增多 内毒素血症 增加肾血管阻力 白细胞三烯产生增加 引起肾血管收缩 肝肺综合征 肝肺综合征 heptopulmonarysyndrom 是指严重肝病 肺血管扩张和低氧血症组成的三联征临床上表现为呼吸困难及低氧血症特殊检查显示肺血管扩张内科治疗多无效 吸氧只能暂时改善症状但不能逆转病程 原发性肝癌 并发原发性肝癌者多在大结节性或大小结节混合性肝硬化基础上发生如患者短期内出现下列情况 应怀疑并发原发性肝癌 并作进一步检查肝迅速增大持续性肝区疼痛肝表面发现肿块腹水呈血性等 电解质和酸碱平衡紊乱 肝硬化患者常见的电解质紊乱有低钠血症低钾低氯血症与代谢性碱中毒 肝功能试验 代偿期肝硬化的肝功能试验大多正常或有轻度异常 失代偿期患者多有较全面的损害重症者血清胆红素有不同程度增高转氨酶常有轻 中度增高 一般以ALT GPT 增高较显著 肝细胞严重坏死时则AST GOT 活力常高于ALT胆固醇酯亦常低于正常血清总蛋白正常 降低或增高 但白蛋白降低 球蛋白增高 在血清蛋白电泳中 白蛋白减少 球蛋白增高凝血酶原时间在代偿期可正常 失代偿期则有不同程度延长 经注射维生素K亦不能纠正 肝活检 若见有假小叶形成 可确诊为肝硬化 肝硬化的诊断标准 病史 肝炎 饮酒等肝功能减退和门脉高压症的临床表现肝脏质地坚硬有结节感肝功能试验有阳性发现肝活检有假小叶形成 鉴别诊断 肝肿大鉴别诊断慢性肝炎 肝癌 血吸虫病 血液病等腹水鉴别诊断结核性腹膜炎 缩窄性心包炎 腹腔肿瘤 巨大卵巢囊肿肝硬化并发症的鉴别诊断上消化道出血 消化性溃疡 糜烂出血性胃炎 胃癌等肝性脑病 低血糖 尿毒症 DM酮症 中毒 脑血管意外等肝肾综合征 慢性肾炎 肾小管坏死 肝硬化的治疗 本病无特效治疗 关键在于早期诊断对失代偿期患者主要是对症治疗改善肝功能及并发症的治疗 一般治疗 休息饮食以高热量 高蛋白质和维生素丰富而易消化的食物肝功能显著损害或有肝性脑病先兆时 应限制或禁食蛋白质有腹水时饮食应少盐或无盐禁酒及避免进食粗糙 坚硬的食物 禁用损害肝脏的药物支持治疗 药物治疗 目前无有效逆转肝硬化的药物维生素 消化酶 水飞蓟素 秋水仙碱 护肝等 腹水的治疗 限制钠 水的摄入每日摄人钠盐500 800rag 氯化钠1 2 2 Og 进水量限制在1000ml d左右 如有显著低钠血症 则应限制在500ml以内利尿药主要使用安体舒通和速尿 主张两者联合应用 可起协同作用 并减少电解质紊乱使用螺内酯和呋塞米的剂量比例为100mg 40mg利尿治疗以每一天体重减轻不超过O 5kg为宜 剂量不宜过大 利尿速度不宜过猛 以免诱发肝性脑病 肝肾综合征等 腹水渐消退者可将利尿药逐渐减量 腹水的治疗 放腹水加输注白蛋白每次放腹水在4000 6000ml 亦可一次放10000ml 甚至将腹水放完 同时静脉输注白蛋白40 60g 比大剂量利尿药治疗效果好 可缩短住院时间 且并发症少提高血浆胶体渗透压输注鲜血或白蛋白 对改善机体一般情况 恢复肝功能 提高血浆渗透压 促进腹水的消退等甚有帮助腹水浓缩回输是治疗难治性腹水的较好办法5千 1万ml 500ml回输禁忌证 感染性或癌性腹水不良反应和并发症 发热 感染 电解质紊乱等 腹水的治疗 难治性腹水 经限钠水 利尿等常规治疗6周无明显好转腹腔一颈静脉引流颈静脉肝内门体分流术 TIPS 是一种以介入放射学的方法在肝内的门静脉与肝静脉的主要分支间建立分流通道此方法能有效降低门静脉压力 创伤小 安全性高 适用于食管静脉曲张大出血和难治性腹水易诱发肝性脑病 多用于肝移植之前的门静脉高压患者 门脉高压症的治疗 1 药物治疗 血管收缩药血管扩张药联合用药2 介入治疗 经皮经肝胃冠状静脉栓塞术 PTO 脾栓塞术TIPSS 门脉高压症的治疗 3 内镜治疗 硬化疗法套扎组织粘合剂注射4 手术治疗 根据EV程度 脾脏大小及脾亢程度 上消化道出血的频度及危险性 门脉及食管静脉压力 肝功能状态及肝硬化病因综合考虑目的 降低门脉压力 消除脾功能亢进方法 分流术 断流术 脾切除术禁忌证 黄疸 腹水 肝损严重 有并发症者 内镜下套扎治疗 并发症治疗 1 上消化道出血 禁食 静卧 重症监护补充血容量 纠正休克止血治疗 a 药物止血 垂体后叶素及其衍生物特利加压素 生长抑素 凝血酶 奥美拉唑b 三腔二囊管压迫止血c 介入d 内镜 硬化剂注射 静脉套扎 喷洒或注射药物手术治疗 并发症治疗 2 自发性腹膜炎强调早期 足量和联合应用抗菌药物一经诊断就立即进行 不能等待腹水 或血液 细菌培养报告后才开始治疗选用主要针对革兰氏阴性杆菌并兼顾革兰氏阳性球菌的抗菌药物选择2 3种联合应用 然后根据治疗的反应和细菌培养结果 考虑调整抗菌药物开始数天剂量宜大 病情稳定后减量由于本并发症容易复发 用药时间不得少于2周 并发症治疗 3 肝性脑病 并发症治疗 4 肝肾综合征 目前无有效治疗去除诱因 迅速控制上消化道大量出血 感染等诱因严格控制输液量 纠正水 电解质和酸碱失衡输注右旋糖酐 白蛋白或浓缩腹水回输 在扩容基础上应用利尿剂特利加压素联合白蛋白治疗重在预防 避免强烈利尿 单纯大量放腹水及服用损害肾功能的药物等扩容基础上联合应用奥曲肽及米多君 肝移植手术 是对晚期肝硬化尤其是肝肾综合征的最佳治疗 可提高患者的存活率 预后 Child pugh分级有助于判断预后Child pughA级预后最好 而C级预后最差死亡原因常为肝性脑病 上消化道出血 继发感染和肝肾综合征等 上消化道出血的诊断及治疗 上消化道出血的病因 上消化道疾病门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病上消化道邻近器官或组织疾病全身性疾病 上消化道出血的诊断思路 1 2 3 4 5 是否消化道出血 是上出还是下出 有无活动性出血 出血的部位及性质 出血量的多少 有无合并症 上消化道出血的临床表现 呕血与黑粪失血性周围循环衰竭贫血和血象变化发热氮质血症 上消化道出血的治疗 一般急救措施积极补充血容量止血措施 一般急救措施 卧床休息保持呼吸道通畅吸氧禁食重症监护等 紧急输血体征 估计失血量 全身血容量的15 改变体位出现晕厥 血压下降 心率加快失血性休克血红蛋白120次 分 食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施 药物止血 缩血管药物 血管加压素 生长抑素扩血管药物 硝酸甘油联合用药 血管加压素 硝酸甘油气囊压迫止血内镜治疗 喷洒药物 硬化剂注射 套扎外科治疗介入治疗 经颈静脉肝内门体静脉分流术 急性胰腺炎的诊断及治疗 病因 急性胰腺炎体征 急性胰腺炎的诊断 怀疑急性胰腺炎时 应该思考的问题排外其他急腹症判断急性胰腺炎的程度 明确有无并发症积极寻找病因 特发性胰腺炎的比例应 20 急性胰腺炎的诊断标准临床上表现为急性 持续性上腹痛 偶无腹痛 血清淀粉酶活性增高大 等于正常值上限3倍影像学检查或手术提示胰腺炎症 坏死等直接或间接改变 具有第一项在内以上的2项以上标准并排外其他急腹症即可诊断 病情程度的评估 轻型急性胰腺炎以胰腺水肿为主 临床多见 病情常呈自限性 预后良好 重症急性胰腺炎少数重者常继发感染 腹膜炎和休克等多种并发症 病死率高 Ranson评分 3or4signsmortality15 7or8signsmortality90 AdmissionAge 55yrWBC 16000 mm3Glucose 200mg dLLDH 350IU LAST 250IU L Initial48hrsHctfall 10 BUNelevation 5mg dLCa2 4mmol LFluidsequestration 6L APACHE 评分 APACHE 评分 总分A B C A 总生理指标计分 包括直肠体温 动脉血压 心率 呼吸频率 氧合作用 动脉PH 血钠 血钾 肌酐 血细胞比容 白细胞 昏迷 最多50分 B年龄计分 年龄 44岁为0分 45 55岁为2分 55 64岁为3分 65 74岁为5分 75为6分C慢性病计分 每个2分 包括肝硬化 严重阻塞性肺气肿 肾衰竭 心力衰竭 免疫缺陷 如化疗 放疗或已诊断ARDS等 CT分级 推荐CT扫描 72hr 作为诊断急性胰腺炎的标准影像学方法 必要时行增强CT CE CT 或动态增强CT检查 根据炎症的严重程度分级为A E级 A级 正常胰腺 B级 胰腺实质改变 包括局部或弥漫的腺体增大 C级 胰腺实质及周围炎症改变 胰周轻度渗出 D级 除C级外 胰周渗出显著 胰腺实质内或胰周单个液体积聚 E级 广泛的胰腺内 外积液 包括胰腺和脂肪坏死 胰腺脓肿 A级 C级 临床上为轻型急性胰腺炎 D级 E级 临床上为重症急性胰腺炎 轻型急性胰腺炎 轻症急性胰腺炎 mildacutepancreatitis MAP 具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变 而无器官功能障碍或局部并发症 对液体补充治疗反应良好 Ranson评分 3 或APACHE 评分 8 或CT分级为A B C 重症急性胰腺炎 重症急性胰腺炎 severeacutepancreatitis SAP 具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变 且具下列之一者 局部并发症 胰腺坏死 假性囊肿 胰腺脓肿 器官衰竭 Ranson评分 3 APACHE 评分 8 CT分级为D E 胰腺坏死 胰腺假性囊肿 胰腺脓肿 早发性重症急性胰腺炎 早发性重症急性胰腺炎 earlysevereacutepancreatitis ESAP 其定义为 SAP患者发病后72h内出现下列之一者 肾功能衰竭 血清Cr 2 0mg dL 呼吸衰竭 PaO2 60mmHg 休克 收缩压 80mmHg 持续15min 凝血功能障碍 PT45秒 败血症 T 38 5 WBC 16 0 109 L BE 4mmol L 持续48h 血 抽取物细菌培养阳性 全身炎症反应综合征 SIRS T 38 5 WBC 12 0 109 L BE 2 5mmol L 持续48h 血 抽取物细菌培养阴性 极其凶险 病死率极高 禁食 胃肠减压Fasting gastrointestinaldecompression营养支持Nutritionalsupport补充体液Addedhumoral预防休克Preventshock抑制酶活性Inhibitingenzymes抑制胰腺分泌Rest