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内科泌尿系统（内科）病例分析思路1.区别三大综合征：（1）肾炎综合征：蛋白尿、血尿、水肿、高血压、肾功能损害；（2）肾病综合征：大量蛋白尿、低蛋白血症、高度水肿、高脂血症；（3）膀胱刺激征：尿频、尿急、尿痛、排尿困难。（1）（2）是肾小球疾病，确诊：肾活检（3）泌尿系感染，已婚女性多见，确认：尿培养。如：患者，妇性，32岁，发热、腰痛，伴尿频，尿急，尿痛3天入院。先确定为（3）如：患者，女性，34岁，血压升高，双下肢水肿，尿蛋白+。先确定为肾炎综合征。患者，5岁，全身水肿2月，尿蛋白+，尿红细胞3-5/HP，血浆白蛋白20g/L，胆固醇8mmol/L先确定为肾病综合征。2.对肾炎综合征区别急性和慢性，除病史外，年龄很关键。急性多为儿童，成人多为慢性。3.膀胱刺激征进一步区别：肾盂肾炎常有关键词：腰痛、肾区叩痛、尿白细胞管型等。4.肾病综合征常用的关键词：血脂（胆固醇）、白（清）蛋白等，你不记得正常值没有关系，出现这些提示肾病综合征。几种常考疾病的鉴别高血压危象与高血压脑病区别：后者有意识障碍；高血压脑病与脑出血区别：后者有瘫痪；脑出血与蛛网膜下腔出血区别：后者无瘫痪和感觉障碍；脑出血与脑血栓区别：后者常在安静时发病，起病后症状进一步加重；高血压脑病与蛛网膜下腔出血区别：前者血压特别高；脑栓塞特点：常有风心病史。肺结核咯血与支气管扩张咯血区别：肺结核的病变部位在肺尖；支气管扩张病变部分在其他部位内科考点循 环一、解剖生理1.心包内有少量浆液，起润滑作用；心包内有纤维渗出出现心包摩擦音，大量流出没有摩擦音，出现心包压塞。2.心脏的血供为冠状动脉，冠状动脉来自主动脉。供血主要在舒张期。3.心脏的起搏点为窦房结，心室的电除极方向为由内向外；传导最快的是普肯野纤维，传导最慢的部位是房室结。4.心源性水肿从下垂部分开始，为静脉压升高，导致毛细血管压力升高。5.前负荷（舒张期负荷）见于瓣膜关闭不全、输液过多过快；使用利尿剂、扩静脉药物（如硝酸甘油）降前负荷。6.后负荷（收缩期负荷）见于瓣膜狭窄、动脉压升高；扩动脉（a受体阻滞剂）降后负荷。7.同时扩动、静脉降前后负荷（如硝普钠）。因其降压作用强，常用于高血压急诊，需密切观测血压。二、心力衰竭1.心力衰竭最常的病因是心肌病变；最常见的诱因是感染，特别是呼吸道感染。2.左心衰表现为肺淤血和心排出量降低。解释：（1）肺淤血的突出表现是呼吸困难，体征是两肺湿啰音。（2）心排出量降低的突出表现是乏力。左心衰最早的表现是劳力性呼吸困难；最典型的表现是夜间阵发性呼吸困难；最危重的表现是急性左心衰（急性肺水肿），最晚期的表现是端坐呼吸。急性左心衰三特点：粉红色泡沫痰、重度呼吸困难、满布啰音。左心衰两大体征：奔马律、交替脉。左心衰咯血是由于肺淤血致支气管静脉破裂出血。3.右心衰表现为体循环淤血：最突出的症状是消化道反应，最突出的体征是水肿，最有特异的体征是肝颈静脉回流征阳性和颈静脉怒张。左心衰发展为全心衰，原有左心衰症状（肺淤血、呼吸困难）减轻：特点是先有左心衰，再出现水肿等。?7?8常考出题方式：急性左心衰：XXX心脏病，突发夜间憋醒，咳泡沫痰（或粉红色），双肺大量啰音。输液过程中，出现咳泡沫痰（或粉红色），双肺大量啰音。4.对心脏结构和心功能检查最有意义是的超声心动图。5.治疗要点是强心、利尿、扩血管等。（1）强心：三类药：洋地黄、受体激动剂、磷酸二脂酶抑制剂。1）洋地黄超级重点。作用：增加心肌收缩力、减慢心率、不增加心肌耗氧。有效指针：呼吸困难减轻、水肿消退、尿量增加、发绀减轻。中毒：三大表现消化（最常见）、心血管（最严重）其中最常见的是室早二联律。神经（视觉）。处理：首要的是立即停药。室性心律失常：利多卡因心率慢：阿托品禁 电复律。与钙剂合用要相隔4小时以上。2）受体激动剂：多巴胺类：多用于心源性休克。3）磷酸二脂酶抑制剂：X力农。（2）利尿剂：两类保钾（螺内酯、氨苯蝶啶）和排钾。低钾：U波明显补钾。（3）扩血管扩静脉、扩动脉、扩动静脉。高血压并心衰时，降压（扩血管）比洋地黄更重要。注意体位性低血压。6.受体抑制剂：心衰控制后用，能延长患者寿命。心衰严重时加重心衰。XX洛尔。支气管禁用。7.急性左心衰处理：静脉给药，作用要快。给氧3点：6-8L/min；30-50%乙醇；作用去泡沫。8. 急性左心衰用吗啡能迅速缓解呼吸困难，但吗啡能抑制呼吸，已有肺心病禁用。与支气管哮喘不能鉴别是选用氨茶碱。9.心衰最主要的护理诊断：左心衰气体交换受损；右心衰体液过多。10.慢性心衰给氧在：2-4L/min。11.低盐：一般5g/d；严重水肿2g/d。高热量饮食增加心肌耗氧量，加重心衰。过多粗纤维食物不易消化。12.输液20-30滴/min。13.长期卧床：活动下肢，防止下肢血栓。长期卧床下肢血栓肺栓塞。14.心衰分期与护理I级活动不受限（与正常人相似）；注意休息。II级活动轻度受限（上楼）增加休息，尤其是下午多休息。III级明显受限（平路）严格限制活动。级重度受限（休息）绝对卧床休息。三、心律失常1.诊断心律失常最重要的检查是心电图。2.心律失常最常见的症状是心悸。3.心律失常最常见的诱因是情绪激动。4.P波是心房除极波，当心房有病变是，P波改变。P波方向决定是否为窦性心律：窦性心律时。P波在II、V5直立，在aVR倒置。如正好相反，为逆行P波，表示兴奋点不在窦房结，而在房室结。右房肥大，P波高尖，见于肺心病，又称“肺性P波”；左房肥大，P波增宽，见于二尖瓣狭窄，又称“二尖瓣P波”。5.QRS波群为心室除极波，心室病变如室性心律失常看此波。6.窦性心律失常 ：特点是心律为窦性，即P波方向正常。一般不需处理，过快，用受体阻滞剂；过慢用阿托品。7.三种期前收缩房性：代偿间歇不完整结性：逆行P波室性：QRS宽大畸形。处理：偶发：多为生理性，不需要处理。房性（结性）：受体阻滞剂或维拉帕米；室性：利多卡因。8.阵发性心动过速室上性：快、齐、血压正常；一般无器质性心脏病；简单处理刺激迷走神经；室性：快、基本齐、血压低；有器质性心脏病；处理利多卡因。无效：两者均可用同步电复律。电复律后绝对卧床24h。9.房颤： P波消失，代替f 波不规则。三不一：心律快慢不一，心音强弱不一，脉搏短绌（心率脉搏）。两人同时测心率与脉搏。风心病房颤栓塞，特别是脑栓塞。其他部分的动脉栓塞：下肢栓塞下肢疼痛；腹部动脉栓塞腹痛。处理：急性同步电复律；慢性洋地黄控制心率。10.室扑、室颤：最严重。QRS-T波消失。无血循环，因此无心率和脉搏。心跳骤停最常见的心律失常是室颤（冠心病多见）。处理：立即非同步电复律。药物：利多卡因。11.房室传导阻滞：I度全部下传（PR间期延长，P:R=1：1）；II度部分下传（P:R1：1）；III度，完全不下传，P:R1：。12.主要药物的副作用：奎尼丁： 心脏毒性。利多卡因：中枢抑制。胺碘酮：肺纤维化。13.危险程度室颤III度房室传导阻滞、室性心动过速室性期前收缩室性期前收缩：RonT多源性成对联律。四、原发性高血压1.正常血压120/80mmHg；以后分别为正常血压高值，1级、2级、3级高血压。每级收缩压+20，舒张压+10mmHg；单纯收缩压升高常见于老年人。2.高血压是外周总阻力增加，加重左室后负荷，致左室肥大。3.高血压病因中占主导地位的是高级中枢功能失调。4.高血压的临床症状无特异性，也可以无症状。5.急进型高血压肾损伤突出，常死于尿毒症。 注意：多数高血压死于脑出血。6.高血压危象可发生于高血压的任何时期，特别是危险。7.高血压脑病特别是颅压升高，脑水肿。表现特点是剧烈头痛、呕吐、神志改变。颅压升高，脑水肿最主要的危险是脑疝；首选的药物是甘露醇。5-7 高血压急诊降压首选的药物是硝普钠。8.非药物治疗适应于所有高血压患者，患者使用药物的同时要坚持非药物治疗。盐6g /d。体力活动不过于激烈。洗澡水不过热，预防体位性低血压。9.一般高血压降压不要过快过低，预防脑供血不足。降压药联合使用可减少药物剂量，减少副作用。10.高血压药物分类：利尿剂、血管紧张素转化酶抑制药（XX普利）、血管紧张素转化受体阻滞剂（XX沙坦）、受体阻滞剂（XX洛尔）、钙拮抗剂（XX地平）、a1受体阻滞剂（XX唑嗪、酚妥拉明）。11.主要副作用：利尿剂：电解质紊乱。血管紧张素转化酶抑制药：干咳、高血钾。血管紧张素转化受体阻滞剂：较上轻。受体阻滞剂：诱发支气管哮喘、心动过缓。钙拮抗剂：面红、下肢水肿。a1受体阻滞剂：体位性低血压。体位性低血压预防：服药后卧床休息，如发生，就地卧下休息。五、冠状动脉粥样硬化性心脏病（一）心绞痛1.心绞痛最主要的病因是冠状动脉粥样硬化。2.典型心绞痛发作时间1-5min，不超过15min；最常见诱因是情绪激动或活动最有效的药物是硝酸甘油（1-2min起效）；最典型的疼痛部位是胸骨后之中上段。变异型心绞痛发作时间可达30min。3.典型心电图：发作时ST段下移（压低），变异型心绞痛发作时间ST段上抬。4.治疗：发作期首选硝酸甘油舌下含化；给氧2-4L/min。缓解期4类药物：硝酸酯、阻滞剂、钙拮抗剂和抗血小板药（阿斯匹林、双嘧达莫）。不能用利尿剂。5.非ST抬高性心肌梗死与不稳定型心绞痛最主要的区别是前者有心肌酶升高和肌钙蛋白升高。（二）急性心肌梗死1.急性心肌梗死胸痛发作时间超过1h，且用硝酸甘油无效。但治疗时仍需用硝酸甘油。2.最早最突出的症状是胸痛。3.最主要的死亡原因是心律失常，特别是室性心律失常。前壁心肌梗死常出现室性心律失常；下壁心肌梗死常出现房室传导阻滞。4.发热多为坏死物质吸收。心源性休克为心肌收缩力下降。5.心电图为最简易有诊断意义的检查：典型心电图改变：病理性Q波、ST段弓背向上抬高、T波改。定位：V1-V3 前间壁；V3-V5 前壁；V1-V5广泛前壁。II、III、VF下壁。6.心肌酶：有特异性的酶有肌红蛋白、肌钙蛋白、CPK（MB）。需及时抽血检测。7.休息：已用新标准,绝对卧床12h。但头3天卧床为主，生活由护士照料。1周后可行走300M内。8.止痛首选吗啡。起病6h内首选溶栓治疗。9.PCI术后，停用肝素4h后，需要复查全血凝固时间。六、风湿性心脏病1.心瓣膜病最常见的原因是风心病；风心病主要与A族乙型溶血性链球菌感染有关。预防风湿活跃最重要的是防治链球菌感染。2.最常累及的瓣膜是二尖瓣；主要是二尖瓣狭窄；最常见的联合瓣膜病是二尖瓣狭窄并主动脉瓣关闭不全。3.最重要的体征是杂音：二尖瓣（+）狭窄（+）舒张期（+）二尖瓣 （+）关闭不全（-）（+）*（-）=？4.最常见的并发症和死亡原因是心力衰竭。5.最常见的心律失常是房颤。6.最有意义的检查是超声心动图。7.最根本的治疗是手术治疗。8.特点：二尖瓣狭窄：最先累及左房，再累及右室（不累及左室）。最早的表现是劳力性呼吸困难。二尖瓣关闭不全：累及左房和左室。最早的表现是乏力。主动脉瓣狭窄：三联征：呼吸困难、心绞痛、晕厥；易猝死；脉压小。主动脉瓣关闭不全：也可出现心绞痛（因舒张压低）、脉压大、水冲脉。易发生感染性心内膜炎。七、感染性心内膜炎1.急性感染性心内膜炎最常见的病原菌是金黄色葡萄球菌；亚急性感染性心内膜炎多见，主要发生于主动脉瓣关闭不全患者，最常见的病原菌是草绿色链球菌。2.最常见的症状是发热，最重要的体征是杂音性质发生改变。3.易出现细菌栓子，导致其他部位感染。4.确诊最有意义的是血培养。5.治疗：首选青霉素，剂量大，疗程长。八、心肌疾病（一）扩张性心肌病1.病因：遗传为主，与病毒感染关系密切。2.最主要的死亡原因是心力衰竭，易发生栓塞。3.诊断：最有意义的是超声心动图。（二）肥厚型心肌病1.最常见的病因是遗传。2.易发生晕厥甚至猝死。3.诊断：最有意义的是超声心动图。4.禁止作用洋地黄。九、心肌炎1.最常见的病原体是柯萨奇病毒B；多有上感和腹泻史。2.最主要的临床特点是心律失常，特别是心率加快，与体温升高不一致。3.急性期心肌酶升高。4.护理最重要是卧床休息不少于4周；出院后属继续休息6月。十、心包疾病1.急性心包炎：纤维性：心包摩擦音，有诊断意义。心包积液：体征心界扩大，随体位而改变。奇脉。超声心动有诊断意义。2.慢性心包炎：多有急性心包炎病史，主要病因是结核。Kussmaul征。治疗：手术。循环系统考点补充1.心衰并洋地黄中毒：绝对卧床休息（心功能不一定是IV级）；2.急性左心衰出现满肺哮喘音与支气管哮喘鉴别最有意义的是前者有心尖区舒张期奔马律；3.预防夜间阵发性呼吸困难睡时取半卧位；4.二尖瓣狭窄有开瓣音提示瓣膜弹性好，首选二尖瓣狭窄分离术；5.心衰并高血压，如血压较高，先降压，再强心；如果血压轻度升高，首选利尿药。6.老年人突发“胃痛”伴休克，要首选排除急性心肌梗死。传染病要点一、传染病概述1.传染过程包括：显性感染、隐性感染、病原携带者、潜伏性感染和病原体被清除。出现临床症状的感染称为显性感染。传染过程中最多见的形式是隐性感染。多数传染病潜伏期末有传染性。2.传染病控制要注意3个环节：控制传染源、切断传播途径，保护易感人群。预防接种是重要的保护易感人群措施，属主动免疫。3.常见传染病的传播途径传染病病原体传播途径传染源隔离期疫苗麻疹麻疹病毒呼吸道患者出疹后5天，有并发症延长至出疹后10天麻疹疫苗水痘水痘-带状疱疹病毒呼吸道患者至全部结痂或出疹后7天流行性腮腺炎腮腺炎病毒呼吸道患者、隐性感染者腮腺肿大消退后3天肝炎（甲、戊）病毒消化道患者、隐性感染者甲肝疫苗肝炎（乙丙丁）病毒血液、体液患者、携带者乙肝疫苗艾滋病病毒血液、体液患者、无症状者乙脑病毒虫媒猪乙脑疫苗猩红热链球菌呼吸道患者、携带者症状消失后1周痢疾痢疾杆菌消化道患者、携带者症状消失1周或3次培养阴性流脑脑膜炎球菌呼吸道患者、携带者结核结核杆菌呼吸道排菌的患者卡介苗4.甲型传染病有鼠疫和霍乱。城镇报告疫情在2h内；非典、肺炭疽、禽流感是乙型传染病，但按甲类管理。二、麻疹1.最期诊断最有意义的是麻疹黏膜斑。2.一般最先出疹的部位是耳后发际，疹间皮肤正常。3.疹退后脱屑，有棕色色素沉着，但以后会消退，不留下瘢痕。4.使用VitA 可预防干眼病。5.最有效的预防是接种疫苗。6.主要是显性感染者。三、水痘1.出疹首发于躯干。2.发热者禁用阿斯匹林、禁用糖皮质激素。3.皮肤瘙痒者可用炉甘石或碳酸氢钠。4.抗病毒首选药物是阿昔洛韦。四、流行性腮腺炎1.常一侧肿大为首发症状，肿大的腮腺以耳垂为中心。2.自限。五、病毒性肝炎1.甲、戊型不会发发展为慢性。2.黄疸型肝炎黄疸前期最重要的表现是消化道症状。3.只有甲、乙型有疫苗。4.有保护作用的是甲型肝炎：抗-HAV；乙型肝炎：抗-HBs。5.丙氨酸氨基转移酶（ALT）增高表示肝细胞损害，见于各种原因引起的肝损