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2013版高血压指南解读长武县中医医院 刘惠亮 第一节 高血压的诊断性评估一、确诊高血压 新版的 2013 指南指出，血压的测量不仅仅是诊室的血压，而且要注意监测诊室外的血压，包括白大衣高血压、运动复合实验室血压、中心血压等，同时要重视诊室外血压的意义。 （一）诊室血压的测量方法及注意事项： 1 校准血压计：定期定时的校准血压计，以防水银柱流失或者绷带的破损等，给测量带来误差。 2 在测量血压前应该让患者坐下休息 35min ； 3 至少进行两次血压测量，但应间隔 12min ，如果首先两次测量的血压相差非常大，还需要另外进行测量，如果确实是对的，可以考虑取平均血压值； 4 对于有心律不齐的患者，应该重复测量血压，来提高血压的准确性； 5 使用标准气囊，对肥胖患者或者是消瘦者，可以分别选择较大或较小型号气囊的血压计。不管患者的体位如何，要保持气囊和心脏处于一个水平。 6 在采取听诊的时候，采用 Korotkoff 音 I 相和 V 相分别确定收缩压和舒张压。 7 首诊时，应该测量双上臂的血压，以便发现由于外周血管的疾病导致的血压的可能差异。对于老年人、糖尿病患者和存在其他易发生体位性低血压，或者是怀疑体位性低血压的患者，应该测量立位 13min 的血压，收缩压降低超过或等于 20mmHg ，舒张压 10mmHg ，可以确定患者为直立性低血压。第二次做完血压测量后要触摸患者脉搏，确定心率。 （ ppt6 ）图表显示的是根据诊室 血压和诊室外血压来定义高血压。在 2013 年的指南当中，特别强调了诊室外血压对确定高血压的重要意义。 诊室外血压包括动态血压的检测和家庭自测血压的检测。而且动态血压又分为日间血压、夜间血压和 24 小时血压。对于高血压的定义值详见（ ppt6 ）图表。 （二）诊室外血压的测量： 1 动态血压：动态血压包括日间、夜间及 24h 血压。其中 10am 到 8pm 的平均血压为日间血压；凌晨到 6am 的平均血压为夜间血压。另外 晨峰性血压对高血压的患者也是非常重要的一个参数， 晨峰血压采用血压升高的幅度或速度，而非血压的绝对高度。晨峰血压等于起床后 2h 内的平均值减去夜间睡眠时的最低值。晨峰血压对于评估 降压药物的疗效是一个很好的参考值。 动态血压的预后意义：左心室肥大、颈动脉内膜中膜厚度增加与动态血压的相关性密切；死亡率及致死性时间相关性更强。 2 家庭自测血压：不推荐腕式血压，每天早上与晚上监测，最好连续 7 天。 家庭自测血压的预后意义：提供长时间的测量数据，广泛及重复性好。 （三）白大衣高血压与隐匿性高血压： 1 白大衣高血压为特殊环境产生的紧张反应，是一种焦虑或条件反射。患者的动态血压或家庭自测血压正常，器官损害少见，但临床上应该给予重视，因为这样的患者升为临床高血压的可能性比较大。 2 隐匿性高血压跟 白大衣高血压正好相反， 诊室血压正常，诊室外血压异常升高 。这样的患者往往在着 多个危险因素，比如吸烟、饮酒、压力、焦虑、肥胖、糖尿病、高血压家族史等。对于这类患者往往容易导致医生的忽略，具有较大的风险。 以诊断为目的的诊室外血压测量的临床适应证：如（ ppt9 ）图表所示，包括疑似白大衣高血压、疑似隐匿性高血压、鉴别高血压患者的白大衣效应等。动态血压监测的特殊适应症包括诊室血压和家庭血压不一致、评估血压昼夜节律、疑似夜间高血压或非杓型、评估血压变动性等。 （四）运动和试验时的血压测量：在 2013 年的指南中还提到运动和试验时的血压，运动性的高血压可以预测血压正常的人群有发展为高血压的风险，但是目前不推荐用运动测试来预测高血压的风险，因为它还存在着很多的局限性，还缺乏标准的方法和定义。 （五）中心血压的监测：中心血压比如升主的动脉的血压，可以代表心脏、脑、肾和大血管的真实负荷情况。中心血压预测心血管的事件、抗高血压药物的疗效，要优于上臂血压的测量。但是中心血压也有一定的条件限制，所以中心血压目前还是不能够普及。 二、识别继发性高血压的原因 （一）个人与家族病史：对于首次诊断为高血压的患者要注意询问患者的病史。 1 高血压持续时间和既往血压水平，包括家庭监测血压。 2 继发性高血压的指征：肾病家族史；肾实质疾病的症状如肾脏疾病、尿道感染、血尿等；摄入药物或其它物质如口服避孕药、类固醇等；嗜铬细胞瘤的症状如发作性出汗、头疼、焦虑、心悸等；醛固酮增多症的症状如发作性肌肉无力和手足抽搐等；暗示患有甲状腺疾病的症状等。都会引起继发性的血压增高。 3 继发性 高血压的危险因素：高血压和心血管疾病的家族史和个人史；血脂异常的家族史和个人史；糖尿病的家族史和个人史；吸烟史、饮食习惯、近期体重改变情况、肥胖、运动量、打鼾、出生体重低等，也都有可能会引起血压增高。 4 器官损害和心血管疾病的征兆和病史：如脑和眼睛的变化、心脏、肾脏、外周动脉的病理变化引起相应的临床症状。 5 高血压的管理：如目前抗高血压药物治疗、既往抗高血压药物治疗、治疗的依从性、药物效果以及副作用等。 (二) 体格检查：包括测量血压、体重、腰围及体重指数；颈动脉、心脏和肾动脉的听诊；颈动脉超声；心脏超声心动图；肾血管超声等。 1 提示继发性高血压的特征：如库欣氏综合症、嗜铬细胞瘤、多囊肾、肾血管性高血压、主动脉病变的一些特征。 2 靶器官损害的征兆：如脑、视网膜、心脏、肾脏、外周动脉的病理变化引起相应的临床症状。 3 肥胖的征兆：如体重和身高、计算体重指数、测量腰围等。 （ ppt21 ）图表显示的是血压监测、病史和体检的推荐概要。可以根据不同的证据进行分级。 （三）实验室检查： 1 常规检查：如血红蛋白和 / 或红细胞压积，空腹血糖，血脂，血清钾、钠，血清尿酸、血清肌酸酐，尿分析， 12 导联心电图等。 2 进一步的检查：进一步寻找脑、心、肾和血管的损害。顽固性和复杂性高血压患者需强制检查。其它检查提示有继发性高血压可能时要进一步的根据病史、体检以及常规实验室检查的结果进一步检查。 3 根据病史、体检以及常规实验室检查的结果进一步检查：如血红蛋白 A 1C ，尿蛋白定量，家庭和 24 小时动态血压监测，超声心动图，动态心电图，颈动脉超声，外周动脉 / 腹部超声，脉搏波传导速度，踝肱指数以及眼底检查等。 三、评估心血管的危险、靶器官的损害及伴随的临床情况 无症状的器官损害（ OD ）是血管疾病事件链中的一个中期阶段的表现，也是心血管总体危险的一个决定因素。因此，我们应该采取适当的技术仔细寻找临床上是否有器官受累的迹象。可以通过微量白蛋白尿、脉搏波速度增加（ PWV ）、左室肥厚（ LHV ）和颈动脉斑块 4 种标志物来发现它是否有无症状的器官损害的表现。上述四种标志物，任意一种都预示着有无症状的器官损害。比较 常见的损害器官有血管、心脏、脑、肾、眼底。 1. 颈动脉：（ ppt26 ）图片显示的是颈动脉的示意图，颈动脉是高血压患者血管损害的一个标志性的部位。评价颈动脉受损的方法除了听诊之外，还可以通过颈动脉的超声进行评价。通过颈动脉超声，可以观察颈动脉内膜中层的厚度和斑块的大小及回声，其中斑块回声可以分为低回声、中等回声、强回声，可以通过斑块的回声确定斑块的性质。低回声斑块是一种不稳定的斑块，容易破损，形成血栓。强回声的斑块是一种稳定性的斑块，危害性相对来说小一些。 大动脉变硬及波反射现象是 ISH 和老龄化脉压增加的重要的病理生理决定因素。颈动脉 - 股动脉是监测 PWV 的金标准。 2 心脏： 12 导心电图是高血压患者的常规评估项目，还要做心脏的 24 小时动态心电图，可以发现一些心率失常的患者等。另外，超声心动图的检查能更精确的量化评估 LVH 的情况。 3 脑：对有神经功能障碍及认知功能障碍的患者行 MRI 检查，通过 MRI 检查可以发现患者是否有白质的变性、无症状腔隙性梗死灶和微出血灶等情况。 4 肾脏：检查患者的肾功能是否有下降，肌酐是否增高；尿的白蛋白的排泄是否增高；高尿酸血症与肾脏血流减少和肾硬化相关。 5 眼底动脉：眼底一般分为四级眼底。 1 级眼底，小动脉变细； 2 级眼底，动静脉交叉现象； 3 级眼底，视网膜出现微动脉瘤、硬性渗出物、棉絮状斑； 4 级眼底，视乳头水肿、黄斑水肿。 （ ppt35-36 ）图表显示的是寻找无症状器官损害、心血管疾病和肾脏疾病的推荐等级表。详细列出了不同级别、水平的患者应该进行的心脏、动脉、肾脏、眼底以及脑的检查项目。 第二节高血压的治疗策略一、改变生活方式 改变生活习惯是对各期高血压包括正常高线血压及 1 期高血压的首选治疗方法。 （一）限盐： 钠盐可显著升高血压以及高血压的发病风险，而钾盐则可对抗钠盐升高血压的作用。我国各地居民的钠盐摄入量均显著高于目前世界卫生组织每日应少于 6 克的推荐，而钾盐摄入则严重不足，因此，所有高血压患者均应采取各种措施，尽可能减少钠盐的摄入量，并增加食物中钾盐的摄入量。 （二）适量饮酒： 长期大量饮酒可导致血压升高，限制饮酒量则可显著降低高血压的发病风险。每日酒精摄入量男性不应超过 25 克；女性不应超过 15 克。不提倡高血压患者饮酒，如饮酒，则应少量：白酒、葡萄酒（或米酒）与啤酒的量分别少于 50ml 、 100ml 、 300ml 。 （三） 膳食的改变： 多吃新鲜的蔬菜、新鲜的水果、多饮低脂的乳制品以及吃一些可溶性的纤维，提倡谷类饮食。鱼对人体来说是比较好的东西，建议每周可以吃两次。 （四）减轻体重： 超重和肥胖是导致血压升高的重要原因之一，而以腹部脂肪堆积为典型特征的中心性肥胖还会进一步增加高血压等心血管与代谢性疾病的风险，适当降低升高的体重，减少体内脂肪含量，可显著降低血压。 衡量超重和肥胖最简便和常用的生理测量指标是体质指数，成年人正常体质指数为 18.5-23.9kg/m 。最有效的减重措施是控制能量摄入和增加体力活动。 （五） 规律的体育锻炼：一般的体力活动可增加能量消耗，对健康十分有益。而定期规律的体育锻炼则可产生重要的治疗作用，可降低血压、改善糖代谢等。因此，建议每天应进行适当的 30 分钟左右的体力活动；而每周则应有 1 次以上的有氧体育锻炼，如步行、慢跑、骑车、游泳、做健美操、跳舞和非比赛性划船等。 （六）戒烟： 吸烟是一种不健康行为，是心血管病和癌症的主要危险因素之一。被动吸烟也会显著增加心血管疾病危险。吸烟可导致血管内皮损害，显著增加高血压患者发生动脉粥样硬化性疾病的风险。戒烟的益处十分肯定，而且任何年龄戒烟均能获益。 （七）减轻精神压力，保持心理平衡：心理或精神压力引起心理应激（反应），即人体对环境中心理和生理因素的刺激作出的反应。长期、过量的心理反应，尤其是负性的心理反应会显著增加心血管风险。应采取各种措施，帮助患者预防和缓解精神压力以及纠正和治疗病态心理，必要时建议患者寻求专业心理辅导或治疗。 二、合理的药物选择 对高血压患者实施降压药物治疗是通过降低血压，有效预防或延迟脑卒中、心肌梗死、心力衰竭、肾功能不全等心脑血管并发症发生；有效控制高血压的疾病进程，预防高血压急症、亚急症等重症高血压发生。 （一）受体阻滞剂：主要通过抑制过度激活的交感神经活性、抑制心肌收缩力、减慢心率发挥降压作用。 1. 适应证：受体阻滞剂尤其适用于伴快速性心律失常、冠心病心绞痛、慢性心力衰竭、交感神经活性增高以及高动力状态的高血压患者。 2. 不良反应：常见的不良反应有疲乏、肢体冷感、激动不安、胃肠不适等，还可能影响糖、脂代谢。 3. 禁忌证：高度心脏传导阻滞、哮喘患者为禁忌证。 利尿剂： 通过利钠排水、降低高血容量负荷发挥降压作用。 1. 适应证： 此类药物尤其适用于老年和高龄老年高血压、单独收缩期高血压或伴心力衰竭患者，也是难治性高血压的基础药物之一。 2. 不良反应：与剂量密切相关，故通常应采用小剂量。噻嗪类利尿剂可引起低血钾，长期应用者应定期监测血钾，并适量补钾。 3. 注意事项：痛风者禁用；对高尿酸血症，以及明显肾功能不全者慎用，后者如需使用利尿剂，应使用袢利尿剂，如呋噻米等。 （三）钙离子拮抗剂： 主要通过阻断血管平滑肌细胞上的钙离子通道发挥扩张血管降低血压的作用。 1 在预防卒中方面效果更明显（脑循环的特殊保护）；延缓颈动脉粥样硬化及降低 LV 肥厚；尤其适用于老年高血压、单纯收缩期高血压、伴稳定性心绞痛、冠状动脉或颈动脉粥样硬化及周围血管病患者。 2 副作用：常见的副作用包括反射性交感神经激活导致心跳加快、面部潮红、脚踝部水肿、牙龈增生等。 （四）血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体抑制剂：这两种药物是目前抗高血压治疗使用最广泛的药物。 1. 血管转换酶抑制剂（ ACEI ）： ACEI 单用降压作用明确，对糖脂代谢无不良影响。限盐或加用利尿剂可增加 ACEI 的降压效应。 （ 1 ）适应证：尤其适用于伴慢性心力衰竭、心肌梗死后伴心功能不全、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、代谢综合征、蛋白尿或微量白蛋白尿患者。 （ 2 ）不良反应：最常见不良反应为持续性干咳，多见于用药初期，症状较轻者可坚持服药，不能耐受者可改用 ARB 。其他不良反应有低血压、皮疹，偶见血管神经性水肿及味觉障碍。长期应用有可能导致血钾升高，应定期监测血钾和血肌酐水平。 （ 3 ）禁忌证：双侧肾动脉狭窄、高钾血症及妊娠妇女禁用。 2 血管紧张素转换酶受体抑制剂（ ARB ）： ARB 可降低高血压患者心血管事件危险；降低糖尿病或肾病患者的蛋白尿及微量白蛋白尿。 （ 1 ）适应证：尤其适用于伴左室肥厚、心力衰竭、心房颤动预防、糖尿病肾病、代谢综合征、微量白蛋白尿或蛋白尿患者，以及不能耐受 ACEI 的患者。 （ 2 ）不良反应：少见，偶有腹泻，长期应用可升高血钾，应注意监测血钾及肌酐水平变化。 （ 3 ）禁忌证：双侧肾动脉狭窄、妊娠妇女、高钾血症者禁用。作用机理是阻断血管紧张素 1 型受体发挥降压作用。 （五）肾素抑制剂：这是一类新型的降压药， 其代表药为阿利吉伦，可显著降低高血压患者的血压水平，但对心脑血管事件的影响尚待大规模临床试验的评估。 三、用药方法 （一）抗高血压的药物选择误区： 1. 按顺序用药： 比如首先开始用利尿剂，利尿剂不行了再给 受体阻滞剂， 受体阻滞剂不行再选择用钙离子拮抗剂，钙离子拮抗剂不行了再用 ACEI 或者是 ARB 等。事实上，按顺序选择药物的方式是不科学的，没有询证医学的证据支持。应该根据不同的患者的不同情况，来选择不同的降压药物。 2 逐渐加量：比如用钙离子拮抗剂 10 毫克不行了，加到 20 毫克， 20 毫克不行了，加到 30 毫克，逐渐加量也是没有循证医学证据的。 （二）高血压治疗的单药治疗：单药治疗的优点是 疗效与不良反应都是清晰的 ； 缺点是换药的过程较为复杂并会阻碍患者的依从性。 （三）联合用药的优势：任何两种降压药物的联合使用均可增加降压的幅度，且均大于增加一种降压药物剂量所降压的幅度；初始联合治疗对大多数患者是一种激励反应，对血压较高的患者实现目标血压可能性更大，依从性更好。 所以联合用药的优势很明显，对大多数高血压的患者，应该鼓励或者主张早期使用联合的降压药物治疗。（ ppt24 ）图表显示的是单药治疗和联合用药治疗的选择方案。 （四）单 片复方制剂：单片复方制剂降压治疗中国专家共识专家组、中华医学会心血管病学分会、中国老年学学会心脑血管病专业委员会，一致认为应该更积极地建议和推荐并更多、更及时、更普遍地使用单片复方制剂 （ SPC ） 。 我国高血压患者特点是大部分为高危 / 很高危患者。新指南推荐新诊断的血压较高或高危患者采用起始联合治疗，且推荐 SPC 简化治疗；中国指南更明确指出起始 SPC 可作为新诊断的 2 级或以上高血压及高危患者的一线选择。大型循证研究 ACCOMPLISH 证实，在高危高血压患者中起始 SPC 治疗，血压达标率高，且带来显著的心血管获益。 （五）特殊情况下优先选择的药物：如（ ppt27 ）图表所示 1. 无症状的器官损害：如左心室肥厚，这类患者首先选用 ACEI 抑制剂、钙离子拮抗剂或者是 ARB 类的药物；症状动脉粥样硬化尤其颈动脉的粥样硬化患者，首先选择钙离子拮抗剂，还可以选择 ACEI 的抑制剂；微量白蛋白尿的患者、有肾功能障碍的患者，首先选择的是 ACEI 、 ARB 类的药物； 2. 临床 CV 事件：如既往得过卒中的患者，可以选择任何有效的降压药物；心绞痛的患者，选择 受体阻滞剂、钙拮抗剂；心衰的患者，选择利尿剂、 受体阻滞剂、 ACEI 的抑制剂、 ARB 或者是盐皮质激素受体拮抗剂；主动脉瘤的患者，选取 受体阻滞剂；房颤和预防性的患者，考虑 ARB 、 ACEI 抑制剂、 受体阻滞剂或者是盐皮质激素受体拮抗剂；房颤、控制心室率的患者，选择 受体阻滞剂和非二氢吡啶类的钙拮抗剂；有蛋白尿的患者，选择 ACEI 抑制剂和 ARB ；外周血管疾病的患者，选择 ACEI 抑制剂和钙离子拮抗剂。 3 其他：比如单纯收缩期高血压的老年患者，首选利尿剂、钙拮抗剂；代谢综合征的患者，首选 ACEI 的抑制剂、 ARB 或者是钙拮抗剂；糖尿病患者，首先选择 ACEI 的抑制剂和 ARB ；妊娠患者，选择 受体阻滞剂、钙离子拮抗剂；对黑人这种特殊的少数人群，首选利尿剂和钙拮抗剂。 （六）抗高血压药物使用的强制性与可能的禁忌证： 1. 利尿剂： 痛风患者绝对禁止使用利尿剂。对有可能的禁忌证像代谢综合症、葡萄糖耐受不良、妊娠期的女性患者、高钙血症的患者、低钾血症的患者，尽可能的不要用，如果非要用的话要很好进行监测。 2. 受体阻滞剂：绝对的禁忌证是哮喘和 A-V 传导阻滞；可能的禁忌证为代谢综合症、葡萄糖耐受不良、运动员和积极锻炼的患者、慢性阻塞性肺病。 3. 钙拮抗剂：二氢吡啶类的钙拮抗剂没有绝对的禁忌证；相对的禁忌证为快速性心律失常和心衰。维拉帕米、地尔硫卓类的钙拮抗剂，绝对禁忌证为房室传导阻滞、严重的左心室功能障碍和心衰的患者。 4.ACEI 类药物：绝对禁忌证是妊娠、血管神经性水肿、高钾血症和双侧肾动脉狭窄的患者；有怀孕可能的妇女患者，最好不要用这类的降压药。 5. ARB 类药物：其绝对禁忌证是妊娠、高钾血症和双侧肾动脉狭窄的患者；相对禁忌证也是有怀孕可能的妇女。 6. 盐皮质激素受体拮抗剂：对急性或者严重肾衰竭，以及高血钾的患者绝对禁止。 （七）抗高血压药物的联合用药方案：如（ ppt29 ）图片所示，红色线代表是绝对不能够 2 者联合，也就是说 ACEI 类药物和 ARB 类药物是不能联合使用；黑色的虚线，是最好不要联合使用；绿色的虚线，是不推荐联合应用，但不代表不能够用，因为它受到很多的局限性；绿色的实线，是推荐联合使用的，比如利尿剂可以跟 ACEI 类的药物联用， ACEI 类药物也可以和钙离子拮抗剂联用，钙离子拮抗剂也可以和利尿剂联用。 （ ppt30 、 31 ）图表显示的是药物治疗策略和药物选择的循征医学的证据，可供不同级别和水平的高血压患者的用药提供参考。 第三节 特殊情况下高血压治疗策略 一、白大衣高血压 目前白大衣高血压药物治疗的证据很少，还没有研究证实降压药物对白大衣高血压的治疗效果。但是，因为白大衣高血压患者通常会有代谢不良的风险，而且容易出现无症状的器官损害，进展为糖尿病和持续性高血压的风险也比正常人要高，所以白大衣高血压的高危个体可以考虑给予药物治疗，同时注意调整生活方式。而对于没有其他心血管疾病危险因素的白大衣高血压患者的干预，可以仅仅限于生活方式的改变。 二、隐匿性高血压 研究发现隐匿性高血压的患者，发生心血管事件的风险与诊室高血压和诊室外高血压非常的相近，而且发生代谢不良和器官损害的危险也比血压值正常的人群要高。所以一旦隐匿性高血压确诊以后，患者不但要改变生活方式，还应该考虑药物治疗。隐匿性高血压患者的药物治疗效果，要通过动态血压监测和家庭血压监测来评估。 三 、 老年高血压 目前已经有足够的证据显示，使用降压药控制老年患者的血压有很大的临床获益。所以， 年龄 80 岁， SBP 140mmHg 的患者均应考虑降压治疗， 收缩压控制在 140mmHg 以下； 年龄 80 岁， SBP 160mmHg 的患者降压治疗目标值为 SBP150-140mmHg 之间。 可以显著地降低严重的心血管事件的发生以及死亡率。目前所有的抗高血压药都可以用于老年高血压患者，而对于单纯收缩压高的患者，特别推荐利尿剂和钙拮抗剂。 四、年轻成人高血压 年轻高血压患者的血压和心血管事件死亡率的关系呈正相关。 年轻患者高血压有时仅表现单纯的舒张压升高。年轻人高血压与心血管事件死亡率呈正比相关，且舒张压的相关性强过收缩压。 所以，尽管缺乏年轻患者高血压治疗的随机临床试验证据，仍然可以考虑对他们进行药物治疗，使血压控制在 140/90mmHg 以下。 五、口服避孕药与高血压 目前大约有 30-45% 的育龄妇女都在使用口服避孕药。从绝对意义上来说口服避孕药带来的不利风险很少，尤其是新一代口服避孕药，激素含量很低，但它还是会对妇女的健康产生一定的影响。口服避孕药会导致血压的小幅升高，其中极少数人会进展为高血压，口服避孕药与心血管及卒中事件的关系尚有争议。所以，对于年龄超过 35 岁的抽烟女性应该谨慎使用口服避孕药，而对于那些血压控制不理想的妇女，不建议使用口服避孕药。 六、妊娠与高血压 目前一致认为对于 SBP 160mmHg 或 DBP 110mmHg 的严重妊娠期高血压以及血压持续的 150/90mmHg 的 妊娠妇女均需药物治疗 ；而对于血压超过 140/90mmHg 的妊娠期高血压、伴有症状或无症状器官损害的妊娠期妇女也应该给以药物治疗。 首选的药物是甲基多巴、拉贝洛尔以及唯一可以用于妊娠期的钙拮抗剂硝苯地平。而 受体阻滞剂和利尿剂应谨慎使用 。所有的 RAS 阻滞剂 可能造成胎儿畸形，绝对禁止使用。 七、先兆子痫与高血压 目前对于使用小剂量阿司匹林预防先兆子痫的说法争议还很大。一项大型的随机临床试验数据显示，小剂量阿司匹林的使用，使先兆子痫和严重子痫的风险显著降低。因此，保守建议，有高危先兆子痫的妇女，在确定消化道出血风险较低的情况下，应考虑从妊娠 12 周开始预防性服用阿司匹林 75mg/d ，直至分娩。 先兆子痫的发生是心血管疾病的早期预测因子，一项大型的荟萃分析发现，有先兆子痫史的妇女在妊娠后 5-15 年发生心梗、卒中、静脉血栓栓塞事件的风险是对照组的两倍，而发生的高血压的风险几乎是对照组的 4 倍。因此推荐有先兆子痫史的妇女分娩后应改变生活状态，常规检查血压及代谢因子，以减少心血管疾病的发生。 八、糖尿病与高血压 高血压在糖尿病患者中比较常见。但到目前为止，没有证据显示将收缩压控制在 130mmHg 以下有临床获益。所以目前的推荐意见是，收缩压超过 140mmHg 的糖尿病患者都应接受抗高血压药物治疗，尽量将收缩压控制在 140mmHg 以下，舒张压控制在 80-85mmHg 。 对于糖尿病合并高血压患者，所有类型的降压药物都有效。但是因为糖尿病患者的血压更难控制，所以建议考虑联合治疗的方式，但是应该根据患者的情况个体化选择治疗方案。比如肾素血管紧张系统阻滞剂治疗尿蛋白的效果更好，所以针对蛋白尿的患者应该作为首选；而受体阻滞剂尽管可能会降低胰岛素的敏感性，但联合用药控制血压很有效，所以特别是针对冠心病和心衰的患者，受体阻滞剂仍然可以考虑使用。 九、代谢综合征 高血压和代谢紊乱的共同出现加大了心血管事件的风险，所以建议对血压超过 140/90mmHg 的代谢综合征的患者在改变生活方式的基础上应该给以药物治疗。一般认为代谢综合征是糖尿病的前期，因此在选择药物的时候应该首先考虑肾素血管紧张系统阻滞剂和钙拮抗剂，因为这些药物很可能改变胰岛素的敏感性；而受体阻滞剂可能降低胰岛素敏感性，通常被作为辅助医药，小剂量使用；在使用利尿剂时，应该考虑保钾治疗。 十、肾病与高血压 血压与慢性肾病的进展以及晚期肾病的发生有着直接的关系。所以建议对于合并肾病的高血压患者，收缩压应当控制在 140mmHg 以下，当出现明显的蛋白尿时，血压应该进一步控制在 130mmHg 以下。 多数患者需要联合用药，建议首选肾素血管紧张系统阻滞剂和其他抗高血压药物联合使用。鉴于盐皮质激素受体拮抗剂会导致肾功能显著降低以及出现高钾血症的危险，所以不推荐慢性肾病患者使用盐皮质激素受体拮抗剂。当肾病患者血性肌酐达到了 1.5mg/dl 时，推荐使用袢利尿剂代替噻嗪类利尿剂。对于晚期肾病以及血透的患者除利尿剂外，所有抗血压的药物都可以使用。 十一、脑血管病与高血压 急性卒中发生后的第一周不推荐降压治疗，因为血压的急剧降低可因灌注不足诱发心脑血管病。降压治疗应于卒中急性期过后患者病情稳定时（一般为卒中后 2-4 周）开始。 有卒中和 TIA 史的高血压患者， 应积极控制血压，目标是收缩压低于 140mmHg ，老年患者目标者可以略高。预防卒中，所有抗高血压药都可以使用，只要血压能够得到良好的控制。有荟萃分析显示，钙拮抗剂和 ARBs 保护脑血管的效果更好。日本的一项观察性研究确定了高血压预测血管痴呆的作用。尽管已知白质病变会增加卒中、认知功能下降和痴呆的发病风险，但还没有证据证明抗高血压治疗是否能改善这些疾病的进展。 十二、冠心病与高血压 冠心病的危险因素很多，但血压水平是最重要的因素之一。收缩压在 140mmHg 以上，与冠心病的发生密切相关。相关的研究结果证明，合并冠心病的高血压患者应当把收缩压降至 140mmHg 。 所有抗高血压药物均可用于冠心病患者。有证据显示在近期心梗发生后，受体阻滞剂和 ACE 抑制剂共同使用使患者获益；而预防心绞痛，则推荐使用受体阻滞剂和钙拮抗剂。 十三、心力衰竭与高血压 高血压是进展为心力衰竭的主要原因，所以高血压患者使用降压药物很大的临床获益是预防心力衰竭。利尿剂、受体阻滞剂、 ACEI 和 ARBs 均可用于心衰，而钙拮抗剂的效果欠佳。 当患者进展为左心室收缩功能失常的心力衰竭时，对于这些患者可以使用受体阻滞剂、 ACEI 、 ARBs 和盐皮质激素拮抗剂，主要的目的是纠正由交感神经系统和肾素血管紧张素系统导致的心脏过度刺激，而非降压。对高血压伴左室射血分数保留的心衰患者，应该积极的控制血压，使收缩压降到 140mmHg 以下。 十四、心房纤颤与高血压 高血压是房颤患者最常见的伴随症状，对于高血压患者合并房颤，除非有禁忌 指征 ，否则都应该口服抗凝，预防卒中和其他栓塞事件的发生， 同时控制血压防止出血。 房颤时大多数患者的心室率会升高， 推荐使用 受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙拮抗剂 ； 有新发 / 复发房颤危险的患者推荐 ACEI 和 ARBs ；并发心衰的患者推荐 受体阻滞剂和盐皮质激素拮抗剂。 十五、左室肥大与高血压 很多研究显示左室肥大的减少与血压的降低密切相关，因此推荐所有左室肥大患者都应该接受抗高血压治疗。随机对照研究结果显示， ACEI 、 ARBs 以及钙拮抗剂降压幅度相似，但是比受体阻滞剂更有效。 十六、动脉硬化与高血压 降低血压可以延缓颈动脉粥样硬化的进展，降压药首选钙拮抗剂和 ACE 抑制剂。由于血压的降低减轻了动脉病硬化的部分复合，导致 PWV 的被动降低，从而降低了动脉僵硬度，因此对于 PWV 10m /s 的高血压患者，只要能将血压降至 140/90mmHg 以下，所有的抗高血压药物都可以考虑使用。一项前瞻性的观察性研究分析表明：糖尿病患者的外周脉动疾病相关的截肢和死亡与治疗后的收缩压水平呈强负相关。所以说抗高血压药物的选择远没有血压实际控制水平重要。因此， 高血压合并外周动脉疾病的患者均应接受抗高血压治疗，目标值 140/90mmHg 。 十七、性功能障碍与高血压 高血压患者比血压正常的个体更容易发生性功能障碍，勃起功能障碍被认为是心血管事件的独立危险因素，是无症状或有临床症状的器官损害时的早期诊断的预示因子。新一代的抗高血压药物，如 ARBs 、 ACEI 、钙拮抗剂和扩张血管的受体阻滞剂，对勃起功能没有影响，有些甚至有益。 十八、顽固性高血压 对于已经进行的生活方式的合理改变，使用了一种利尿剂和两种其他不同类型的合适剂量的抗高血压药物仍然没能将血压降到 140/90mmHg 以下的高血压，通常被定义为顽固性高血压。顽固性高血压可能是真正的，也可能是偶然出现或者假性的。假性顽固