吸入麻醉临床操作规范专家共识-薛庆生(修改)-2012-8-16-共22页.doc

吸入麻醉临床操作规范快捷指南执 笔：薛庆生，罗艳，张富军专家组：于布为，王国林，田玉科，田鸣，刘进，吴新民，苏帆，连庆泉，岳云，郑宏，俞卫锋，郭曲练，郭向阳，黄宇光，黄文起，熊利泽，薛张纲目 录一. 吸入麻醉药物和仪器的准备 21 药物 2 氧气3 二氧化碳吸收剂4 检测麻醉机5 检测呼吸机6 检测废气清除系统7 检测麻醉工作站二. 吸入麻醉的实施 41 吸入麻醉诱导1. 准备2. 诱导方法3. 吸入麻醉诱导注意事项2 吸入麻醉维持1. 吸入麻醉维持策略2. 吸入麻醉维持注意事项3 吸入麻醉恢复三. 吸入麻醉监测 13四. 吸入麻醉相关不良反应的预防和处理 13 1 吸入麻醉后躁动2 吸入麻醉相关的术后恶心呕吐3 恶性高热五. 参考文献 15六. 附录 161 吸入全身麻醉深度临床分期2 年龄相关的MAC数值表格和年龄、总MAC数值、呼气末吸入麻醉药物浓度、氧化亚氮联合使用的关系计算图例3 吸入麻醉药物在人体内清除与麻醉维持时间和其溶解度相关图例4 比利时根特大学医学院麻醉科吸入麻醉准备检查表一. 吸入麻醉药物和仪器的准备1 药物1. 氧化亚氮（笑气）有钢瓶装和管道供气两种形式1) 钢瓶装氧化亚氮的压力为745psi（52 kg/cm2），到麻醉机压力降低至45psi（约3kg/cm2）2) 管道氧化亚氮的压力为50psig（约3.5 kg/cm2）3) 使用氧化亚氮时，吸入氧气浓度不能低于30%2. 卤化烷类吸入麻醉药使用前储存在蒸发器内，容量不能超过蒸发器最大量（最高液面处），也不能过少（低于最大量的25%）。蒸发器必须处于直立位置，并且需要定期定标检测。3. 卤化烷类吸入麻醉药添加需对应于专用蒸发器，避免加错、污染和泄漏。2 氧气1. 麻醉机的氧气气源可以是钢瓶气或管道气。钢瓶气通过减压表连接到麻醉机，压力在3-5 kg/cm2。2. 气体接头须是符合口径安全系统（DISS，管道气），和轴针安全系统（PISS，钢瓶气），避免接错气源。3. 麻醉前应检查是否已正确连接。3 二氧化碳吸收剂1. 建议使用钠石灰作为常用的CO2吸收剂，其他CO2吸收剂还有钡石灰和钙石灰。2. 如果CO2吸收剂有积水，要小心放出积水，因为NaOH具有腐蚀性。3. CO2吸收剂已完全变色或者是吸入气体中CO2分压超过4-6mmHg，必须予以更换。更换后要重新检查回路系统密封性以防漏气。4. 七氟醚经钠石灰降解能够产生被动物实验证实具有肾毒性的复合物A（Compound A）。长时间使用低流量麻醉、干燥的钠石灰和高浓度七氟醚更容易产生复合物A。5. CO2吸收剂能够将吸入麻醉药降解为有临床意义浓度的CO，并导致碳氧血红蛋白蓄积，致使患者缺氧。在相同MAC浓度下CO产生量的从大到小的顺序为：地氟醚、安氟醚、异氟醚、氟烷、七氟醚。6. 避免产生更多复合物A和CO的措施有：1) 使用钙石灰；2) 手术结束后，麻醉机要关闭，切断新鲜气流以防止吸收剂干燥。3) 更换CO2吸收剂后可加入少量清水；4) 避免CO2吸收剂温度过高。4 检测麻醉机1. 开启麻醉机前应检查氧气、氧化亚氮和空气的连接是否正确。2. 检查并按需更换CO2吸收剂。3. 检查蒸发器内吸入麻醉药容量。4. 安装螺纹管、人工鼻和面罩。5. 检查麻醉机，进行回路系统泄漏试验：关闭全部气流和APL阀，堵住Y接头，快速充氧至回路内压力达30cmH2O左右，打开新鲜气体并调节其流量1000ml/min时压力仍不能维持，表示麻醉机回路系统有较严重的泄漏，应再次检查各活瓣、蒸发器、回路及CO2吸收剂罐等，查找泄漏来源。6. 检查快速充气阀和单向活瓣的工作状态。7. 检查报警系统工作正常5 检测呼吸机1. 检查是否存在呼吸机回路的脱落、泄漏或堵塞，连接模拟肺，检查呼吸机的工作状态。2. 根据患者病情和临床实际选择合适的呼吸模式。3. 采用下降型（挂式）风箱的麻醉机在呼吸管路脱开、泄漏时不能及时反映，需要重视。6 检测废气清除系统1. 推荐的手术室内的空气中吸入麻醉气体浓度不应超过以下标准：氧化亚氮25ppm，氟类吸入麻醉药2ppm。2. 必须建立麻醉机废气收集排放系统。麻醉期间如出现回路内压力增高，要排除废气清除管道阻塞的可能。二. 吸入麻醉实施1 吸入麻醉诱导1. 准备1) 开启麻醉机，检查通过并处于备用状态，检查废气吸收排除系统无异常。2) 备好吸引设备。3) 建立基本生命体征监测（血压、心率、脉搏血氧饱和度）。4) 开放外周静脉（小儿、不合作者或外周静脉开放困难者可以先行吸入麻醉诱导，患者意识消失后再开放静脉）。5) 准备好面罩、气管导管、喉罩或其他控制气道的设备及插管器械。2. 诱导方法（以七氟醚为例）1) 浓度递增诱导法（1） 麻醉机为手动模式，置APL阀于开放位，调节吸入氧浓度，新鲜气流量6-8L/min，选择合适的面罩给患者吸氧（患者意识存在时不能用力提下颏，避免刺激），嘱其平静呼吸。（2） 打开蒸发器，起始刻度为0.5%，患者每呼吸3次后增加吸入浓度0.5%，直至达到需要的镇静或麻醉深度（如能满足外周静脉穿刺或气管插管）。在患者意识消失后注意保持呼吸道通畅，适度辅助呼吸（吸气压力4 L/min者称为大流量（Very high flow）（2） 2-4 L/min者称为高流量 (High flow)（3） 1-2 L/min称为中流量 (Medium flow)（4） 500-1000 mL/min者为低流量 (Low flow)（5） 250-500 mL/min者为最低流量 (Minimal flow)（6） 40，每15min上升1度），呼吸深快，碱石灰迅速变热，呼气末CO2显著升高。晚期：角弓反张，持续高热，凝血异常，少尿、血红蛋白尿等。2. 生化改变1） 动脉血气分析：低氧血症，PaCO2升高可达100mmHg，pH下降（7.00），并迅速转成混合型酸中毒。2） 血电解质检查呈高血钾、高磷血症，血钙先升高后下降，甚至低于正常水平。3） 肌酸激酶（CK）异常升高（2000iu/L），在发病后1224小时血内达到峰值，主要是CK-BB同功酶增高，而不是CK-MM的增加。同时，乳酸脱氢酶（LDH）和谷丙转氨酶也升高。4） 血小板减少，可出现DIC5） 患者的肌肉活检可以确诊。3. 处理方法：1） 立即停用吸入麻醉药和终止手术，用纯氧进行过度通气，排出CO2。2） 应用拮抗骨骼肌挛缩的药物丹曲林（硝苯呋海因）。剂量为2-2.5mg/kg，每5-10分钟重复一次，总剂量可以达到10mg/kg。如果临床需要，仍可以继续增大剂量。3） 积极降温，若是开腹或开胸手术，可用冷却的生理盐水反复进行胸腹腔冲洗；更有效的方法是行体外循环，利用变温器进行血液降温。4） 纠正代谢性酸中毒，可先给以5%碳酸氢钠溶液24ml/kg，待进一步动脉血气分析的结果后做进一步用药。5） 补充液体和利尿，尿量保持在2 ml/kg/h以上。6） 应用较大剂量的地塞米松或氢化可的松。7） 加强观察和监测。注意尿量和肌红蛋白尿的出现可能。8） 其他支持疗法和预防感染。9） 不能使用CaCl2来纠正血流动力学紊乱，不能使用钙通道阻滞剂来治疗心率失常。五. 参考文献1. 庄心良，曾因明，陈伯銮. 现代麻醉学（第三版）2. Levine. Wilton C, Allain Rae M, Alston Theodore A, et al. Clinical Anesthesia Procedures of the Massachusetts General Hospital. 7th, 20083. Rebecca S. Twersky, Beverly K. Philip. Handbook of Ambulatory Anesthesia. 2th, 20104. Jeffrey H. Silverstein, G. Alec Rooke, J.G. Reves. et al. Geriatric Anesthesiology. 2th, 20105. Ronald D. Miller, Lars I. Enksson, Lee A. Fleisher, et al. Millers Anesthesia. 7th ,20086. Barttwall Metha, Warren-Stomberg Margareta. Brief review: theory and practice of minimal fresh gas flow anesthesia. Canadian Journal of Anesthesia. 2012, 59: 785-7977. Avidan MS, Jacobsohn E, Glich D, Bag-Recall Research Group, et al. Prevention of intraoperative awareness in high-risk surgical population. New England Journal of Medicine. 2011, 365: 591-6008. Lubke GH, Kerssens C, Phaf Hand, Sebel P. Dependence of explicit and implicit memory on hypnotic state in trauma patients. Anesthesiology. 1999, 90: 670-6809. Johansen J, Sebel PS. Development and clinical application of electroencephalographic bispectrum monitoring. Anesthesiology 2000, 93: 1336-1344六. 附录：1 附录1：吸入全身麻醉深度临床分期第一期（镇静期）：全麻诱导开始和维持期间，患者意识消失，痛阈降低。第二期（谵妄期）：表现为神经脱抑制兴奋的特点，对伤害性刺激反应增强，临床表现为：吞咽、呕吐、喉痉挛、高血压、心率增快、不能控制的体动反应、瞳孔扩大、不能凝视、呼吸不规则、屏气等。诱导期间需要快速通过该期。第三期（手术麻醉期）：达到一定的麻醉深度，双目凝视、瞳孔收缩、呼吸规则。麻醉深度能够满足手术疼痛刺激，且不引起躯体反射或有害的自主反应。第四期：(麻醉过深期)：麻醉深度过深、呼吸抑制消失、扩瞳孔反射消失、低血压、逐渐加重导致循环衰竭。此期的麻醉深度必须立即减浅。 现代吸入麻醉在诱导过程中已经较难观察到上述典型的吸入麻醉分期。一般情况下，当呼吸道通畅时，当呼气末吸入麻醉药的浓度达到2.2 2.3 MAC时患者即可耐受放置喉罩和气管插管等操作。2 附录二：年龄相关的MAC数值表格和年龄、总MAC数值、呼气末吸入麻醉药物浓度、氧化亚氮联合使用的关系计算图例20附录二 图：年龄、总MAC数值、呼气末吸入麻醉药物浓度、联合使用氧化亚氮的相关性计算图例。如：假设测定的呼气末七氟醚浓度是1.8%，合并使用67%的氧化亚氮（1个大气压条件下），该吸入麻醉药物相对于三岁小儿而言，其年龄相关的总MAC数值时1.3。相反，如果三岁小儿需要总MAC为1.3时，则氧气中包括67%的氧化亚氮以及呼气末浓度为1.8%的七氟醚气体。其他年龄相关的MAC数值也可以通过作图类似获得。（Lerou JG. Nomogram to estimate age-related MAC. British Journal of Anaesthesia, 2004, 93: 288-91）3 附录三：吸入麻醉药物在人体内清除与麻醉时间及药物溶解度相关图例图：血流丰富（Vessel rich group, VRG）组织的吸入麻醉药物浓度降低90%所需要时间与其组织溶解度相关。麻醉维持时间超过60分钟后，异氟醚的曲线偏离七氟醚和地氟醚的曲线，其VRG组织浓度降低90%所需要的时间显著延长。麻醉维持时间超过120分钟后，七氟醚的曲线也偏离地氟醚的曲线，其VRG组织浓度降低90%所需要的时间显著延长（Eger EI 2nd, Shafer SL. Tutorial: context-sensitive decrement times for inhaled anesthetics. Anesth Analg. 2005; 101: 688-696）(四) 附录四：比利时根特大学医学院麻醉科吸入麻醉准备检查表（Preparation checklist: SCOM LADIT）A. 吸引器：准备好并且处于工作状态Suction：ready and working?B. 麻醉机回路：通过漏气测试并且能够发挥作用Circuit: tested for leaks and functinal?C. 氧气：供应正常，使用回路系统或者是共同气体出口Oxygen: suply? Using circle or common gas outlet?D. 监测：备好可用的ECG，NIBP、和SpO2监测Monitoring: ECG, NIBP, and SpO2 ready and working?E. 喉镜：可用，且镜柄型号合适Laryngoscope: working correct blade