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生命体征的评估和护理 1 31 2020 生命体征 vitalsigns 是体温 脉搏 呼吸 血压的总称 是维持生命的基本征候 是衡量机体身心状况的可靠指标 1 31 2020 本章重点 生命体征的观察和护理生命体征的测量方法体温单的绘制 1 31 2020 知识构成 第一节体温的评估和护理第二节脉搏的评估和护理第三节呼吸的评估和护理第四节血压的评估和护理 1 31 2020 掌握异常脉搏的评估内容 学习目标 1 31 2020 重点1 定义 体温过高 稽留热 弛张热 间歇热2 体温过高的护理3 体温的测量方法难点常见热型 第一节体温的评估和护理 1 31 2020 体温是指身体内部胸腔 腹部和中枢神经的温度 其特点是相对稳定且较皮肤温度高 什么是体温 1 31 2020 大家知道体温是如何形成的吗 新陈代谢 1 31 2020 体温怎样能处于恒定 体温是怎样调节的 1 31 2020 知识拷贝 你的体温是多少 正常吗 你是怎样估计自己的体温的 1 31 2020 F 9 5 32 F 32 5 9 一 正常体温 一 正常体温及生理性变化 1 31 2020 二 生理性变化说说你生活中有关体温差异的例子1 年龄2 昼夜因素3 性别4 运动 激动 进食等 1 31 2020 张某男32岁 2003年5月20日9时 因肺炎球菌肺炎入院 经检查 T 39 P 102次 分 R 18次 分BP 120 85mmHg 病人主述 寒战 咳嗽 咯铁锈色痰 胸疼 稍有气急 紫绀 患者有吸烟习惯 第一次入院 病例一 思维飞越 1 31 2020 病例分析 1 体温过高2 气体交换功能受阻3 知识缺乏1 病人体温2 3天内降到正常水平 2 病人24小时内气体交换功能改善 护理问题 护理目标 护理措施 1 31 2020 一 体温过高定义 由于致热源作用于体温调节中枢或体温调节中枢功能障碍等原因 使产热增多而散热减少 导致体温超过正常范围 1 原因 1 感染性 2 非感染性 二 异常体温的评估和护理 1 31 2020 2 发热过程 1 体温上升期产热 散热临床表现 畏寒 皮肤苍白 无汗 2 高热持续期产热 散热 在较高水平上 临床表现 颜面潮红 皮肤灼热 口唇干燥 尿少 3 体温下降期产热 散热临床表现 大量出汗 皮肤温度降低 年老体弱者防止出现虚脱 休克现象 1 31 2020 分为四种 以口温为标准 3 临床分级 低热37 5 37 9 中热38 0 38 9 高热39 0 40 9 超高热 41 人体最高耐热为40 6 41 4 高达43 则很少存活 直肠温度持续超过41 可引起永久性脑损伤 1 31 2020 4 常见热型 稽留热continuedfever 特点 T持续在39 40 持续数天或数周 24h波动范围不超过1 常见病 急性传染病如 伤寒 肺炎球菌性肺炎 1 31 2020 驰张热Remittentfever 特点 高温在39 以上 24h波动范围超过1 以上最低T仍高于正常 常见病 败血症 风湿热 化脓性感染 4 常见热型 1 31 2020 间歇热Intermittentfever 特点 高热与正常体温交替有规律地反复出现 高温在39 以上数小时或几天 低温在正常范围或以下数小时或几天 常见病 见于疟疾 4 常见热型 1 31 2020 不规则热Irregularfever 特点 发热无规律 持续时间不定 常见病 流行性感冒 癌性发热 4 常见热型 1 31 2020 拓展练习王女士 68岁 发热5天 体温持续在39 以上 24h温差大于1 最低体温37 5 皮肤潮红 呼吸 脉搏加快 评估患者病情患者需要提供什么样的帮助 1 31 2020 5 体温过高的护理 1 密切观察病情 2 对症处理 3 补充水分和水分 4 口腔护理 5 皮肤护理 6 卧床休息 7 安全护理 8 心理护理 1 31 2020 病情观察 发热 测量体温 高热病人每4h测T一次 T恢复正常3d后改为每日1次或2次 物理降温30min后测T1次 观察 P R BP 伴随症状 发热的原因及治疗效果观察饮水量 饮食摄取量 尿量及体重变化 1 31 2020 采取药物和物理降温较好的是物理降温 冷毛巾 冰袋温水擦浴 乙醇擦浴 行降温措施30min后应测量体温 降温 1 31 2020 补充营养 水份 高热量 高蛋白 高维生素易消化流质或半流少量多餐 多饮水 每日3000ml必要时按医嘱静脉补液 1 31 2020 促进舒适 休息 减少消耗 高热者卧床休息 口腔护理 唾液分泌减少 抵抗力差 易发生口腔感染 保持口腔清洁 皮肤护理 保持皮肤清洁 干燥 防压疮 心理护理 经常探视病人 耐心解释 安慰 1 31 2020 体温过低 体温低于正常范围体温不升 T 35 2 原因 散热过多 低温环境产热减少 全身衰竭危重病人体温调节中枢受损 颅脑外伤 麻醉药 败血症等 1 定义 二 体温过低 1 31 2020 4 临床表现发抖 血压降低 心跳 呼吸频率减慢 皮肤苍白冰冷 躁动不安 嗜睡 意识障碍 晚期可能出现昏迷 3 临床分级 1 31 2020 护理措施 1 密切观察病情变化 监测生命体征每小时1次保暖 添加衣服 新生儿置暖箱中 热饮提高室温22 24 病因治疗积极指导 1 31 2020 三 温度计的种类与构造 你用过哪种体温计 1 31 2020 多样的 表 情 1 31 2020 多样的 表 情 1 31 2020 口表 盛水银端较细长 可作口腔或腋下测量 肛表 盛水银一端呈圆柱形 用于直肠测温 水银槽 区别 水银体温计 腋表 盛水银端长而扁 1 31 2020 1 31 2020 病案二李某 男 36岁 烧伤入院 双上肢烧伤 遵医嘱给予吸氧 抗感染治疗等 如何为患者测量体温 知识探究 1 31 2020 四 体温的测量方法 1 31 2020 消毒方法有二种 将体温表浸泡在消毒中 使用前清水洗净擦干 浸泡5min 甩表 第二盒浸泡30min 冷开水冲洗 擦干 放清洁盒备用 方法一 病人单独用 方法二 病室集体消毒 常用消毒液 70 酒精 1 20084消毒液 0 5 过氧乙酸 碘伏 口表 腋表 肛表分开清洗 消毒 五 体温计的消毒与检查 知识探究 1 31 2020 体温计的检查法 甩表至35 以下 同时放入已测温的40 以下的水中 3分钟后取出 读数 误差在0 2 或以上 水银柱有裂痕者 均不能使用 知识探究 1 31 2020 课堂总结 正常体温 正常值 生理变化 体温 异常体温 发热 概念 分度 热程 热型 护理 体温过低 概念 护理 体温的测量 体温计的种类和构造体温计的消毒 检查 1 31 2020 病案周先生 肺炎病人 T 39 5 P 120次 分 颜面潮红 皮肤灼热 伴有尿量减少 口唇干燥 试评估患者病情 有何护理问题 1 31 2020 思考题 1 体温上升期的病人其表现有哪些 2 高热病人骤然退热可出现哪些现象 处理 3 患者顶某 38岁 因发热待查入院 为了准确提供诊断的临床依据 在病情观察中 你认为哪些因素会影响体温观察的准确性 在护理中如何防止 4 患者李某 男 40岁 持续高热2周 体温40 左右 日差不超过1 P 108 分 R 26次 分 患者神志清楚 面色潮红 口唇干裂 食欲差 请问该患者的体温属哪种热型 分级 应采取哪些护理措施 1 31 2020 第二节脉搏的评估与护理 重点 1 定义 速脉 缓脉 间歇脉 脉搏短绌 2 脉搏的正常范围3 绌脉的测量方法 1 31 2020 脉搏是如何形成的 试着描述一下你的脉搏情况 第二节脉搏的评估与护理 1 31 2020 一 正常脉搏及生理性变化 一 正常脉搏1 脉率正常成人在安静状态下 脉率为60 100次 min 2 脉律节律均匀3 脉搏的强弱强弱相同4 动脉壁的情况有弹性 二 生理性变化 1 31 2020 病案一 王先生 自感心慌 头晕前来医院就诊 门诊医生听诊心脏时记录心率为84次 分 快慢不一 且心律不规则 心音强弱不等 脉搏为52次 分 你认为该病人出现了什么情况 如何为该病人测量脉搏 1 31 2020 二 异常脉搏的评估及护理 一 异常脉搏1 脉率异常 1 速脉 指在安静状态下成人脉率每分钟超过100次 又称心动过速 2 缓脉 指在安静状态下成人脉率每分钟少于60次 又称心动过缓 1 31 2020 2 节律异常 1 间歇脉 在一系列正常均匀的脉搏中 出现一次提前而较弱的脉搏 其后有一较正常延长的间歇 即代偿性间歇 称间歇脉 亦称期前收缩 见于各种心脏病或洋地黄中毒等患者 2 二联律 三联律 每隔一个或两个正常搏动后出现一次过早搏动 前者称二联律 后者称三联律 2 绌脉 在同一单位时间内脉率少于心率 称绌脉或脉搏短绌 多见于心房纤颤者 二 异常脉搏的评估及护理 1 31 2020 二 异常脉搏的评估及护理 3 强弱异常 1 洪脉 当心输出量增加 周围动脉阻力较小 动脉充盈度和脉压较大时 脉搏搏动强大有力 称洪脉 2 丝脉 当心输出量减少 周围动脉阻力较大 动脉充盈度降低时 脉搏搏动细弱无力 扪之如细丝 称丝脉 4 动脉壁异常动脉壁弹性减弱 触之有条索感 如按琴弦 多见于动脉硬化患者 1 31 2020 二 护理措施1 卧床休息2 密切观察病情3 心理护理4 自护指导 二 异常脉搏的评估及护理 1 31 2020 三 脉搏的测量方法 1 31 2020 注意事项 1 剧烈运动后休息20min再诊脉 2 为偏瘫或肢体有损伤的病人测脉率应选择健侧肢体 以免患侧肢体血液循环不良影响测量结果的准确性3 脉搏短绌的患者 应由两名护士同时测量 一人听心率 一人听脉率 由听心率者发出 开始 停止 的口令 计数1min 三 脉搏的测量方法 1 31 2020 第三节呼吸的评估和护理 重点 1 定义 潮式呼吸 间断呼吸 呼吸困难2 呼吸的正常范围3 危重患者呼吸的测量方法4 改善呼吸功能的护理技术难点 改善呼吸功能的护理技术 1 31 2020 一 正常呼吸及生理性变化 一 正常呼吸1 频率正常成人安静状态下呼吸频率为16 20次 min 2 节律节律规则3 深浅一致4 无声5 不费力 二 生理性变化 描述一下你的呼吸状态 1 31 2020 病案一 李某 男 4岁 急诊入院 现患者口唇紫绀 吸气费力 鼻翼煽动 胸闷烦躁 评估患者可能出现何种问题 如何确定你的推断 1 31 2020 二 异常呼吸的观察和护理 一 异常呼吸的观察1 频率异常 1 呼吸增快 24次 分 2 呼吸减慢 10次 分 1 31 2020 一 异常呼吸的观察2 节律异常 1 潮式呼吸陈 施呼吸 2 间断呼吸毕奥呼吸 二 异常呼吸的观察和护理 1 31 2020 一 异常呼吸的观察3 深度异常 1 深度呼吸库斯莫呼吸 2 浅快呼吸 二 异常呼吸的观察和护理 1 31 2020 一 异常呼吸的观察4 声音异常 1 鼾声呼吸 2 蝉鸣样呼吸 二 异常呼吸的观察和护理 1 31 2020 二 异常呼吸的观察和护理 一 异常呼吸的观察5 呼吸困难 1 吸气性上呼吸道梗阻 2 呼气性下呼吸道梗阻 3 混合性 1 31 2020 二 异常呼吸的护理1 心理护理2 遵医嘱给药3 保持呼吸通畅4 吸氧5 安置合适体位6 提供舒适环境7 健康指导 二 异常呼吸的观察和护理 1 31 2020 三 测量呼吸的测量方法 为你的同桌测量呼吸 1 31 2020 病案二 张某 男 72岁 有长年吸烟史 胃大部切除术后第2天 出现频繁剧烈咳嗽现象 分析原因 提供护理措施 1 31 2020 四 改善呼吸功能的护理技术 一 有效咳嗽 二 叩击 三 体位引流 四 湿化和雾化 五 吸痰 六 吸氧 1 31 2020 重点 1 血压的正常范围2 测量血压的方法难点 影响血压值的外界因素 第一节血压的评估和护理 1 31 2020 第一节血压的评估和护理 血压是如何形成的 1 31 2020 血压的意义 血压的高低可直接影响全身各组织器官的血液供给 若血压过低 可造成组织器官供血不足 相反 血压过高 增加心脏负担 久而久之 导致心衰 同时血管弹性下降 脆性增加 脑动脉破裂 出现脑出血 1 31 2020 一 正常血压及生理性变化 一 正常血压以肱动脉血压为标准 正常成人安静状态下的血压范围为收缩压90 139mmHg 12 0 18 6kPa 舒张压60 89mmHg 8 0 12 0kPa 脉压30 40mmHg 4 0 5 3kPa 1 31 2020 病案一 患者 女 17岁 车祸外伤入院 经治疗病情稳定 近日将出院 早晨外出锻炼 回病房后测量血压130 90mmHg 试分析患者血压状况 1 31 2020 二 生理性变化1 年龄与性别2 昼夜和睡眠3 环境温度4 体位改变5 测量部位6 其他 四定 定时间 定部位 定体位 定血压计 一 正常血压及生理性变化 1 31 2020 二 异常血压的评估及护理 一 异常血压1 高血压指正常状态下 成人收缩压 140mmHg 和 或 舒张压 90mmHg 2 低血压指正常状态下 成人收缩压低于90mmHg 舒张压低于60mmHg 称为低血压 3 脉压变化 1 脉压增大 脉压超过40mmHg称脉压增大 2 脉压减小 脉压低于30mmHg称脉压减小 1 31 2020 二 护理措施1 监测血压2 劳逸结合3 心理护理4 健康教育 二 异常血压的评估及护理 1 31 2020 三 血压测量技术 1 31 2020 血压的测量 血压计的种类和构造 常用的血压计有 汞柱式血压计表式血压计电子血压计 血压计是根据血液通过狭窄的血管形成涡流时发出响声而设计的 用于间接测量动脉血压 1 31 2020 血压计的种类 1 31 2020 1 31 2020 血压计的构造 输气球和调节空气压力的活门袖带为长方形扁平的橡胶袋 长24cm 宽12cm 外层布套长50cm下肢袖带长约135cm 比上肢袖带宽2cm 小儿袖带宽度是上臂长度的1 2 2 3压力表 1 31 2020 测压计汞柱式 结构玻璃管面标有双刻度 一侧为0 300mmHg 最小分度值为2mmHg一侧为0 40kPa 最小分度值为0 5kPa玻璃管上端盖以金属帽与大气相通 下端和汞槽相通 汞槽内有水银特点测得数值准确可靠 但较笨重不易携带 且玻璃管部分易破裂 1 31 2020 表式又称弹簧式血压计 外形似表 呈圆盘状 正面盘上标有刻度及读数 盘中央有一指针 以提示血压数值 特点携带方便 但准确性不如汞柱式血压计电子血压计袖带内有一换能器 有自动采样电脑控制数字运算 自动放气程序 数秒钟内可得到收缩压 舒张压 脉搏数值 特点是操作方便 不用听诊器 省略放气系统 排除听觉不灵敏 噪音干扰等造成的误差 但准确性不如汞柱式血压计 1 31 2020 测量血压的方法 用物准备血压计听诊器记录本 笔 上肢肱动脉血压测量法 1 31 2020 测量方法 1 准备工作 2 病人体位 0点 肱动脉 心脏在同一水平位 3 缠袖带 下缘距肘窝2 3厘米 4 测量 搏动音消失 160mmHg 袖带内压力大