介入放射学的临床应用及前景.doc

相关多媒体 中枢神经听觉系统您的位置：首页文献资料医药文献实用医学进修杂志1999年第3期第27卷医学进修专题 介入放射学的临床应用及前景作者：胡国栋单位：同济医科大学附属同济医院影像科（武汉 430030)关键词：介入放射学(Interventional Radiology)一词由美国著名放射学家Margulis教授于1967年提出。1953年Seldinger创立的经皮穿刺血管造影技术为介入放射学的发展奠定了坚实的基础。1经皮经腔血管成形术介入放射学的临床应用可追溯到60年代初期，1964年Dotter和Judkin首先应用同轴扩张导管系统，治疗外周血管狭窄性病变，从而达到阻塞血管再通的目的。1973年Grntzig设计的双腔球囊导管，使经皮经腔血管成形术(PTA)得到很大发展，使这项技术从四肢动脉狭窄的PTA治疗扩展到肾动脉狭窄、颈部动脉狭窄，以至冠状动脉狭窄的治疗。1980年开始行头臂动脉球囊导管成形术，1989年已用于锁骨下动脉和无名动脉成形。80年代中期开展了激光血管成形术、动脉硬化斑块切削术及血管腔内支架的应用。近年来研制了许多类型的血管内支架(stent)，是预防再狭窄的新技术，尤其是带膜支架的研制成功对提高PTA的远期疗效以及扩展支架的应用范围(血管内和非血管内的支架应用)，显示了其广阔的前景。2心脏及大血管的介入治疗2.1心脏及大血管的介入治疗60年代中期，心脏、大血管的介入治疗也有很大发展。1966年Rashkind等首次创导心房间隔造口术治疗完全性大动脉错位。1967年Postmann首先应用介入放射技术成功完成动脉导管未闭栓塞术，1977年Rashkind在此基础上设计了伞形圆盘补片装置，用于婴儿动脉导管未闭的治疗，后又改造为双盘补片闭合装置。1976年King和Mills等应用双盘补片技术闭合房间隔缺损成功。1979年Sos等提出用球囊导管扩张治疗先天性主动脉缩窄。1982年Singer等用此技术在临床上成功地治疗先天性主动脉缩窄症。1980年Martin首先报道应用经皮球囊成形术治疗肺动脉分支的狭窄。1977年Gruntzig首次成功进行了经皮穿刺冠状动脉腔内成形术(PTCA)。80年代末此项技术已在全世界得到广泛采用。PTCA近来又与激光血管成形术、动脉斑块切削术和血管内支架等新技术相结合，对提高疗效、防止再狭窄起到较好的作用。2.2心脏瓣膜病的介入治疗心脏瓣膜病的介入治疗在80年代得到很快发展。1984年Inonue首次报告了经皮球囊二尖瓣成形术，1985年Lock报道了聚乙烯球囊导管扩张二尖瓣狭窄取得成功。1982年Kan报告单纯肺动脉瓣狭窄采用经皮球囊成形成功。1984年Lababidi报告先天性主动脉办瓣窄经球囊扩张成功。2.3布加氏综合征的介入治疗下腔静脉和(或)肝静脉阻塞“布-加氏综合征”(Budd-Chiari Syndrome)近年来亦采用介入放射治疗，1974年Eguchi采用经皮穿刺球囊成形治疗布-加氏综合征成功。后来Furui采用球囊扩张后置入血管内支架，从而大大提高了远期疗效。2.4射频消融术射频消融治疗室上性心动过速是近几年发展最快、疗效肯定的心脏介入治疗方法。3中枢神经系统疾病的介入治疗神经系统的某些疾病如脑动静脉畸形、颅内动脉瘤、脑膜动静脉瘘、脑血管闭塞性疾病、脊髓血管畸形等可通过介入放射技术进行栓塞、溶解、扩张、成形等治疗，其临床应用范围日益拓宽，治疗效果日臻完善。3.1脑动静脉畸形的介入治疗脑动静脉畸形是颅内出血的重要发病原因。早在1960年Luessenhop首先应用直径3mm塑料球注入颈内动脉治疗脑AVM，但栓塞物易误入正常脑动脉分支，并发症多。1972年Serbinenko应用乳胶球囊套在微导管端送至病理血管，用这种可脱性球囊治疗脑AVM。1975年Kerber在此基础上改制成带孔球囊导管，利用球囊充盈和血流引导，能选择性进入AVM的供血动脉，并经该导管将IBCA注入畸形血管团内使其全部栓塞，取得十分满意的效果。Picard将栓塞剂IBCA或NBCA与碘苯酯或Lipiodol混合可控制聚合速度，采用缓慢注射使其弥散充盈整个畸形血管团，栓塞效果进一步提高。目前栓塞治疗与立体定向放射治疗相结合，其效果优于单纯手术治疗。3.2颅内动脉瘤介入治疗1971年Serbinenko应用可脱性球囊导管，使其进入动脉瘤体内将球囊解脱，使动脉瘤闭塞，而载瘤动脉仍保持通畅。1975年Debrun将上述技术加以改进，用同轴导管技术解脱球囊。但上述技术仍有动脉瘤破裂和瘤体充填不完全而复发等缺点。80年代末试制出电致溶断可脱性微弹簧圈以及机械性可脱性钨丝弹簧圈栓塞，使并发症减少。今后动脉瘤栓塞的研究仍在栓塞材料的研制上，让弹簧圈更易致血凝，以减少动脉瘤复发。 4胸部疾病的介入治疗4.1肺癌的介入治疗1965年Haller和Kahn等用抗癌药物支气管动脉内灌注治疗原发性肺癌，后因效果不佳此法推广较慢。70年代随着抗癌新药的问世，此法又被许多人采用。1971年Miura应用MMC和5-Fu经支气管动脉内灌注治疗肺癌取得较好效果。80年代提出化疗性栓塞新概念，它不但提高靶器官内的药物浓度，并能阻断血流，疗效进一步提高。由于支气管动脉与肋间动脉常有共干，因此支气管动脉内化疗、栓塞，甚至作支气管动脉造影都有脊髓损伤可能。为了避免这种严重并发症发生，可采用微导管同轴技术，行超选择性插管。再经微导管作化疗、栓塞，使该法成为安全可靠的方法。为了进一步克服多次支气管动脉内化疗，肿瘤对化疗药物敏感性降低，产生耐药性。故有人主张将支气管动脉内化疗与放射治疗相结合，这样起到化疗与放疗互相增敏，可进一步延长生存期，提高生存质量。4.2咯血的介入治疗咯血是临床难治性疾病，尤其是大咯血，死亡率极高。咯血由诸多疾病引起，而出血源于肺部循环系统，主要是支气管动脉。1974年Remy首先用支气管动脉栓塞治疗大咯血，取得满意效果，部分无效者其出血来自肺动脉系统。由于微导管技术的开展，现今采用微导管的支气管动脉栓塞，不仅止血可靠，而且安全，尤其经微导管的超选择IBCA栓塞，使咯血的复发率大大降低。5消化道出血的介入治疗1963年Baum等应用腹部血管造影明确出血部位和原因，后经导管在动脉内灌注血管加压素治疗消化道出血成功，由于超选择插管技术的发展，使上消化道出血的介入治疗取得满意效果。门静脉高压合并食管、胃底静脉曲张破裂大出血的治疗，1989年Richter和Palmaz提出肝内门腔分流的概念，后经不断努力设计出一套经颈静脉肝内门腔分流的器械，这项技术很快在全世界推广。在国外用此法作为门脉高压肝移植治疗的过渡方法。可在大出血情况下行经颈静脉的肝内门腔静脉支架分流术(TIPSS)，取得满意止血效果，再择期行肝移植术。国内用来止血和治疗顽固性腹水效果满意。下消化道出血经腹部血管造影明确出血部位和原因后，其中部分病例如肠肿瘤、血管性疾病需立即手术治疗。其它原因的出血如广泛炎性病变和应激性溃疡出血，由于病变广泛、血管细小，常致超选择插管不成功，不宜作栓塞治疗。但在明确出血部位和与出血相关的动脉后，经导管动脉内血管加压素灌注，其止血有效率亦可达43.7%62.5%。6肝癌的介入治疗70年代初在国外已有人采用肝动脉栓塞治疗原发性肝癌。80年代，对中、晚期肝癌采用经肝动脉内化疗药物灌注(TAI)和肝动脉化疗性栓塞(TACE)，被公认为有效的治疗方法。我国学者在肝癌的介入治疗方面做了大量的研究工作，其研究内容主要集中在介入治疗方法和栓塞剂的研究方面。6.1中、晚期肝癌的常规介入治疗由于肝癌早期缺乏明显症状，一旦确诊，常失去手术治疗机会。而化疗和放疗又无显著效果，所以中、晚期肝癌的介入治疗是一种行之有效的方法。通常经股动脉穿刺插管作肠系膜上动脉的间接门静脉造影，了解门静脉有无癌栓、逆肝血流和肝动脉解剖变异。再作腹腔动脉造影，了解肿瘤供血情况和肿瘤位置、大小、类型。根据肿瘤的供血，再作肝动脉超选择插管和造影。肿瘤的TAI和TAE治疗的原则，应尽可能作超选择在靶动脉内进行。其TAI方案采用多种化疗药联合用药(5-Fu、MMC、DDP或ADM)化疗后行TAE治疗，其方案为Lp-ADM乳剂或Lp-无水乙醇乳剂，行肿瘤血管栓塞。肝动脉近端行明胶绵颗粒栓塞。Lp的用量因肿瘤大小而定，最大量不超过30ml。肝癌供血情况复杂，需将其供血动脉全部超选择插管和栓塞。若未能彻底栓塞时，13个月内重复治疗。门静脉完全阻塞时，肝动脉栓塞要慎重。若有明显肝动脉-门静脉瘘或肝动脉-肝静脉瘘时，应先用明胶海绵条块将瘘修补后，方能用Lp乳剂栓塞。6.2小肝癌的介入治疗肿瘤直径3cm的肝癌称小肝癌。肿瘤虽小，但由于伴发肝硬化而不能手术切除，应考虑介入治疗。肿瘤直径3cm的肿瘤可采用TACE与PEIT联合治疗，其疗效优于单独使用TACE或PEIT。7其它腹部肿瘤的介入治疗7.1肾癌的介入治疗肾癌无法手术切除时，可考虑栓塞治疗。1969年Lalli提出经导管肾动脉栓塞治疗肾肿瘤。以后肾动脉栓塞已成为肾癌手术治疗前的常规治疗。栓后术中出血少，减少了静脉转移的可能和肿瘤较易彻底切除。无法手术切除的肾癌经栓塞治疗可延长生存期，同时可缓解症状，提高生存质量。7.2膀胱肿瘤的介入治疗膀胱肿瘤在我国是泌尿系统中最常见的肿瘤，由于早期膀胱癌症状不明显，病人就诊时已进入中、晚期，手术切除有困难。若经动脉内化疗及栓塞治疗，使肿瘤期切除成为可能。对于晚期肿瘤，动脉内化疗及栓塞治疗也可延长患者生存期，改善生存质量。髂内动脉是肿瘤的主要供血动脉。肿瘤的栓塞治疗需作两侧髋内动脉的超选择插管。经造影证实后，先作髂内动脉化疗药物灌注，再行明胶海绵栓塞。有人主张在肿瘤的供血动脉内置入导管药盒系统，作动脉内化疗。此系统减少了对股动脉反复穿刺，同时可做到长期规律性的动脉内化疗。7.3妇科肿瘤的介入治疗妇科肿瘤如宫颈癌、宫体癌、子宫肉瘤、卵巢癌，当失去手术切除机会或经手术或放射治疗后复发患者，均可采用髂内动脉内化疗及栓塞治疗。其具体治疗方法同膀胱肿瘤的介入治疗。8支撑器在介入放射学中的应用1969年Dotter首次在动物实验中用支撑器(stent)治疗血管狭窄成功。1985年Wright将stent应用临床，1989年Mali用stent治疗肾动脉外伤性动脉瘤。此后，血管和非血管内stent的临床应用成为介入放射学的热点。8.1支撑器按应用部位分类治疗冠脉狭窄支架：对于走行较直的病变血管段常选用Palmaz-Schatz支架。走行弯曲的病变段血管常选用Gianturco-Roubin支架；治疗周围血管狭窄支架：对于四肢小血管的病变段选用Palmaz支架，较粗的血管如髂动脉则选用Strecker支架，月国窝、肘窝的病变段血管选用Wallstent；TIPSS支架：应首选Wallstent，也有选用Gianturco-Rosch Stent；治疗肾动脉狭窄支架：肾动脉狭窄通常选用Palmaz支架，它可以调整直径(选用不同直径的球囊扩张)；治疗Budd-Chiari综合征支架：常选用自膨式Gianturco-Rosch Z-Stent；治疗胆管狭窄支架：通常选用Wallstent，因其顺柔性好，网间缝小。但张力较小，较坚实的肿瘤所致的胆管狭窄，不易扩张。遇此情况可选用Palmaz Stent或Z-Stent，它们张力大，但顺柔性差，不适合弯曲的胆管狭窄，后者网间缝较大，肿瘤易向内生长；治疗食管狭窄支架：食管良、恶性狭窄可选用球囊扩张式Strecker Stent和自扩式Wallstent、改良的Gianturco-Rosch Z-Stent。若食管狭窄伴有食管-气管瘘时，可用带膜的Gianturco-Rosch Z-Stent，该Stent带有倒钩，Stent安装后不易移位。恶性食管狭窄的支架均为终生携带。而在良性狭窄患者，终生携带支架可能产生其他并发症，故应慎重考虑；治疗尿道狭窄支架：前列腺肥大所致尿道狭窄常伴有膀胱颈部狭窄。应用自扩式支架Strecker Stent和螺旋状记忆合金支架，可使排尿通畅。8.2支撑器放置方法放置支撑器时先作狭窄管腔的常规插管造影，如血管造影、胆管造影、尿道造影和食管造影等。以了解狭窄的部位、长度和程度，并在体表作出标记，选择合适的支架。8.2.1自扩式支架的放置方法Z-Stent和Wallsten均属于自扩式支架，其放置方法相似。先将合适的导管鞘在导丝的引导下送过病变段后，将支架放入导管鞘内用推进器送至病变部位。固定推进器或内芯，后撤外鞘即可见支架自行展开。若支架因狭窄段病变坚实，使其展开不足时，可在导丝引导下，在支架内置入一球囊，借球囊扩张压力使其展开满意。8.2.2球囊扩张式支架放置方法先将导丝通过狭窄段再引入合适球囊对狭窄段进行扩张。扩张后拔出球囊保留导丝，将支架套在合适的球囊导管上，稍用手压紧使其在放置时不要从球囊上滑脱。将此带有支架的球囊送至狭窄段，按球囊两端不透X线标记准确定位。对球囊逐渐加压膨胀，支架也随之展开。再将球囊收缩退出，并作造影，评价支架成形效果。8.2.3热记忆合金支架的放置先将导丝通过狭窄段，再在导丝引导下插入带扩张器的导管鞘，使导管鞘前端置于狭窄段远端，退出扩张器，将支架放于导管鞘内用平头管将支架向前推进，使其略超越导管鞘前端。固定平头导管退出习管鞘，拔出导丝保留平头导管。再经平头导管注入4042无菌性生理盐水，使其恢复原来形状和大小，并固定在狭窄段内。9经皮穿刺活检在医学影像技术的引导下经皮穿刺活检，是非血管介入放射学的一项重要内容。9.1穿刺针和导向技术9.1.1穿刺针一般将经皮穿刺活检针分为两种。一种为抽吸针，口径较细2023号，只能抽吸到病变的组织细胞。另一种为切割针，较粗1419号，可取得满意的组织块，可对良、恶性肿瘤作出鉴别诊断，还可作肿瘤的分型和分期。抽吸针以千叶针为代表(chiba针)。切割针产品有多种，其中tumer针和franseen针为代表。选择穿刺针要考虑肿瘤大小、肿瘤供血情况、进针途径、肿瘤部位等因素。如病灶大而浅表，与血管解剖关系不密切可用粗针切割。若肿块小而深，周围有重要血管或有出血倾向者，则采用细针抽吸。9.1.2导向技术穿刺活检是否成功在很大程度上依赖于导向技术，通常使用的技术有电视透视、B超、CT和MRI等。不少人还利用立体定位装置。电视透视常用于胸部病灶穿刺活检，它具有简便、经济、体位灵活、定位快和直接观察进针途径等优点。B超常用于腹部病灶穿刺活检，它也具有简便、灵活、经济、无放射性损害等优点。CT的优点是具有很高的分辨力，能清楚显示